辛穎

要求擴(kuò)增重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)床位，作為可轉(zhuǎn)換病區(qū)，按照編制床位的2%-5%設(shè)置重癥監(jiān)護(hù)病床。圖/人民視覺

進(jìn)入秋冬疫情防控的關(guān)鍵期，國(guó)慶長(zhǎng)假剛過，青島市就出現(xiàn)一起聚集性新冠肺炎疫情。起因是青島市胸科醫(yī)院CT室消毒不規(guī)范，肺結(jié)核病區(qū)患者與新冠病毒感染者共用CT室后，發(fā)生院內(nèi)感染。截至2020年10月17日，青島市已有13例確診病例。

院內(nèi)感染防控再次出現(xiàn)漏洞，風(fēng)暴中心青島市胸科醫(yī)院環(huán)境設(shè)施陳舊也引發(fā)關(guān)注。作為青島市唯一的呼吸道傳染病專科醫(yī)院，青島市胸科醫(yī)院從SARS抗疫中的主力軍，成為了如今網(wǎng)友評(píng)論中“破破爛爛”的老醫(yī)院。

傳染病專科醫(yī)院日漸式微并非個(gè)例，如今，新一批“傳染病醫(yī)院”正拔地而起。

10月18日，據(jù)青島市政府介紹，青島市公共衛(wèi)生臨床中心已經(jīng)動(dòng)工建設(shè)，總投資15.8億元。其實(shí)，這家醫(yī)院作為山東省兩個(gè)重大疫情防控基地之一，在今年7月已經(jīng)獲得國(guó)家發(fā)改委下發(fā)的1億元資金支持。這也是青島市唯一一次獲得超過億元的社會(huì)領(lǐng)域中央資金補(bǔ)助。

同期，中央財(cái)政下?lián)艿饺珖?guó)各市、縣財(cái)政的資金，共有456.6億元，?？钣糜诩訌?qiáng)公共衛(wèi)生防控救治能力建設(shè)，其中包括每個(gè)省設(shè)立1個(gè)-3個(gè)重大疫情救治基地，原則上每個(gè)項(xiàng)目中央投資補(bǔ)助最高不超過1億元。

提供這筆錢，也是為全國(guó)每個(gè)縣重點(diǎn)改善一所縣級(jí)醫(yī)院（含縣中醫(yī)院）的基礎(chǔ)設(shè)施條件，以及加強(qiáng)各地醫(yī)療中心的建設(shè)。

不止于此，今年中央直達(dá)基層的2萬億元財(cái)政支出中，1萬億元全部轉(zhuǎn)給地方，主要用于公共衛(wèi)生等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和抗疫相關(guān)支出。國(guó)務(wù)院在發(fā)布的方案中，不鼓勵(lì)新建獨(dú)立的傳染病醫(yī)院。

各地根據(jù)基礎(chǔ)條件制定的落實(shí)方案規(guī)劃不一，大到綜合醫(yī)院、傳染病專科醫(yī)院的建設(shè)，小到發(fā)熱門診、傳染科病房的改造，這場(chǎng)圍繞傳染病防控的新基建全然鋪開。

在疫情突發(fā)時(shí)，只用很短的時(shí)間，醫(yī)院就可以迅速提升核酸檢測(cè)能力、完善急診急救、升級(jí)重癥搶救條件，現(xiàn)在一磚一瓦改造或搭建傳染病防控救治醫(yī)院，將更為久遠(yuǎn)地記錄中國(guó)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的變遷。

“新冠肺炎與我們所經(jīng)歷的所有傳染病都不同，沒有人能預(yù)判新冠疫情未來的走向，對(duì)決策者來說現(xiàn)在不能冒險(xiǎn)?！鄙虾?chuàng)奇健康發(fā)展研究院執(zhí)行院長(zhǎng)俞衛(wèi)對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析，秋冬疫情一旦暴發(fā)，可能會(huì)再次造成經(jīng)濟(jì)生活嚴(yán)重停擺。此次擴(kuò)建，是籌備最高的戰(zhàn)力，以應(yīng)對(duì)未知的疫情。盡管過程中，部分地區(qū)確實(shí)可能存在醫(yī)院不合理擴(kuò)張的問題，但在未來，還可以通過其他政策的疊加管理，引導(dǎo)公立醫(yī)院的合理發(fā)展。

