黃 慧

（天津市濱海新區(qū)塘沽街新港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300450）

產(chǎn)后抑郁障礙（postpartum depression，PPD），是特發(fā)于女性產(chǎn)后這一段特殊生理時期的抑郁癥，是產(chǎn)后最為常見的并發(fā)癥之一［1］。產(chǎn)后抑郁不僅危害產(chǎn)婦身心健康，還對嬰兒發(fā)育、情感認(rèn)知等產(chǎn)生極大的影響，嚴(yán)重者有自殺和殺害新生兒的傾向［2］，降低母乳喂養(yǎng)率［3］，部分患者可在3～6個月自行恢復(fù)，嚴(yán)重者持續(xù)1～2 年，再次妊娠中發(fā)病率為20%～30%［4］。產(chǎn)后抑郁的發(fā)生與產(chǎn)婦的文化程度、家庭支持情況、睡眠、新生兒健康狀況、是否母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)程時間等因素密切相關(guān)［5］，與產(chǎn)婦分娩后性激素水平、神經(jīng)遞質(zhì)等的異常改變有緊密聯(lián)系［6］，其發(fā)病呈逐年上升趨勢，越來越受到臨床重視［7］。臨床治療方面，輕中度患者推薦心理治療，由于對疾病的羞恥感、費(fèi)用、交通、合格的治療師有限等各種原因無法獲得有效的治療［8］；中重度患者多配合抗抑郁藥物治療；高自殺風(fēng)險患者，可考慮改良電抽搐休克治療［9］。常規(guī)西藥不良反應(yīng)明顯，起效緩慢，效果難以令人滿意［10］，并且精神疾病治療藥物可通過胎盤或乳汁使新生兒出現(xiàn)一些不良反應(yīng)［11］，患者依從性差。中醫(yī)治療采用口服中藥湯劑［12］、針灸［13］、耳穴［14］等聯(lián)合治療取得了一定的療效，筆者將傳統(tǒng)針刺及改良瑜伽休息術(shù)有機(jī)融合，同時應(yīng)用支持性心理療法，治療產(chǎn)后抑郁，取得了很好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇自2014年10月至2019年7月本轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)后訪視發(fā)現(xiàn)的產(chǎn)后抑郁癥患者62例，隨機(jī)分為治療組和對照組，各31 例，治療組年齡21～42（29.38±3.13）歲，初產(chǎn)婦為25 例，經(jīng)產(chǎn)婦為6 例，病程為2 周～6（3.46±1.13）個月；對照組年齡22～43（30.17±2.42）歲，初產(chǎn)婦為 22 例，經(jīng)產(chǎn)婦為 9 例，病程為 1 周～8（3.16±1.21）個月。兩組產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)次、病程等一般資料比較經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無顯著性（P＞0.05），有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合美國精神病學(xué)會在《精神疾病的診斷與統(tǒng)計手冊》第四版修訂版（DSM-Ⅳ）中制定的“產(chǎn)褥期抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)”：①情緒抑郁；②對全部或多數(shù)活動明顯缺乏興趣或愉悅；③體重顯著下降或增加；④失眠或睡眠過度；⑤精神運(yùn)動性興奮或阻滯；⑥疲勞或乏力；⑦遇事均感毫無意義或有自罪感；⑧思維能力減退或注意力不集中；⑨反復(fù)出現(xiàn)想死亡的想法。具備5條以上的癥狀，且必須包括①②兩條［15］。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除器質(zhì)性病變引起的精神障礙或精神性物質(zhì)和非成癮性物質(zhì)所導(dǎo)致抑郁；②排除因暈血、暈針不能接受針刺治療者；③排除治療期間不能堅持而中斷治療的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 采用自擬調(diào)神針法結(jié)合改良瑜伽休息術(shù)治療。取穴（有雙側(cè)則取雙側(cè)）：百會、四神聰、印堂、安眠、膻中、內(nèi)關(guān)、神門、中脘、合谷、足三里、三陰交、太沖。百會、四神聰、印堂30°進(jìn)針0.5 寸，膻中15°進(jìn)針0.5 寸，中脘、安眠、內(nèi)關(guān)、合谷、三陰交、足三里直刺1 寸，針具選用1.5 寸一次性無菌針灸針（北京天宇恒科技有限責(zé)任公司），所有穴位得氣后留針30 min。留針過程中同時進(jìn)行改良瑜伽休息術(shù)：患者取仰臥位，雙手放在身體兩側(cè)，掌心向上，醫(yī)者用輕柔的語言引導(dǎo)患者，引導(dǎo)內(nèi)容可歸納為調(diào)節(jié)身體狀態(tài)、調(diào)節(jié)呼吸節(jié)奏及調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，引導(dǎo)詞為筆者根據(jù)經(jīng)典的瑜伽休息術(shù)引導(dǎo)詞融入傳統(tǒng)中醫(yī)術(shù)語改良；留針過程中引導(dǎo)患者閉上雙眼，不再接受外界感官的刺激，調(diào)整呼吸為腹式呼吸，并專注于深長而柔和的呼吸，去感受得氣后的針感，感受整個人的下沉，循序漸進(jìn)地放松身體的每一個部位，完全地放松，最后逐步喚醒身體的每一個部位，并記錄患者的反饋。治療每日1次，每周5次，持續(xù)8周。

