譚艷梅 莊麗娜

隨著我國(guó)社會(huì)與經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，各種自然和人為因素導(dǎo)致的突發(fā)公共事件頻發(fā)，包括自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、社會(huì)安全事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件給社會(huì)和家庭帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)與沉重負(fù)擔(dān)?？焖俜磻?yīng)團(tuán)隊(duì)(RRT)是由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練且有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士和經(jīng)驗(yàn)豐富的少數(shù)醫(yī)師組成，其最大的特點(diǎn)是以護(hù)士為主導(dǎo)，迅速識(shí)別患者病情變化，及時(shí)呼叫相應(yīng)醫(yī)師并配合快速處理[1-2]。我院根據(jù)自身情況于2016年6月建立了RRT小組并率先將RRT延伸至由護(hù)士主導(dǎo)的急救快速反應(yīng)小組,運(yùn)行2年取得較好的效果,尤其是將其應(yīng)用于2017年5月10日大型車禍傷的搶救中,快速反應(yīng)小組反應(yīng)迅速,在較短的時(shí)間到達(dá)指定崗位,做到全程陪同一患一護(hù)。對(duì)于生命體征及病情變化的觀察及時(shí)、準(zhǔn)確,對(duì)于病情有可能加重的患者快速識(shí)別、早期干預(yù)、快速分流、及時(shí)就診、陪同檢查、有效處置、安全轉(zhuǎn)送,配合暢通的綠色急救通道、完善的急救流程、完備的急救儀器、反應(yīng)迅速的急救團(tuán)隊(duì),綜合完成了此次大型急救,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我院2015年3月至2017年3月未建立RRT時(shí)發(fā)生的突發(fā)公共事件80例患者設(shè)為對(duì)照組,男44例,女36例;平均年齡(54.85±2.34)歲;來(lái)源科室:急診內(nèi)科37例,急診外科43例;疾病類型:車禍外傷52例,食物藥物中毒28例。將我院2017年4月至2019年4月建立RRT收治的80例突發(fā)公共事件患者設(shè)為觀察組，男46例，女34例；平均年齡(54.1±2.24)歲;來(lái)源科室:急診內(nèi)科32例,急診外科48例;疾病類型:車禍外傷46例，食物藥物中毒34例。兩組患者性別、年齡、來(lái)源科室、疾病類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究均獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)急救流程,優(yōu)先安排患者入院路線快速到達(dá)急診室，測(cè)量生命體征，詢問(wèn)發(fā)病情況、疼痛部位及性質(zhì)、既往史、過(guò)敏史等。對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估,及時(shí)建立靜脈通道,遵醫(yī)囑藥物治療，優(yōu)先安排可能的院內(nèi)檢查比如實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖，影像檢查等，并標(biāo)明需要加急出報(bào)告，車禍外傷患者及時(shí)進(jìn)行止血、消毒包扎等處置，急性中毒患者立即進(jìn)行洗胃、催吐物品。對(duì)病情嚴(yán)重的患者，積極聯(lián)系相關(guān)科室會(huì)診，并向家屬交代病情及嚴(yán)重程度，與病房、急診留觀室或ICU等相應(yīng)科室提前溝通,為患者入院接診做好準(zhǔn)備。安撫患者及家屬的情緒，由醫(yī)護(hù)人員快速將患者送至相應(yīng)科室進(jìn)一步治療。

1.2.2 觀察組 采用RRT流程,具體方法如下:(1)護(hù)理快速反應(yīng)小組的組成和資質(zhì)。根據(jù)國(guó)內(nèi)外大型突發(fā)公共事件的救治體系和經(jīng)驗(yàn)[2],我院護(hù)理快速反應(yīng)小組成員由科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、急診?？乒歉?另配神經(jīng)外科、胸科、骨科、普外等科系輔助,護(hù)士為N2以上,共計(jì)18名。RRT護(hù)士須參加醫(yī)院臨床技能中心常年開(kāi)辦BLS和ACLS急救培訓(xùn)課程,并通過(guò)考核,每1年培訓(xùn)2次。(2)RRT的啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn) 設(shè)立急診大型突發(fā)事件RRT預(yù)警指征:應(yīng)用早期預(yù)警評(píng)分(MEWS),經(jīng)過(guò)李萍等的研究[3],MEWS、PSS、PARS 3種評(píng)分對(duì)急診科搶救室患者早期預(yù)后的評(píng)估有相同的應(yīng)用價(jià)值的比對(duì),MEWS需要的觀察項(xiàng)目較少,評(píng)分用時(shí)較短、簡(jiǎn)便、實(shí)用,因此我院對(duì)入急診科搶救室的患者運(yùn)用MEWS進(jìn)行評(píng)分,并將其作為RRT的啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)。MEWS評(píng)分參考相關(guān)文獻(xiàn),并結(jié)合我院具體情況修訂,共6項(xiàng)內(nèi)容,計(jì)算6項(xiàng)總分,最后由護(hù)士進(jìn)行評(píng)分監(jiān)測(cè)。0分：繼續(xù)觀察病情,8 h監(jiān)測(cè)1次；1分：至少8 h監(jiān)測(cè)1次,通知醫(yī)師并記錄,醫(yī)師15 min到達(dá)；2分：在上述措施基礎(chǔ)上,要求醫(yī)師10 min到達(dá)；3～5分：要求醫(yī)師5 min到達(dá),并根據(jù)病情需要啟動(dòng)RRT,啟動(dòng)護(hù)士短信通知診療組長(zhǎng)、科主任；≥6分或單項(xiàng)到達(dá)3分：?jiǎn)?dòng)RRT。啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。(3)RRT的啟動(dòng)運(yùn)行流程(圖1)。