改造，還是新建？

除了青島市公共衛(wèi)生中心，青島市還有兩家醫(yī)院獲得了中央財(cái)政的扶持，一是平度市呼吸病防治所搬遷工程，另一個(gè)是萊西市中醫(yī)院救治能力改造提升工程，共獲得1200萬元。這兩項(xiàng)工程，也是此次全國(guó)疫情防控能力升級(jí)的重要一環(huán)，為縣級(jí)醫(yī)院補(bǔ)短板。

國(guó)務(wù)院在5月份發(fā)布的文件要求，每個(gè)縣都要重點(diǎn)改善一所縣級(jí)醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施條件，提升醫(yī)院救治能力。

為此，中央預(yù)算內(nèi)投資劃撥給東、中、西部的縣級(jí)醫(yī)院補(bǔ)助資金遞增，每個(gè)項(xiàng)目補(bǔ)助額不超過600萬元、900萬元、1100萬元，同時(shí)不超過總投資的30%、60%和80%。

這筆錢主要用于改造和建設(shè)：一是，發(fā)熱門診、急診部等用房條件;二是，提高縣級(jí)醫(yī)院傳染病檢測(cè)和診治能力，加強(qiáng)感染性疾病科和相對(duì)獨(dú)立的傳染病病區(qū)建設(shè);三是，建設(shè)可轉(zhuǎn)換病區(qū)，主要是擴(kuò)增重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)。

為了應(yīng)對(duì)“流感+新冠肺炎”雙流行的可能，在2020年9月底前完成秋冬疫情防控的準(zhǔn)備工作，是國(guó)家衛(wèi)健委給定的最后期限。

到9月中旬，陜西省商洛市山陽(yáng)縣按規(guī)定，提升核酸檢測(cè)能力，發(fā)熱門診、急診的完善等項(xiàng)目也都有了著落。不過，最重頭的項(xiàng)目——山陽(yáng)縣人民醫(yī)院傳染病區(qū)改造方案，還懸而未決，中央財(cái)政專項(xiàng)撥款1100萬元，在7月已經(jīng)到達(dá)縣級(jí)財(cái)政。

山陽(yáng)縣人民醫(yī)院是新冠肺炎疫情期間，縣內(nèi)唯一可以收治新冠肺炎疑似、確診病人的醫(yī)院。此次升級(jí)，新病區(qū)的選址成為最大難題。

這決不能馬虎，“鄰居”已有前車之鑒。就是因?yàn)檫x址問題，與山陽(yáng)縣相鄰的鎮(zhèn)安縣新建的傳染病區(qū)“負(fù)擔(dān)”已經(jīng)顯現(xiàn)。鎮(zhèn)安縣緊鄰湖北省，在疫情最緊張的2月，如其他地區(qū)一樣緊急籌建傳染病醫(yī)院，于是鎮(zhèn)安縣中醫(yī)醫(yī)院僅用十天就完成了傳染病病區(qū)的建設(shè)，選址在距離縣城約3公里，投資約800萬元，設(shè)置病床48張。

“整個(gè)病區(qū)只有四五例新冠肺炎疑似患者，醫(yī)院不能分配大量的人力、設(shè)備去新院區(qū)，也不能把病人轉(zhuǎn)到老院區(qū)。”山陽(yáng)縣衛(wèi)健局副局長(zhǎng)徐毓才隨隊(duì)到鎮(zhèn)安縣考察時(shí)，看到了新病區(qū)的難處。解決方案是，新院區(qū)留少量的醫(yī)護(hù)人員，每次給患者做檢查時(shí)，用救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)到老院區(qū)，檢查結(jié)束后返回。