1.4.2 對照組 采用瑜伽休息術(shù)指導(dǎo)患者調(diào)整呼吸及放松，患者取仰臥位，雙手放在身體兩側(cè)，掌心向上，醫(yī)者用輕柔的語言引導(dǎo)患者閉上雙眼，不再接受外界感官的刺激，調(diào)整呼吸為腹式呼吸，并專注于深長而柔和的呼吸，感受整個人的下沉，循序漸進(jìn)地放松身體的每一個部位，完全地放松，最后逐步喚醒身體的每一個部位，并記錄患者的反饋。治療每日1次，每周5次，持續(xù)8周。

兩組在治療過程中均應(yīng)用傾聽、安慰、理解、鼓勵、解釋等支持性心理療法手段。

1.5 療效評價指標(biāo)

1.5.1 愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）評分 EPDS量表共10 個條目，每個條目依據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為4 級，總分為0～30分，診斷臨界值為10分［16］。

1.5.2 健康問卷抑郁量表（PHQ-9）評分 PHQ-9 量表是自評量表，主要用于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，量表總分0～4分為無抑郁癥狀，5～9 分為輕度抑郁，10～14 分為中度抑郁，15分以上為重度抑郁，總分≥10分為診斷抑郁癥的分界值［17］44-45。

1.5.3 漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分 HAMD量表由17 個條目組成，評分范圍為0～50 分，臨床診斷臨界值為 7分［17］122-123。

以上療效評價指標(biāo)在治療前、治療后分別進(jìn)行評分。

1.5.4 臨床綜合療效 根據(jù)上述三個量表評分綜合判定，痊愈：三個量表減分率均≥75%；好轉(zhuǎn)：三個量表減分率25%～74%；無效：三個量表減分率均＜25%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對于計量資料，符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采取t檢驗處理；對于百分率和構(gòu)成比，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組EPDS 評分比較 治療前兩組EPDS 評分比較差異無顯著性，治療后兩組EPDS 評分均明顯降低，并且治療組評分明顯低于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組EPDS評分比較 （分，±s）

表1 兩組EPDS評分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組對照組n 31 31治療前18.21±6.18 17.43±5.76治療后5.23±1.32①②8.23±2.72①

2.2 兩組PHQ-9評分比較 治療前兩組PHQ-9評分比較差異無顯著性，治療后兩組PHQ-9評分均明顯降低，并且治療組PHQ-9 評分明顯低于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組PHQ-9評分比較 （分，±s）

