何慶生

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院，福建 三明 365000）

肱骨外上髁炎又名“網(wǎng)球肘”，臨床表現(xiàn)為慢性肱骨外上髁部疼痛，并常影響前臂旋轉(zhuǎn)和伸腕功能，多見于從事前臂及腕部活動(dòng)強(qiáng)度較大的人群［1］。此病在骨科門診較為常見，臨床采用制動(dòng)、口服或外用非甾體類消炎藥、物理治療、封閉等治療手段，對(duì)一些單純肱骨外上髁炎效果較好，但對(duì)一些肘外側(cè)處疼痛面較大、合并頸肩部不適的肱骨外上髁炎患者常達(dá)不到理想的治療效果，或治療后易復(fù)發(fā)。筆者采用針刀結(jié)合“頸肩肘同治”手法治療肱骨外上髁炎患者50例，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2020 年1 月我院骨傷科門診收治的肱骨外上髁炎患者100 例，按就診順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各50 例。治療組男20 例，女 30 例，年齡 30～65（42.6±4.7）歲；右肘 39 例，左肘11 例；病程1～32（15±5.2）周。對(duì)照組男17 例，女33 例；年齡 29～64（41.5±5.6）歲；右肘 35 例，左肘 15例；病程2～33（16±4.9）周。兩組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定［2］：①有前臂勞損史；②肘外側(cè)疼痛，以握持重物時(shí)明顯；③常合并有頸肩部的不適；④肱骨外上髁處有壓痛，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，腕伸肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，密耳（Mill）征陽(yáng)性；⑤X 線、CT 片檢查無(wú)異常，部分可見鈣化影或骨膜增生影像。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述肱骨外上髁炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡20～65歲；③患者簽署知情同意書，能配合評(píng)估、治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有嚴(yán)重高血壓、心臟病等心腦肺疾病，不能耐受治療者；②近2周內(nèi)有使用非甾體類消炎止痛藥、糖皮質(zhì)激素類藥物等可能影響治療效果者；③孕期或哺乳期婦女；④其他不符合標(biāo)準(zhǔn)者或不能配合治療者。

2 治療方法

2.1 治療組 采用針刀結(jié)合“頸肩肘同治”手法治療。

（1）針刀治療：患者仰臥位，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90°，按照中國(guó)針灸協(xié)會(huì)微創(chuàng)針刀專業(yè)委員會(huì)制定的《針刀醫(yī)學(xué)臨床診療與操作規(guī)范》［3］進(jìn)行操作：①在選擇好的3個(gè)操作點(diǎn)做標(biāo)記，3個(gè)定點(diǎn)分別為：肱骨外上髁頂點(diǎn)、橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌的肌間隙、橈側(cè)腕短伸肌和指總伸肌之間的肌間隙；②常規(guī)消毒、鋪巾，每個(gè)定點(diǎn)注射2%利多卡因1 ml局部麻醉；③選擇刀口線0.4 mm規(guī)格針刀，右手持針刀沿肘部外側(cè)肌纖維走行方向垂直刺入定點(diǎn)，直到病變部位，分別在3 點(diǎn)做縱行疏通剝離3～4 次，再橫行緊貼骨面鏟剝3～4 次；④術(shù)畢以無(wú)菌紗布覆蓋局部壓迫片刻，不出血后再以創(chuàng)可貼保護(hù)，再將患者肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸旋轉(zhuǎn)3 次。如癥狀無(wú)改善，7 d后按上述操作再行針刀治療1次。

（2）“頸肩肘同治”手法。①頸部手法：a.患者坐位，以推法、揉法等放松頸部肌肉；b.點(diǎn)按頸部肌肉壓痛點(diǎn)、頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突處的壓痛點(diǎn)，彈撥枕骨下肌群、斜角肌、胸鎖乳突肌、肩胛提肌、斜方肌、鎖骨下肌上的壓痛點(diǎn)和條索狀物；c.如有頸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，采用正骨手法低頭搖正法復(fù)位（以右側(cè)為例）：患者左側(cè)臥位、平枕、低頭位，術(shù)者右手輕拿后頸部，其拇指按住右側(cè)錯(cuò)位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)下方，左手托住左側(cè)面頰部，將頭慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)，當(dāng)轉(zhuǎn)到最大角度時(shí)，術(shù)者左手做閃動(dòng)力，右手的拇指同時(shí)用力加壓，使錯(cuò)位關(guān)節(jié)復(fù)位。②肩部手法：a.患者坐位，以推法、揉法等放松肩部周圍肌肉；b.點(diǎn)按肩部肌肉壓痛點(diǎn)，彈撥胸小肌、三角肌、岡上肌、小圓肌、大圓肌等上面的壓痛點(diǎn)和條索狀物，以肩髃、天宗、肩井等穴為重點(diǎn)；c.拉伸胸小?。夯颊哐雠P位，術(shù)者以手掌根壓住喙突下方，囑患者反復(fù)做患上肢從水平位上舉過頭動(dòng)作10次。③肘部手法：a.患者坐位，以放松手法松解肱三頭肌、肱二頭肌、腕背側(cè)伸肌等，重點(diǎn)點(diǎn)按曲池、手三里、外關(guān)、合谷等穴位；b.沿著伸肌群走行方向彈撥前臂背側(cè)伸肌腱；c.術(shù)者做患肘旋前旋后牽伸動(dòng)作3次。