這樣的運(yùn)營(yíng)壓力，在疫情穩(wěn)定后的幾個(gè)月也未能徹底緩解。徐毓才還聽說鎮(zhèn)安縣中醫(yī)醫(yī)院正在為新病區(qū)爭(zhēng)取獨(dú)立編制、全額財(cái)政補(bǔ)助的消息。“醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本太高，如果沒有穩(wěn)定患者，有補(bǔ)貼也難維持?！彼麑?duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析。

傳染病醫(yī)院對(duì)選址、醫(yī)院朝向有諸多要求，比如應(yīng)當(dāng)選在城市的下風(fēng)口方向?？疾旎貋?，山陽(yáng)縣人民醫(yī)院的傳染病區(qū)改造項(xiàng)目，選址就不能離本院區(qū)太遠(yuǎn)，維持新老院區(qū)的資源共享，在平時(shí)也能充分運(yùn)轉(zhuǎn)起來，成為了山陽(yáng)縣政府決策時(shí)的重要考量。

但是面臨改造的山陽(yáng)縣人民醫(yī)院，地處縣城中心，附近沒有可以規(guī)劃的空地，如果把新院區(qū)搬到偏遠(yuǎn)地帶，又擔(dān)心以后沒有患者去，最終淪為擺設(shè)。

不掙錢的傳染科，獲得一次機(jī)會(huì)

山陽(yáng)縣人民醫(yī)院的底子算不錯(cuò)。因?yàn)樵?017年才剛剛遷址到此，按照當(dāng)時(shí)的醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)設(shè)立了獨(dú)立的傳染病樓。幾經(jīng)考察、討論，山陽(yáng)縣人民醫(yī)院首次改造方案是，在醫(yī)院原有的二層傳染病樓的頂部，加蓋兩層。

然而，8月17日國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了一份新的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)——綜合醫(yī)院“平疫結(jié)合”可轉(zhuǎn)換病區(qū)建筑技術(shù)導(dǎo)則（試行）。山陽(yáng)縣人民醫(yī)院要加蓋的兩層傳染病區(qū)，很難適應(yīng)新標(biāo)準(zhǔn)的要求，加上后續(xù)審核發(fā)現(xiàn)，山陽(yáng)縣人民醫(yī)院舊樓體的架構(gòu)不能承擔(dān)加蓋的風(fēng)險(xiǎn)，方案落空。

此時(shí)已經(jīng)是8月底?？h政府再次組織專家緊急考察了三塊地皮，最終在醫(yī)院西側(cè)選定了一大塊空地，臨近山溝、人員稀少。

“重要的是緊鄰現(xiàn)在的院區(qū)，只有幾十米，在非疫情期間，可以作為呼吸科等科室的病區(qū)，維持運(yùn)轉(zhuǎn)?！毙熵共沤榻B，當(dāng)然，接下來還需要耗費(fèi)一段時(shí)間準(zhǔn)備，先完成這塊地的征用手續(xù)。

其實(shí)，在此番全國(guó)縣級(jí)醫(yī)院改造、升級(jí)之前，傳染病科室建設(shè)的投入不足就一直是其短板。

2019年，國(guó)家衛(wèi)健委對(duì)縣級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)行了一次全面評(píng)估，其中只有84.8%的醫(yī)院設(shè)置了感染科，是設(shè)置率倒數(shù)第二少的科室，而縣級(jí)醫(yī)院最缺乏的是重癥醫(yī)學(xué)科，設(shè)置率只有78.3%。其中，東部貧困縣醫(yī)院的感染和重癥科室設(shè)置率相對(duì)更低，僅不到75%和62%。

院內(nèi)感染防控再次出現(xiàn)漏洞，風(fēng)暴中心青島市胸科醫(yī)院環(huán)境設(shè)施陳舊也引發(fā)關(guān)注。圖/人民視覺

