孫曉蔚

胸外科手術(shù)涉及肺部、縱隔、胸膜病損切除等多組織器官,術(shù)中手術(shù)體位的選擇可直接影響手術(shù)醫(yī)師對手術(shù)操作把控[1]。除充分顯露手術(shù)部位,確保心率、呼吸、血壓正常之外,體位放置還要求勿損傷患者的神經(jīng)肌肉,避免與手術(shù)臺面接觸的組織因過度壓迫、牽拉而出現(xiàn)局部循環(huán)不良[2]。胸外科手術(shù)多以側(cè)臥位為主,患者麻醉后,機體自主能力暫時喪失,在全身肌肉松弛的情況下,受壓側(cè)肢體易出現(xiàn)不適,尤其是骨突部位保護(hù)不當(dāng)時,壓力性損傷、缺血性損傷的發(fā)生率會顯著升高[3-4]。為保證手術(shù)的順利進(jìn)行,提高生理功能、舒適度、局部組織耐受性,本研究對手術(shù)體位進(jìn)行改良,為提高手術(shù)效率,降低術(shù)后并發(fā)癥提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年6月至2019年6月我院胸外科手術(shù)患者60例作為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書；經(jīng)CT、病史、血生化、組織病理學(xué)等檢查,均需進(jìn)行胸外科手術(shù)；無上肢、髖部、下肢運動功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦卒中后偏癱、感覺功能異常等神經(jīng)系統(tǒng)疾?。淮嬖谄つw、肌肉、骨骼損傷及感染；昏迷、交流障礙、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或臨床資料不全者。隨機將患者等分為對照組和試驗組。對照組中男19例,女11例；年齡23～67歲,平均(48.5±7.4)歲；手術(shù)部位：食管4例,肺部11例,縱隔3例,胸膜5例,胸骨7例。試驗組中男21例,女9例；年齡25～64歲,平均(47.8±7.2)歲；手術(shù)部位：食管5例,肺部12例,縱隔4例,胸膜4例,胸骨5例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組采取傳統(tǒng)側(cè)臥體位,試驗組采取改良側(cè)臥體位,具體方法見表1。

表1 傳統(tǒng)側(cè)臥體位和改良側(cè)臥體位比較

1.3 觀察指標(biāo) (1)體位擺放時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量。(2)術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后24 h內(nèi)對患者的情況進(jìn)行隨訪,記錄患者發(fā)生壓力性損傷、肢體麻木、非手術(shù)部位刺痛、肌肉酸痛的情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者體位擺放時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較 對照組體位擺放時間、手術(shù)時間顯著長于試驗組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組體位擺放時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討 論

胸腔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,手術(shù)時間相對較長,用側(cè)臥位擱手架、髂托輔助患者的體位擺放能減少兩側(cè)上肢對胸廓的擠壓、避免臂叢神經(jīng)受壓[5-6]。但擱手架質(zhì)地堅硬、占用空間大、關(guān)節(jié)按鈕的調(diào)試繁瑣、費時,既不利于手術(shù)護(hù)士的掌握,也容易造成手術(shù)醫(yī)師操作、站位不便,甚至引起手術(shù)團(tuán)隊配合不佳,從而影響手術(shù)進(jìn)展[7-8]。本研究中,對照組的體位擺放時間、手術(shù)時間均顯著長于試驗組。這是因為,相比傳統(tǒng)側(cè)臥體位,改良側(cè)臥體位減少了體位架的應(yīng)用,不僅有效避免了角度調(diào)節(jié)、操作不當(dāng)對肢體的牽拉損傷,也顯著提高了手術(shù)醫(yī)師術(shù)中操作的順應(yīng)性[9]。改良側(cè)臥體位可在最大程度保證患者安全的基礎(chǔ)上,提高患者的舒適度[10]。手術(shù)視野受限會引起病變組織、神經(jīng)血管的切除及分離精準(zhǔn)度下降,增加正常組織損傷概率,尤其是在進(jìn)行肺癌、血管瘤等惡性病灶切除時,還可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫落,嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生存質(zhì)量[11-12]。

上肢呈“睡眠狀態(tài)”的姿勢時,除了能獲得較為開闊的手術(shù)視野外,也更符合肌肉肌腱的生理解剖結(jié)構(gòu),從而減少了軟組織的過度牽拉[13]。傳統(tǒng)側(cè)臥體位擺放的雙下肢為重疊狀態(tài),這就增加了下側(cè)腿的壓力,且不利于體位的穩(wěn)定,而兩腿前后分開,即可增加患者下肢的穩(wěn)定性,也能減小局部壓力[14-15]。此外,對于肥胖、較瘦或有突發(fā)情況的患者而言,改良側(cè)臥體位的術(shù)中體位調(diào)整更為靈活,可有效保障患者四肢靜脈回流暢通[16]。需要注意的是,關(guān)于患者腋下胸墊、兩腿間海綿墊的具體放置位置、厚度目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[17]。因此,在選擇手術(shù)體位用物時,應(yīng)提前評估患者的身高、體質(zhì)量等基礎(chǔ)情況,盡可能地使用記憶海綿,以減少用物對皮膚的摩擦,溫和地釋放低反彈力。試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組,但仍有1例肢體麻木發(fā)生,這考慮與頭部、下側(cè)上肢間的應(yīng)力有關(guān)。這提示我們,還需適當(dāng)墊高頭頸部,使頭部與身體保持水平,與手術(shù)臺保持垂直,以防止眼、耳朵、手臂壓傷。

綜上所述,改良側(cè)臥體位可顯著縮短體位擺放時間及手術(shù)時間,從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。