曾慶強

（膠州市里岔鎮(zhèn)衛(wèi)生院，山東 青島 266324）

十二指腸在腹膜后方，在空腸和胃部中間，和腹后壁緊鄰，在小腸中長度最短，出現(xiàn)十二指腸損傷相對少見。但由于十二指腸和多個重要器官比鄰，鄰近位置有多條大血管，若受到外傷性損傷，極為危險。由于外傷性損傷早期沒有明顯癥狀，極容易出現(xiàn)漏診或者誤診，造成患者錯過最佳治療時機，死亡率較高?；鶎俞t(yī)院的診斷水平較差，存在外傷性十二指腸破裂漏診的現(xiàn)象，只有進行精準的檢測，才能夠為后續(xù)患者的治療提供有效的幫助，本文主要結合我院開展的尸檢工作、資料回顧性分析工作，對于漏診外傷性十二指腸破裂原因進行針對性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察組男29例，女31例，年齡25～79歲，平均（43.54±3.42）歲，觀察組男29例，女31例，年齡25～79歲，平均（43.64±3.49）歲，交通意外受傷患者30%，高處墜落受傷患者占比30%，壓砸傷患者10%，撞擊傷患者10%，刀刺傷患者10%，開放性損傷患者10%。

1.2 納入和排除標準

（1）所有患者均接受手術治療，確診為外傷性十二指腸破裂，均存在腹痛、嘔吐等癥狀。（2）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會允許，患者對研究內(nèi)容知情。（3）排除由其他原因造成十二指腸破裂的患者。（4）排除患有器官功能障礙、惡性疾病的患者。

1.3 方法

采用回顧性分析方法對患者的首診以及首次手術探查結果進行綜合分析，在首次治療當中，90%的患者存在不同程度的腹痛情況，其中45%患者嘔吐，25%患者持續(xù)性腹部疼痛，還有兩例患者伴隨陰囊放射癥狀。經(jīng)b超檢查，八例患者存在肝破裂，三例患者存在脾破裂，四例患者存在腹膜后血腫。首次探查發(fā)現(xiàn)40%的患者存在小腸破裂，30%的患者存在肝破裂，20%的患者存在腹膜后血腫。

再次手術探查，發(fā)現(xiàn)一人因感染休克死亡，經(jīng)尸檢證明患者十二指腸水平不橫斷，存在明顯外傷。

1.4 觀察指標

統(tǒng)計漏診患者的漏診原因，計算漏診率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，使用x2檢驗計數(shù)資料（%），P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

在120例患者當中，有八例患者存在外傷性十二指腸破裂漏診現(xiàn)象。一例患者的漏診原因在于手術缺乏系統(tǒng)性和全面性，兩例患者的漏診原因在于癥狀觀察不全面，三例患者的漏診原因在于創(chuàng)傷性腹膜后血腫概念模糊，兩例患者的漏診原因由于工作人員操作不規(guī)范。見表1。

表1 兩組患者漏診率對比（n，%）

3 討 論

外傷性十二指腸破裂在臨床診斷當中具有一定的難度，由于過往的創(chuàng)傷實驗就缺乏相關的系統(tǒng)性收集，因而在外傷患者的損傷原因分析當中十二指腸破裂處于被忽視的狀態(tài)，缺乏典型性的表現(xiàn)特征?；颊邠p傷性生命體征容易被忽視，例如腹部擠壓創(chuàng)傷患者、腹壁受傷患者、嘔吐性胃出血患者、持續(xù)劇烈疼痛患者容易被判斷為其他損傷。也由于缺乏典型性特征，首診醫(yī)師在十二指腸損傷當中容易缺乏警惕性，在后續(xù)的診斷與證據(jù)收集的過程當中缺乏系統(tǒng)性指導。除此之外，缺乏有效的輔助檢查工具也是造成患者漏診的主要原因之一，通過回顧性分析可以發(fā)現(xiàn)，有三例漏診患者在十二指腸出現(xiàn)損傷之后，b超檢查未發(fā)現(xiàn)明顯癥狀。目前臨床當中采用ct造影檢查方法對于十二指腸破裂性損傷具有顯著的檢查結果，但是大部分患者病情危重，不便采用這種檢查方式?；蛘咭恍┗鶎俞t(yī)院設備比較落后，也會造成輔助性檢查的結果不良。還有一些診斷人員對于銳器損傷的特點重視程度不足，認知不夠準確。探查手術缺乏系統(tǒng)性，方式也不夠全面，發(fā)現(xiàn)患者膽汁色染、橫腸水腫等之后沒有進行全面系統(tǒng)的診斷，對于血腫概念比較模糊。還有一些患者的漏診是由于首次手術醫(yī)生經(jīng)驗不足或者技術經(jīng)驗比較缺乏而造成的。采用有效干預措施之后，對醫(yī)護人員進行培訓，加強素質(zhì)培養(yǎng)，并進行全面徹底準確的手術檢查，可以顯著提高十二指腸破裂損傷診斷精準程度，并結合創(chuàng)傷機制完善臨床表現(xiàn)，綜合分析，可以降低漏診概率[1]。

有研究指出，開展有效預防措施之后，外傷性十二指腸破損診斷率可提高30%～40%，漏診率降低10%～15%。診斷人員規(guī)范性操作評分可提高10%～40%，這與本研究成果基本一致[2]。因此在臨床診斷治療中，應當吸取教訓，對于上腹部受到嚴重外傷的患者，應當及時檢查十二指腸損傷，結合放射線檢查，判斷腹膜后積氣征等診斷信息，及早進行剖腹探查，及早干預治療，避免錯過治療時機。術中探查要仔細，尤其是上腹部多發(fā)傷的患者，需要詳細探查十二指腸，清除血腫，仔細探查十二指腸漿膜下和腸壁內(nèi)血腫，十二指腸損傷后，腹膜后血腫，發(fā)現(xiàn)膽汗?jié)B出，氣體逸出有捻發(fā)感，說明患者有十二指腸損傷的出現(xiàn)。若患者為十二指腸破裂，可能在破裂遠端發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)容物和血腫，容易造成忽略，出現(xiàn)漏診。確診后，需要立即給予手術治療，24 h內(nèi)治療效果最佳，術中應當認真探查，避免出現(xiàn)漏診。若裂口小，患者血運狀態(tài)良好，可單純給予修補手術。若裂口較大，可使用切除術、十二指腸憩室化手術治療。術后嚴格預防并發(fā)癥和感染。

綜上所述，外傷性十二指腸漏診不僅會給患者帶來比較大的治療風險，還會影響患者的生命健康，目前造成漏診的主要原因在于手術探查不徹底，創(chuàng)傷綜合分析不全面以及工作人員的操作不規(guī)范，只有采取有效預防措施才能夠提高診斷精準程度。