此外，縣級(jí)醫(yī)院呼吸內(nèi)科、急診科，以及檢驗(yàn)科等公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置相關(guān)?？?，存在不同程度設(shè)置缺失。

即便設(shè)置感染科的醫(yī)院，也沒有給予足夠的重視。2019年，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科主任謝青等公開其調(diào)研結(jié)果，二級(jí)醫(yī)院感染科病房設(shè)置率只有20%，總床位數(shù)328張，三級(jí)醫(yī)院病房設(shè)置率要高一些，但也僅剛過一半，達(dá)55.56%，總床位數(shù)799張。

為了提升縣級(jí)醫(yī)院建設(shè)綜合救治能力，政府已經(jīng)有多番投入。截至2018年底，已有1500家縣級(jí)醫(yī)院國(guó)家衛(wèi)健委啟動(dòng)的全面提升縣級(jí)醫(yī)院綜合能力項(xiàng)目。然而，感染科建設(shè)的收效甚少。

“縣級(jí)醫(yī)院的傳染病相關(guān)科室發(fā)展慢，還是與科室盈利少有關(guān)?！毙熵共鸥嬖V《財(cái)經(jīng)》記者，“院長(zhǎng)在申報(bào)上述項(xiàng)目的時(shí)候，考慮的一定是掙錢的科室先提升，因此傳染病科室的建設(shè)遲遲未動(dòng)”，比如，縣級(jí)醫(yī)院會(huì)主動(dòng)申報(bào)自己可以達(dá)到國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的?？?，如胸痛中心等，獲批國(guó)家撥款200萬元，用于醫(yī)院在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成能力提升任務(wù)。

2020年原本是全國(guó)縣級(jí)醫(yī)院的考核之年：滿足當(dāng)?shù)鼐用?0%的就醫(yī)需求，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣，這是國(guó)家“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃的目標(biāo)之一。

新冠肺炎疫情的驟然降臨，對(duì)醫(yī)院的服務(wù)能力，尤其是縣級(jí)醫(yī)院，進(jìn)行了一次別樣的考察，短板也凸顯出來——傳染病防治能力偏低。

吸取既往經(jīng)驗(yàn)，此次縣級(jí)醫(yī)院升級(jí)改造，更加強(qiáng)調(diào)“平、戰(zhàn)”結(jié)合。具體體現(xiàn)在床位數(shù)上，如要求擴(kuò)增重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)床位，作為可轉(zhuǎn)換病區(qū)，按照編制床位的2%-5%設(shè)置重癥監(jiān)護(hù)病床?！捌綍r(shí)”可作為一般病床，按照不同規(guī)模和功能，配置呼吸機(jī)等必要醫(yī)療設(shè)備，發(fā)生重大疫情時(shí)可立即轉(zhuǎn)換。

公立醫(yī)院避免負(fù)債建設(shè)

“現(xiàn)在院長(zhǎng)最關(guān)心的有兩件事：一是傳染科不掙錢，規(guī)模越小越好;二是這一次醫(yī)院改造是不是還會(huì)增加負(fù)債?！币晃魂兾魇∧呈袑偃揍t(yī)院管理人員告訴《財(cái)經(jīng)》記者。

即便在富裕的大城市，三甲醫(yī)院同樣關(guān)心費(fèi)用問題。此次醫(yī)院承擔(dān)了改造任務(wù)，但現(xiàn)在的建設(shè)水平同新的可轉(zhuǎn)換病區(qū)標(biāo)準(zhǔn)相差甚遠(yuǎn)，投入改造以及增加傳染病科室床位數(shù)，可能引發(fā)收入問題。

負(fù)債建設(shè)，主管部門也不愿看到。“嚴(yán)禁負(fù)債建設(shè)”，就出現(xiàn)在此次河北省重大疫情救治基地項(xiàng)目的批復(fù)中。按照“平、戰(zhàn)”結(jié)合的原則，河北大學(xué)附屬醫(yī)院計(jì)劃新建醫(yī)療綜合樓一棟，地上12層、地下2層，新建污水處理站一座，購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備1661臺(tái)（套）。估算總投資3.5億元，其中中央預(yù)算內(nèi)投資1億元，地方財(cái)政性建設(shè)投資2.5億元。

