馬淑雅 秦德華 黃永慧

保障手術(shù)患者安全是手術(shù)室工作的重中之重,安全轉(zhuǎn)運(yùn)手術(shù)患者是手術(shù)順利進(jìn)行的基石。在JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第一部分基于患者為中心的準(zhǔn)則中,包含6個(gè)國(guó)際患者安全目標(biāo),其中有識(shí)別患者安全風(fēng)險(xiǎn)(identify patient safety risks)[1]；歷年頒發(fā)的患者十大安全目標(biāo),也有防范與減少患者意外傷害；在三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則第三章患者安全中提到防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。眼科手術(shù)患者由于其?？菩?患者大都為低視力或視物不清,手術(shù)結(jié)束后也會(huì)做單眼或雙眼的包扎,致使單眼視物受限甚至無(wú)法視物,發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)性高[2]；大部分的眼科檢查及手術(shù)也需要術(shù)前使用散瞳劑,瞳孔散大后具有暫時(shí)刺激性,還可引起畏光、頭痛、惡心等不良反應(yīng),發(fā)生跌倒的可能性相對(duì)較大[3-4]。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)是一種基于團(tuán)隊(duì)性、系統(tǒng)性及前瞻性的分析方法,用于識(shí)別一個(gè)程序或設(shè)計(jì)中出現(xiàn)故障的原因和分析,并為改善故障提供建議和制訂措施,消除差錯(cuò)事件發(fā)生的機(jī)會(huì)。其基本原理是分析系統(tǒng)的結(jié)構(gòu),估算失效時(shí)后果的嚴(yán)重程度(severity, S)、發(fā)生頻度(frequence ofoccurrence,O)和失效檢驗(yàn)難度(likelihood of detection,D),計(jì)算危機(jī)值(risk priority number, RPN),RPN =S×O×D, 根據(jù)RPN大小判斷是否有必要進(jìn)行改進(jìn)及改進(jìn)的程度,從而將風(fēng)險(xiǎn)完全消除或降至最低水平[5]。2017年3月至2018年3月,眼科手術(shù)室共發(fā)生了2起局麻手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)中的跌倒事件,雖未對(duì)患者造成傷害,但跌倒作為護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)敏感性核心指標(biāo)[6],科室高度重視并于2018年5月成立FMEA小組,運(yùn)用FMEA方法評(píng)估失效模式,改善后無(wú)跌倒等不良事件的發(fā)生。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年3月至2018年眼科手術(shù)患者100例作為對(duì)照組,選擇2018年5月至2019年2月眼科手術(shù)患者100例作為觀察組,對(duì)照組中男59例,女41例。年齡19～71歲,平均(46.25±4.71)歲。觀察組中男55例,女45例；年齡21～68歲,平均(45.99±4.48)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)模式,觀察組開展失效模式與效應(yīng)分析的轉(zhuǎn)運(yùn)模式,具體方法如下:

1.2.1 擬定主題 查找并改進(jìn)眼科局麻手術(shù)患者在安全轉(zhuǎn)運(yùn)中存在的問題,降低局麻手術(shù)患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn),避免不良事件的發(fā)生,保障患者安全。

1.2.2 組建團(tuán)隊(duì) 2018年5月成立 FMEA 小組,由7名人員組成,其中包括護(hù)士長(zhǎng)1名、?？平M長(zhǎng)2名、巡回護(hù)士3名及質(zhì)量安全部科員1名,各成員均有較強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)。

1.2.3 設(shè)計(jì)眼科局麻手術(shù)患者手術(shù)流程圖

1.2.3.1 接患者入手術(shù)室流程 推輪椅至患者床旁固定→攙扶患者坐上輪椅→患者坐穩(wěn)后松開手→囑患者向后坐或固定→推患者至手術(shù)室入口→換鞋→扶患者坐在等候區(qū)等候。

1.2.3.2 由等候區(qū)入手術(shù)間手術(shù)流程 巡回護(hù)士打電話→接送人員扶患者至手術(shù)間門口→患者坐在手術(shù)間外的圓凳上等候→巡回護(hù)士扶其躺于手術(shù)床開始手術(shù)。

1.2.3.3 送患者出手術(shù)室流程 手術(shù)結(jié)束巡回護(hù)士打電話→接送人員推輪椅到手術(shù)床旁→患者從手術(shù)床上坐起后,巡回護(hù)士扶患者至輪椅→接送人員送患者回病房。

1.2.4 找出潛在失效模式 FMEA小組成員進(jìn)行有針對(duì)性的分析討論,按照流程圖的形式逐一展開,對(duì)流程中的每一個(gè)步驟列出可能的失效模式共4項(xiàng),然后針對(duì)每個(gè)失效模式找出所有可能的原因。