上述手法除頸椎正骨手法每周治療1 次外，其余手法每天治療1次，連續(xù)治療6 d休息1 d，療程3周。2.2 對(duì)照組 予局部封閉治療。選用醋酸曲安耐德1 ml加2%鹽酸利多卡因2 ml混合，選擇肱骨外上髁壓痛點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，以針頭直刺到骨膜，針筒回抽無(wú)血液后注射1 ml 藥液，退針時(shí)改變針頭方向把剩余2 ml呈扇形注入周圍肌間隙內(nèi)，每周1次，療程為3周。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效觀察

4.1 觀察指標(biāo) ①選擇視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定疼痛程度：在紙上畫一條長(zhǎng)10 cm 的標(biāo)尺，刻度代表0～10 分，0 分為無(wú)痛，10 分為重度痛，患者在治療前和治療3 周后根據(jù)自我疼痛程度對(duì)疼痛做評(píng)分；②參照Mayo 肘關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)［4］對(duì)肘功能進(jìn)行評(píng)分：疼痛45分，運(yùn)動(dòng)20分，穩(wěn)定性10分，日常生活功能25分，總分100 分，評(píng)分越高表明肘關(guān)節(jié)功能改善越好。兩組分別在治療前及治療第7、14、21 d進(jìn)行肘功能評(píng)估。

4.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］擬定。治愈：肱骨外上髁處疼痛和壓痛消失，持物無(wú)痛，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；顯效：肱骨外上髁處疼痛和壓痛明顯減輕，肘關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：肱骨外上髁處疼痛和壓痛有所減輕，肘關(guān)節(jié)功能稍改善；無(wú)效：與治療前比較，癥狀體征均無(wú)明顯變化。

4.3 治療結(jié)果

4.3.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為98.0%，高于對(duì)照組的72.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

4.3.2 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較 治療組和對(duì)照組在治療前VAS 評(píng)分無(wú)顯著性差異，治療后兩組VAS評(píng)分均較治療前降低，且治療組明顯低于對(duì)照組，差異有顯著性意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組n 50 50治療前6.55±1.02 6.48±1.27治療后1.81±0.35①②2.89±0.79①

4.3.3 兩組治療前后Mayo 肘關(guān)節(jié)評(píng)分比較 兩組治療前Mayo 肘關(guān)節(jié)評(píng)分無(wú)顯著性差異，在治療后評(píng)分均有提高，在治療后第7 d 對(duì)照組Mayo 肘關(guān)節(jié)評(píng)分較治療組高，但在治療后第14 d、第21 d 的Mayo 肘關(guān)節(jié)評(píng)分治療組均高于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組治療前后Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后同期比較，②P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組n 50 50治療前50.12±5.27 49.78±6.01治療第7 d后59.29±6.81①②67.73±5.46①治療第14 d后72.94±3.86①②70.85±4.76①治療第21 d后82.11±4.01①②73.27±3.79①

5 討 論

肱骨外上髁炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，多由于肘關(guān)節(jié)急性損傷失治或慢性勞損導(dǎo)致氣血不通，筋骨失養(yǎng)，當(dāng)復(fù)感風(fēng)寒濕邪導(dǎo)致筋脈痹阻，“不通則痛”“不榮則痛”［5］。

肱骨外上髁炎在傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)上認(rèn)為是肱骨外上髁在局部的急性或慢性損傷所產(chǎn)生的炎性反應(yīng)，故治療方法上大多是治療局部疼痛點(diǎn)，如口服或局部外用非甾體類消炎藥，但治療后效果不佳或易復(fù)發(fā)，用肱骨外上髁局部炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛的理論不能完全解釋該病的發(fā)病機(jī)理［6］，因此常困擾臨床醫(yī)生的臨床治療。現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，除部分急性損傷所致的肱骨外上髁炎外，大部分的慢性損傷所致肱骨外上髁炎是過度代償引起的，疼痛的根源往往不是疼痛部位本身［7］。