河北省衛(wèi)健委在批復(fù)中，特別指出，所需資金除申請(qǐng)中央預(yù)算內(nèi)資金和省預(yù)算內(nèi)資金外，其余由單位籌措解決，嚴(yán)禁負(fù)債建設(shè)。

公立醫(yī)院的負(fù)債，大多都是在醫(yī)院擴(kuò)張期積累的。濟(jì)寧市傳染病醫(yī)院總會(huì)計(jì)師邵士洪2019年1月在《經(jīng)濟(jì)師》發(fā)文指出，在保證職工基本工資和績(jī)效工資的情況下，醫(yī)院沒有多余資金再進(jìn)行基礎(chǔ)建設(shè)和必要的醫(yī)療設(shè)備投入。如果政府沒有專項(xiàng)資金支持，醫(yī)院無法進(jìn)一步發(fā)展。

2020年7月1日，國(guó)家衛(wèi)健委通報(bào)《2018年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析有關(guān)情況》，2398家三級(jí)公立醫(yī)院，有22.65%收支結(jié)余為負(fù)數(shù)，約三分之一的醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率大于50%。

一位接近國(guó)家衛(wèi)健委的人士告訴《財(cái)經(jīng)》記者，這次考核暴露出公立醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)管理指標(biāo)上的一些短板，比如盲目擴(kuò)張、管理粗放、負(fù)債多、人員費(fèi)用占總支出不高等。

因此7月，國(guó)家衛(wèi)健委主導(dǎo)的“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”啟動(dòng)，為期一年，指出醫(yī)院的發(fā)展模式，要由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變;管理模式，從粗放式向精細(xì)化轉(zhuǎn)變。

“如果在地方財(cái)政資金不足的情況下，也有其他的資金籌措辦法，比如PPP模式，地方政府和企業(yè)共同完成項(xiàng)目建設(shè)，款項(xiàng)在幾年內(nèi)由地方財(cái)政消化。”徐毓才說。

對(duì)不少傳染病醫(yī)院來說，此次撥款建設(shè)至少讓面臨的資金緊張得到了緩解。青島市胸科醫(yī)院此前的擴(kuò)建計(jì)劃遲遲未能啟動(dòng)，但根據(jù)青島市政府采購(gòu)網(wǎng)信息，今年青島市胸科醫(yī)院的發(fā)熱門診改造的基礎(chǔ)建設(shè)項(xiàng)目已完成招標(biāo)，財(cái)政投資152萬元，合同約定在8月初，用15天時(shí)間完成建設(shè)。

籌建中的青島市公共衛(wèi)生中心規(guī)模也得到升級(jí)。2019年8月，青島市衛(wèi)健委介紹公共衛(wèi)生中心設(shè)置床位600張，投資近9億元。而在10月18日的發(fā)布會(huì)中，醫(yī)院計(jì)劃總投資增至15.8億元，設(shè)置床位1000張。

新冠肺炎疫情的再次警告，體現(xiàn)了傳染病?？漆t(yī)院的重要性。武漢市的傳染病專科醫(yī)院——金銀潭醫(yī)院，在疫情的風(fēng)暴中心承擔(dān)起了危重癥患者救治、新冠患者遺體解剖等重?fù)?dān)。

此輪傳染病防控醫(yī)院改造、升級(jí)建設(shè)，也顯示出已有的傳染病專科醫(yī)院優(yōu)勢(shì)明顯。“同樣是承擔(dān)醫(yī)院改造任務(wù)，傳染病?？漆t(yī)院在項(xiàng)目審批、資金申請(qǐng)上更容易?！鄙鲜鋈揍t(yī)院管理人員說。傳染病?？漆t(yī)院的擴(kuò)建成為一些省份改造的首選。

“平、戰(zhàn)”如何結(jié)合？?