表2 兩組PHQ-9評分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

治療后6.79±1.15①②9.71±2.53①組 別治療組對照組n 31 31治療前16.31±4.36 17.24±4.39

2.3 兩組HAMD 評分比較 治療前兩組患者HAMD評分無顯著性差異（P＞0.05），治療后兩組HAMD 評分均明顯降低，并且治療組HAMD 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組HAMD評分比較 （分，±s）

表3 兩組HAMD評分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n 治療前 治療后治療組對照組31 31 27.12±2.18 28.46±2.54 5.12±1.37①②7.21±2.16①

2.4 兩組綜合療效比較 兩組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組綜合療效比較 （例）

3 討 論

產(chǎn)后抑郁癥根據(jù)臨床癥狀歸屬為中醫(yī)“郁證”“癔癥”“狂癥”“產(chǎn)后憂郁”“產(chǎn)后情志異?！薄芭K燥”等范疇，其發(fā)生乃由肝氣郁結(jié)或心、脾、腎虧虛所致。產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中氣隨血脫，極易產(chǎn)生氣血虛、五臟失養(yǎng)的病理狀態(tài)，主要病機(jī)歸納為體質(zhì)虛弱，產(chǎn)時失血，氣隨血脫，陰血虧虛，血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)；或素性抑郁，產(chǎn)后氣血虧虛，肝木失養(yǎng)，肝失藏血，血不舍魂；或過度憂愁思慮，損傷心脾；或產(chǎn)后元?dú)獗咎?，再因勞倦，氣虛無力運(yùn)血，敗血滯留成郁而發(fā)為本病［18］?，F(xiàn)代醫(yī)家夏永良教授歸納此病與氣郁相關(guān)［19］，傅萍教授認(rèn)為，產(chǎn)后抑郁發(fā)生的主要病因病機(jī)為心脾兩虛、瘀血內(nèi)阻、肝氣郁結(jié)［20］?！秴轻t(yī)匯講》中記載“產(chǎn)后婦人敏感脆弱，易出現(xiàn)情志不暢，氣機(jī)郁滯而致抑郁諸癥”。

針刺是治療產(chǎn)后抑郁的常見治療方法，治療過程中應(yīng)注重調(diào)理氣機(jī)、調(diào)節(jié)督脈經(jīng)氣［21］。近年來關(guān)于針刺與神經(jīng)遞質(zhì)的研究表明，針刺治療后5-HT 水平顯著提高，還可明顯提高腦內(nèi)氨基丁酸（GABA）水平，而GABA對睡眠的開始以及維持均有重要的作用［22］。筆者基于臨床實踐自擬調(diào)神針法以滋養(yǎng)脾腎、養(yǎng)心安神、疏肝解郁。取穴方義：百會、印堂、四神聰調(diào)節(jié)督脈經(jīng)氣，百會醒腦開竅、振奮陽氣，具有開竅啟閉、醒元神、調(diào)臟腑的作用；印堂穴屬于經(jīng)外奇穴，具有明目通鼻、疏風(fēng)清熱、寧心安神的作用，可以緩解產(chǎn)褥期抑郁引起的失眠、頭痛等癥；四神聰為經(jīng)外奇穴，具醒神開竅、益智之功；內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)穴，亦為八脈交會穴，具有寧心安神、理氣止痛之功效，可以改善失眠，調(diào)節(jié)情緒；神門為心經(jīng)腧穴，補(bǔ)益心氣、補(bǔ)養(yǎng)心神，對抑郁癥患者的焦慮、心煩、失眠等起到很好的效果；安眠穴屬于經(jīng)外奇穴，效如其穴名，具有平肝息風(fēng)、寧神定志之功效，可以舒緩緊張的情緒，幫助入眠；足三里為足陽明胃經(jīng)之要穴，具有生發(fā)胃氣、燥化脾濕之功效，可以調(diào)和氣血，醒神開竅，為強(qiáng)壯要穴；膻中為任脈穴位，心包募穴，氣會膻中，通達(dá)經(jīng)絡(luò)，理氣解郁，一切氣病皆可選用；中脘穴為任脈要穴，疏肝健脾，和胃利水，有扶正強(qiáng)身之功；三陰交是足三陰經(jīng)的交會穴，具有調(diào)肝補(bǔ)腎、安神助眠之功效；太沖穴屬足厥陰肝經(jīng)，具有疏肝解郁、清熱利濕、通絡(luò)止痛之功效。諸穴配合，共同達(dá)到養(yǎng)血安神、疏肝理氣、健脾補(bǔ)腎、活血化瘀之功效，從而有效緩解產(chǎn)褥期抑郁諸癥。