1.2.5 計(jì)算危機(jī)值 對(duì)所有可能的失效原因計(jì)算RPN。RPN包括發(fā)生頻度(O)、失效檢驗(yàn)難度(D)和嚴(yán)重程度(S)3個(gè)因子,每個(gè)因子在 1～10分之間,如發(fā)生的可能性,1分表示“非常不可能發(fā)生”,10分表示“非常可能發(fā)生”。3個(gè)因子得分的乘積即RPN值,RPN 值在1～1000分之間,數(shù)值越大,對(duì)失效的影響也越大,對(duì)其失效模式應(yīng)優(yōu)先采取改進(jìn)措施[7]。每位團(tuán)隊(duì)成員獨(dú)立完成評(píng)分,取每項(xiàng)的平均值,得出失效模式的RPN值。眼科局麻手術(shù)患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)過程中前4位失效模式與效應(yīng)分析結(jié)果見表1。

1.2.6 制定改進(jìn)措施 RPN值較高的失效模式是最需要改善的部分,列為優(yōu)先考慮；RPN值低的失效模式對(duì)流程的影響較小,應(yīng)列在最后考慮。小組成員針對(duì)造成失效模式的主要原因制訂改進(jìn)措施,見表2。

1.2.7 實(shí)施并改善 依據(jù)RPN,采取相關(guān)措施,改善行動(dòng)以降低失效模式所產(chǎn)生的影響,用FMEA來(lái)檢測(cè)和追蹤改善后的結(jié)果,再評(píng)估眼科局麻手術(shù)患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)的新流程。

1.3 觀察指標(biāo) 計(jì)算流程改進(jìn)后眼科手術(shù)患者RPN,比較兩組患者跌倒發(fā)生率,輪椅使用率和輪椅使用正確率。

2 結(jié) 果

2.1 眼科局麻手術(shù)患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)流程改進(jìn)后RPN(表3)

表3 眼科局麻手術(shù)患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)流程改進(jìn)后RPN

2.2 兩組患者跌倒發(fā)生率比較 觀察組患者跌倒發(fā)生率低于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者跌倒發(fā)生率比較 例(%)

2.3 兩組患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)輪椅使用率比較(表5)

表5 兩組患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)輪椅使用率比較 例(%)

2.4 兩組患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)輪椅使用正確率比較(表6)

表6 兩組患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)輪椅使用正確率比較 例(%)

3 討 論

FMEA小組于2019年2月進(jìn)行改進(jìn)后新流程的效果評(píng)估,新流程在運(yùn)用FMEA方法改進(jìn)后,無(wú)跌倒等相關(guān)不良事件的發(fā)生,在重新修訂眼科局麻手術(shù)患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)的制度和全員全程培訓(xùn)的情況下新流程實(shí)施是可行的。流程改進(jìn)后原高風(fēng)險(xiǎn)失效模式的RPN值較改進(jìn)前明顯降低,效果顯著,反映出FMEA方法對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量有明顯效果,與秦德華等[8]研究結(jié)果一致。

重新修訂眼科局麻手術(shù)患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)流程,對(duì)手術(shù)室接送人員進(jìn)行全員全程一對(duì)一的培訓(xùn),實(shí)地演練,提高接送人員對(duì)患者安全的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。加強(qiáng)接送人員正確使用輪椅的培訓(xùn),FMEA小組通過失效模式與效應(yīng)分析理論找出潛在的安全隱患是未使用輪椅進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)和未正確使用輪椅。FMEA是一種用來(lái)確定和預(yù)防潛在風(fēng)險(xiǎn)的管理方法和工具,用于評(píng)估系統(tǒng)和流程中容易發(fā)生失效的原因和所造成的影響,找出此系統(tǒng)或過程中最需要改變的環(huán)節(jié),預(yù)防失效的發(fā)生[9]。通過對(duì)眼科局麻手術(shù)患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)流程的改進(jìn),使用輪椅接送患者,讓手術(shù)患者在手術(shù)等候區(qū)等候,并正確使用輪椅將患者由等候區(qū)送至手術(shù)床開始手術(shù),改進(jìn)后無(wú)跌倒等不良事件的發(fā)生。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)輪椅使用率和輪椅使用正確率均高于對(duì)照組(P<0.05)。表明基于失效模式與效應(yīng)分析的轉(zhuǎn)運(yùn)模式可達(dá)到相應(yīng)效果,值得臨床推廣應(yīng)用。