表1 RRT啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)(MEWS評(píng)分)

圖1 大型突發(fā)公共事件RRT啟動(dòng)流程圖

(4)快速反應(yīng)小組RRT的護(hù)理管理。RRT啟動(dòng)同時(shí)開(kāi)通急診綠色通道：小組制訂24 h值班表及二班聯(lián)系表,保證當(dāng)日值班小組成員電話通訊暢通,并確保RRT啟動(dòng)時(shí)可以及時(shí)出動(dòng),全員要求10 min內(nèi)迅速到位,后勤保障部門將搶救所用物品、儀器設(shè)備、藥品等送至搶救現(xiàn)場(chǎng),并保證其總體數(shù)量、質(zhì)量、性能完好。物業(yè)部門做好環(huán)境衛(wèi)生的保障工作。安保部門做好秩序的維護(hù)。各部門通力合作,保證整個(gè)急救過(guò)程通暢、迅速、有序進(jìn)行。(5)護(hù)士主導(dǎo)在快速反應(yīng)小組中的作用。護(hù)士作為快速反應(yīng)小組的主要激活者,能否及時(shí)、準(zhǔn)確的激活至關(guān)重要[4]。RRT的運(yùn)行改變了之前的大型突發(fā)事件緊急救援時(shí)根據(jù)患者處置流程,即如果突發(fā)事件中急診患者病情變化符合院RRT預(yù)警指征,急診護(hù)士則直接呼叫RRT小組,減輕了護(hù)士的心理壓力及搶救中可能遇到的忙亂與護(hù)理不周全、觀察不及時(shí)等現(xiàn)象。(6)RRT對(duì)患者病情的早期判斷。根據(jù)患者改良MEWS評(píng)分對(duì)大型突發(fā)事件緊急救援中的患者進(jìn)行快速有效的病情評(píng)估,根據(jù)評(píng)分結(jié)果制定相應(yīng)的搶救流程,并及時(shí)與醫(yī)師做好溝通,能更高效的保證患者的生命安全,做到環(huán)環(huán)相扣、環(huán)環(huán)相容、互通信息、時(shí)時(shí)更正、循環(huán)往復(fù)、上令下達(dá)。生命危機(jī)的預(yù)判，處理能力在挽救患者的生命安全中起著重要的作用,早期預(yù)警評(píng)分可短時(shí)間內(nèi)快速獲取評(píng)估、辨別癥狀,有利于提高急救成功率，最大程度挽救患者生命[5-6]。(7)RRT對(duì)患者病情的早期干預(yù)。RRT啟動(dòng)運(yùn)行時(shí)，立即快速開(kāi)啟急救綠色通道，盡最大可能減少急危重患者在診斷、轉(zhuǎn)運(yùn)、治療過(guò)程中時(shí)間的浪費(fèi)，本著優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先治療、優(yōu)先入院的原則[7]。做到一患一護(hù),專人專護(hù),密切觀察病情并做好記錄。全程陪同就診、檢查、處置、住院等一系列流程,做到快速識(shí)別病情有可能加重的患者,并對(duì)其進(jìn)行早期干預(yù)如快速建立多條大口徑靜脈通路,大量補(bǔ)液,遵醫(yī)囑用藥,心電監(jiān)護(hù),吸氧,SpO2監(jiān)測(cè),做好搶救準(zhǔn)備(包括心肺復(fù)肺、電除顫、氣管插管或切開(kāi)等),配合醫(yī)師做好相應(yīng)處置。(8)RRT對(duì)患者早期轉(zhuǎn)歸及資料收集。大型緊急事件中的搶救患者的各項(xiàng)檢查結(jié)果回報(bào)后,RRT迅速配合醫(yī)師制定治療方案并攜帶便攜式急救儀器及藥物轉(zhuǎn)送患者入院或者行急診手術(shù),保證患者安全快速到達(dá),診療結(jié)束后由小組成員共同完成RRT記錄單(包括患者基本信息、MEWS 評(píng)分、RRT成員做的相關(guān)檢查和處理及患者處理后轉(zhuǎn)歸)和快速反應(yīng)資料收集本(每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn))。將“快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)的及時(shí)率和有效率”納入科室安全評(píng)價(jià)指標(biāo)，與績(jī)效進(jìn)行掛鉤，在項(xiàng)目小組會(huì)上對(duì)成員到達(dá)時(shí)間、處理時(shí)間及處理效果等情況進(jìn)行質(zhì)量分析[8]。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者心肺復(fù)蘇率、病死率、轉(zhuǎn)入ICU率和護(hù)理不良事件發(fā)生率等指標(biāo)。