筆者將古老瑜伽休息術(shù)改良后合理地融合在針刺治療過程中，在30 min 留針過程中引導(dǎo)患者行瑜伽休息術(shù)，在瑜伽引導(dǎo)詞中融入傳統(tǒng)中醫(yī)術(shù)語，用輕柔的語言引導(dǎo)患者從上至下依次放松身體的每一個部位，去感受每一個穴位的酸、麻、脹、痛，將呼吸帶入到這些部位，再引導(dǎo)患者將這些部位連成線即為經(jīng)絡(luò)，去感受經(jīng)絡(luò)以及氣血的運(yùn)行，在氣沉丹田之中感受元?dú)夂?、?jīng)絡(luò)暢，增加臨床調(diào)神之效。治療過程中全程融入支持性心理療法，采用傾聽、安慰、理解、鼓勵、解釋、宣泄、商討、保證等手段，使患者轉(zhuǎn)變認(rèn)知角色，緩解抑郁情緒。

瑜伽源自印度，在西方，瑜伽常被看作是補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)的一部分［23］。瑜伽休息術(shù)是指帶著一絲覺知的睡眠，是一種介于清醒和放松之間的心智狀態(tài)，通過練習(xí)休息術(shù)，能夠釋放肌肉、情緒及精神緊張，打開心智的更深層面［24］。瑜伽經(jīng)典《哈他瑜伽之光》這樣寫道：“精神是感官之王，生命之氣是精神之王，當(dāng)精神專注時，這被稱為靈魂的最終解脫，當(dāng)生命之氣與精神專注如一時，一種無法言表的快樂就出現(xiàn)了?！辫べば菹⑿g(shù)以呼吸放松、肌肉放松為主要方式，以自我舒適為訓(xùn)練原則，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌和體液，松弛身心，配合呼吸、想象充分放松精神，消除抑郁焦慮情緒，配以舒緩輕松音樂，安靜環(huán)境，愉悅身心，調(diào)動機(jī)體潛在積極因子，樹立樂觀積極態(tài)度，減輕自卑心理，從而提高自我效能感［25］。瑜伽休息術(shù)的研究主要集中于循環(huán)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、精神系統(tǒng)及少數(shù)其他領(lǐng)域。在生殖系統(tǒng)的作用，瑜伽休息術(shù)主要改善激素水平、焦慮程度及身體機(jī)能；在精神系統(tǒng)的作用，主要改善焦慮抑郁程度、睡眠及身心狀況［26］。改良后的瑜伽休息術(shù)訓(xùn)練融入了傳統(tǒng)中醫(yī)理論引導(dǎo)詞，更好地保證針刺的療效，有效緩解患者的壓力，練習(xí)后達(dá)到穩(wěn)定、流暢、深長的呼吸，從而舒緩神經(jīng)、平和精神。

本研究存在的不足：由于門診資源有限，樣本量較少，代表性不足，研究周期不夠長，觀察指標(biāo)不夠全面，有待于在以后的臨床研究中進(jìn)一步完善。

綜上所述，對于產(chǎn)褥期抑郁患者給予自擬調(diào)神針法聯(lián)合改良瑜伽休息術(shù)治療，可改善產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量，針刺療法及瑜伽休息術(shù)屬非口服藥物治療的方法，完全不影響母乳喂養(yǎng)，有利于母嬰健康，患者依從性好，值得臨床推廣。