頸椎和肩關(guān)節(jié)是維持人體軀干穩(wěn)定的基礎(chǔ)，并提供近端穩(wěn)定和帶動(dòng)上肢運(yùn)動(dòng)。當(dāng)頸肩部失去正常的姿勢(shì)體位，不能發(fā)揮其應(yīng)有的功能，肘關(guān)節(jié)會(huì)過度代償肩關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的靈活性，導(dǎo)致前臂不能在正常的運(yùn)動(dòng)鏈上依次有序地運(yùn)動(dòng)，日積月累產(chǎn)生損傷而引起疼痛。在正常姿勢(shì)評(píng)估中頭應(yīng)在肩膀的正上方，耳垂的垂直線應(yīng)穿過肩峰，肩峰的垂直線應(yīng)穿過股骨大轉(zhuǎn)子，但由于生活或工作習(xí)慣、各種生理性或病理性因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)含胸駝背、頭前伸體態(tài)，在這種體態(tài)下，盂肱關(guān)節(jié)是內(nèi)旋的，肩胛骨的活動(dòng)度是不足的，為維持手臂的正常工作，就需要肱骨的外旋、前臂的內(nèi)旋，導(dǎo)致前臂肱二頭肌、旋后肌、指伸肌等被拉長(zhǎng)，旋前圓肌、旋前方肌、肱橈肌等被縮短，運(yùn)動(dòng)鏈的代償功能紊亂在肱骨外上髁處產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)力學(xué)的不平衡，產(chǎn)生勞損疼痛。另外，肱骨外上髁是前臂伸肌群的起始部，前臂背側(cè)的橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌、指總伸肌、尺側(cè)腕伸肌等均起始于此處，肌腱起點(diǎn)處慢性損傷會(huì)導(dǎo)致肌腱細(xì)微撕裂、肌腱鈣化、環(huán)狀韌帶損傷炎癥、肘關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)炎癥，甚至肱橈關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕微的錯(cuò)位，均會(huì)導(dǎo)致疼痛。

肘外側(cè)部的神經(jīng)來源于頸椎4～6 椎發(fā)出的橈神經(jīng)，它穿行頸肩肘部位，當(dāng)頸椎關(guān)節(jié)紊亂或椎間盤退變時(shí)就可能卡壓、牽拉、扭曲臂叢神經(jīng)；當(dāng)人體長(zhǎng)期處于含胸頭前伸體態(tài)時(shí)，前中斜角肌、鎖骨下肌、胸小肌緊張痙攣，在神經(jīng)行經(jīng)路線上卡壓臂叢神經(jīng)；前臂伸肌腱緊張也會(huì)使橈神經(jīng)功能失調(diào)，在肱骨外上髁的伸肌總腱深處有一血管神經(jīng)束［8］，當(dāng)局部肌肉筋膜緊張勞損時(shí)就會(huì)受到卡壓。不管是椎管內(nèi)因素還是椎管外因素，在神經(jīng)走行的任一部位受到壓迫均會(huì)使局部軟組織充血、滲出而產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥［9］，刺激神經(jīng)產(chǎn)生疼痛等癥狀。

肱骨外上髁炎反復(fù)發(fā)作可能是上肢力線不正導(dǎo)致過度代償、神經(jīng)功能失調(diào)和肘部肌肉筋膜勞損等多種因素作用的結(jié)果，故采用單純的肘外側(cè)治療效果不佳，或易復(fù)發(fā)。根據(jù)肱骨外上髁炎的力學(xué)發(fā)病機(jī)理，在治療上就不能“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，應(yīng)從發(fā)病根源部位去治療疾病。但“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，通過針刀治其“標(biāo)”，針刀可分離伸肌總腱處的粘連、瘢痕，從而達(dá)到松解肌肉筋膜，改善肘部外側(cè)血液循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，恢復(fù)肱骨外上髁處的力學(xué)平衡，使患者快速緩解疼痛癥狀。然后通過“頸肩肘同治”手法治其“本”，因近端頸肩穩(wěn)定是遠(yuǎn)端肘關(guān)節(jié)靈活的基礎(chǔ)，故通過頸椎正骨手法矯正頸椎關(guān)節(jié)錯(cuò)位，通過頸肩部松解和拉伸手法改善肌肉緊張痙攣、糾正頸肩部異常體態(tài)、恢復(fù)頸肩部的靜動(dòng)態(tài)力學(xué)平衡，從而發(fā)揮其相應(yīng)的功能；上肢屈肌和伸肌的平衡協(xié)作是上肢靈活運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，通過上肢拿捏手法疏通肌肉痙攣、粘連，重新調(diào)整上肢屈伸肌的張力和長(zhǎng)度，重新恢復(fù)原有的生物力學(xué)的平衡以及肌肉筋膜滑動(dòng)性，促進(jìn)軟組織纖維化的恢復(fù)，減輕局部微血管和神經(jīng)卡壓從而緩解疼痛，促使肱骨外上髁炎康復(fù)。

本研究表明，采用局部封閉治療較采用針刀結(jié)合“頸肩肘同治”手法緩解肱骨外上髁炎癥狀快速，但遠(yuǎn)期療效不能確定，且封閉治療可能會(huì)出現(xiàn)局部肌肉萎縮和白斑現(xiàn)象，在使用時(shí)需要告知患者，讓其權(quán)衡利弊使用；而針刀結(jié)合“頸肩肘同治”手法療效較為顯著、持久，無(wú)明顯副作用，值得臨床推廣應(yīng)用。