2 結(jié) 果(表2)

表2 兩組護(hù)理效果比較(例)

3 討 論

加強(qiáng)對(duì)危重患者的早期識(shí)別、早期判斷及早期干預(yù)。本次分析以我院RRT與之前常規(guī)急救小組在大型突發(fā)公共事件應(yīng)急狀態(tài)下對(duì)患者采取不同反應(yīng)、搶救及護(hù)理流程所呈現(xiàn)的各項(xiàng)恢復(fù)指標(biāo)為主要依據(jù),其研究結(jié)果顯示,近2年內(nèi),經(jīng)RRT急救的危重患者的心肺復(fù)蘇率、病死率和因病情變化而轉(zhuǎn)入ICU的概率都大大低于之前常規(guī)急救小組所顯示的數(shù)據(jù),這就說(shuō)明RRT對(duì)急診患者的搶救效果要明顯優(yōu)于常規(guī)急救小組,分析原因可能是與RRT的早期預(yù)警、迅速反應(yīng)、早期判斷及有效干預(yù)有關(guān)。一般來(lái)說(shuō),醫(yī)院常規(guī)定制的急救流程大部分都是衛(wèi)生部門通用的公共急救模式[8],并不能很好地將突發(fā)公共事件中的不可預(yù)見(jiàn)與臨床的實(shí)際應(yīng)變相結(jié)合,導(dǎo)致一旦有超出預(yù)案的突發(fā)狀況發(fā)生,醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急反應(yīng)和及時(shí)救援就會(huì)凸顯諸多的限制與障礙,因此,醫(yī)院應(yīng)針對(duì)大型突發(fā)公共事件建立專門的接診通道和急救流程,對(duì)此類患者進(jìn)行早期預(yù)警、早期識(shí)別、迅速判斷和及時(shí)干預(yù),盡可能減少因?yàn)榉磻?yīng)不及時(shí)、救治不流暢、病情發(fā)展迅速或隱匿等原因所導(dǎo)致的惡性事件的發(fā)生,同時(shí),也可以讓更多出現(xiàn)病情惡化甚至即將心跳驟停的危重患者得到最及時(shí)的監(jiān)測(cè)和搶救[9],從而進(jìn)一步提高大型突發(fā)公共事件中的搶救成功率。

優(yōu)化對(duì)危重患者的護(hù)理流程、早期轉(zhuǎn)歸及信息反饋。大型突發(fā)公共事件大多具有不可預(yù)見(jiàn)性和較高的意外傷害性,這就要求臨床一線的醫(yī)護(hù)人員必須具備高度的現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急能力和專業(yè)的急救水平,以迅速對(duì)不同程度的患者進(jìn)行分流、處置及護(hù)理。而研究結(jié)果顯示,經(jīng)由護(hù)士主導(dǎo)的快速反應(yīng)小組進(jìn)行的患者急救,醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理投訴率以及護(hù)理缺陷發(fā)生率均要比常規(guī)急救小組低了近10%,分析原因可能就是與RRT護(hù)理流程的優(yōu)化和全程的護(hù)理反饋有關(guān)。當(dāng)突發(fā)事件發(fā)生后,成批的傷員在急救護(hù)士的快速反應(yīng)、專業(yè)分流、高效轉(zhuǎn)運(yùn)和及時(shí)反饋中完成盡早轉(zhuǎn)歸,以最大限度配合主治醫(yī)師準(zhǔn)確了解患者現(xiàn)況,精準(zhǔn)延續(xù)有效救治,從而提高患者在突發(fā)公共事件中的救治率、恢復(fù)率和滿意度。由此可見(jiàn),建立和優(yōu)化一套真正有別于傳統(tǒng)急救設(shè)定的急救護(hù)理流程,對(duì)大型突發(fā)公共事件采取最快最合適的搶救,是十分有必要的。

綜上所述,將RRT延伸至由護(hù)士主導(dǎo)的快速反應(yīng)小組以應(yīng)對(duì)大型突發(fā)公共事件的急救,使其在公共事件的搶救中應(yīng)用并發(fā)揮預(yù)判、早期干預(yù)、預(yù)防惡化、提高患者生存率的作用,而且提高患者的護(hù)理效果,縮短患者在急診的滯留時(shí)間和住院時(shí)間,從而降低大型突發(fā)事件急救狀態(tài)下的醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。目前在國(guó)內(nèi),針對(duì)普通病房或門急診的突發(fā)事件,仍停留在由“心肺復(fù)蘇小組”負(fù)責(zé)的時(shí)代。期待國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠吸取國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),不斷摸索,建立起符合國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境的、更加完善的RRT,為國(guó)內(nèi)患者提供更加安全的醫(yī)療環(huán)境[11-13]。