這一輪牽動(dòng)全國(guó)的防疫建設(shè)，最快在今年底完成，較晚在2023年完成。彼時(shí)，能從容應(yīng)對(duì)諸如SARS、新冠肺炎這樣的突發(fā)重大疫情嗎？

應(yīng)對(duì)突發(fā)重大疫情，醫(yī)院的戰(zhàn)斗力體現(xiàn)在兩方面：一是傳染病人收治能力;二是，重癥病人的救治能力。

“平、戰(zhàn)”結(jié)合，即要解決上述戰(zhàn)斗力，又要讓醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)良好。平時(shí)為市民提供日常診療服務(wù)，發(fā)生重大疫情時(shí)，可迅速變身為集中收治傳染病患者，最大限度減輕疫情對(duì)其他醫(yī)院診療服務(wù)的沖擊。

比如，上海在制定“平、戰(zhàn)”結(jié)合方案時(shí)，選定了幾家在郊區(qū)的三甲醫(yī)院作為備用的隔離醫(yī)院?！斑@些醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)以內(nèi)、外、婦、兒等普通科室為主。一旦進(jìn)入戰(zhàn)時(shí)，整棟樓或者整個(gè)院區(qū)都可直接轉(zhuǎn)換為隔離病房，需要的額外資金投入很少?！鄙虾Ｈ鸾疳t(yī)院感控科主任倪語(yǔ)星對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者介紹。

在危重癥患者救治方面，河北大學(xué)附屬醫(yī)院將設(shè)置240張重癥監(jiān)護(hù)病床，及一定數(shù)量的負(fù)壓病房、負(fù)壓手術(shù)室，同時(shí)還將配置心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)、體外肺膜氧合（ECMO）等必要的醫(yī)療設(shè)備，既可用于日常救治普通危重癥患者，也可快速切換至重大疫情中重癥患者的集中救治。

然而，這一切實(shí)現(xiàn)的前提在于有足夠的專業(yè)人員。武漢經(jīng)歷了新冠肺炎疫情的洗禮，武漢市一家三甲醫(yī)院的感染科負(fù)責(zé)人直接對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者發(fā)問：“看看武漢市醫(yī)院里面，成建制有感染科的有多少家，平時(shí)傳染病由呼吸、急診科、消化科代勞，沒有專業(yè)醫(yī)生，缺乏專業(yè)意識(shí)，遇到傳染病反應(yīng)會(huì)慢很多?！?/p>

在現(xiàn)有條件下，增強(qiáng)對(duì)可轉(zhuǎn)換病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)更為重要?！半S著中國(guó)傳染病患者的減少，很多傳染病醫(yī)院的醫(yī)生只會(huì)治肝病，院內(nèi)感染防控的知識(shí)也不健全。因此，請(qǐng)有豐富經(jīng)驗(yàn)的院感防控醫(yī)生對(duì)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，為戰(zhàn)時(shí)做好準(zhǔn)備，是既能達(dá)到目的也有很強(qiáng)可行性的方案。”倪語(yǔ)星說。

疫情暴露出中國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的薄弱之處，引來大量的財(cái)政資金投入，未來3三年間，一批圍繞傳染病防控救治的病房、醫(yī)院即將建成。

“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是任何新發(fā)疫情的重要關(guān)口?！毙熵共耪J(rèn)為，“對(duì)于縣級(jí)醫(yī)院來說，擴(kuò)張醫(yī)院業(yè)務(wù)范圍，吸引大量患者的難度較大，因此盡可能降低傳染病區(qū)運(yùn)營(yíng)成本，增加利用率，維持運(yùn)轉(zhuǎn)是關(guān)鍵。而在‘平戰(zhàn)結(jié)合的發(fā)展思路下，希望城市中大型醫(yī)院的這一輪擴(kuò)建不會(huì)重復(fù)SARS后的老路?！?/p>