張姣姣 王建英

分娩鎮(zhèn)痛法包括藥物性鎮(zhèn)痛及非藥物性鎮(zhèn)痛,分娩疼痛是疼痛指數(shù)較高的疼痛類型,在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)中,僅次于燒灼痛位居第二位[1],易導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生恐懼心理。婦產(chǎn)科界人士改變傳統(tǒng)分娩理念,提倡自由體位、加用分娩輔助設(shè)施,由產(chǎn)科服務(wù)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴爱a(chǎn)婦為中心”的現(xiàn)代產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)模式,在“一對一”導(dǎo)樂分娩的基礎(chǔ)上,聯(lián)合使用導(dǎo)樂鎮(zhèn)痛儀,緩解分娩疼痛,縮短產(chǎn)程的新式導(dǎo)樂分娩,從生理、心理及情感上給予支持,提高自我效能及分娩質(zhì)量[2],在待產(chǎn)、分娩期間,《正常分娩臨床實(shí)用指南》提出為產(chǎn)婦提供非侵入性、非藥物性緩解疼痛的方法[3],本研究在產(chǎn)程中實(shí)施非藥物性分娩減痛法,其安全性、有效性及實(shí)用性得到證實(shí),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年1月在本院住院具備陰道分娩指征的300例初產(chǎn)婦作為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：初產(chǎn)婦、足月妊娠、單胎頭位、無頭盆不稱；孕期產(chǎn)檢無異常；具備陰道分娩指征,無子宮手術(shù)史；無嚴(yán)重的腦血管、心、肝、腎、肺等重要器官疾??；思維正常,語言表達(dá)能力良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：非足月妊娠,陰道分娩禁忌證,如頭盆不稱、產(chǎn)道異常、骨盆狹窄、胎位異常、多胎妊娠、巨大兒(體重>4000 g,BPD>9.7 mm)；使用藥物鎮(zhèn)痛分娩、高危妊娠、患有嚴(yán)重的妊娠合并癥,如：重度子癇前期、重度妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征、糖尿病等；患有嚴(yán)重的心、肝、腎等重要器官疾病,血液系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)及代謝性疾病,全身感染性疾病,癲癇,智力障礙及精神障礙性疾病,無法進(jìn)行良好溝通；過敏體質(zhì)、對生物電敏感、傳導(dǎo)貼部位的皮膚感染破損；依從性差不配合完成本研究。隨機(jī)將初產(chǎn)婦等分為觀察組及對照組,對照組年齡22～30歲,平均(25.18±4.12)歲；孕周37～41周,平均(37.95±1.27)周;體質(zhì)量52～70 kg,平均(66.51±5.11)kg；預(yù)估胎兒體質(zhì)量2500～3500 g,平均(3100±373)g。觀察組年齡21～31歲,平均(26.58±4.32)歲；孕周38～40周,平均(38.59±1.32)周;體質(zhì)量53～69 kg,平均(65.41±5.23)kg；預(yù)估胎兒體質(zhì)量2500～3500 g,平均(3200±395)g。兩組產(chǎn)婦一般資料相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組在普通產(chǎn)房觀察待產(chǎn),助產(chǎn)人員不固定,采取仰臥位或半臥位,按傳統(tǒng)分娩流程完成分娩。觀察組在特定的產(chǎn)房觀察待產(chǎn),第一、第二產(chǎn)程借助分娩輔助設(shè)施選擇舒適的自由體位,宮口未開全,不采取平臥位[5]。具體措施如下：

1.2.1 體位改變(自由體位) 包括前傾站立體位、蹲位、半坐體位、屈腿半臥體位、支撐式前傾跪位、側(cè)臥位及側(cè)俯臥位體位。

1.2.2 分娩輔助設(shè)施 (1)分娩球。宮縮時騎坐在分娩球上,雙腿外展呈90°,以弓字狀固定,有節(jié)奏地左右搖擺盆骨或上下顛動30次,幅度約為15 cm[6],也可環(huán)抱、上身俯于分娩球上,腰部左右前后搖擺[7],若腰骶部疼痛時,可將分娩球置于墻與產(chǎn)婦后背及腰部之間,左右搖擺或上下滾動,確保整體舒適[8-9]。(2)分娩凳。宮口開全,宮縮間歇期產(chǎn)婦坐于分娩凳上,宮縮時,兩腿分開,雙腳蹬在分娩蹬前后孔里,雙手扳住兩邊向下屏氣用力。(3)分娩車。第一產(chǎn)程,產(chǎn)婦雙手扶住分娩車的支架,上身向前傾斜,也可雙手握住分娩車的海綿托,緩慢下蹲運(yùn)動。(4)導(dǎo)樂鎮(zhèn)痛儀。宮口開大2～3 cm,宮縮痛加劇及疼痛程度(VAS評分2級)時使用,至宮口開全[10]。操作步驟：以酒精消毒粘帖部位,將傳導(dǎo)貼黏附于皮膚表面；以臀裂頂點(diǎn)做一水平線,脊柱為縱軸,左右旁一橫指處粘帖第一組傳導(dǎo)貼,向上平移兩橫指,以脊柱為縱軸左右兩旁兩橫指處,粘帖第二組傳導(dǎo)貼；取左右手橈神經(jīng)虎口處、腕橫紋向兩橫指處、肘橫紋外側(cè)端外凹陷處,任選兩處；開通導(dǎo)樂鎮(zhèn)痛儀,調(diào)節(jié)腰部及手部參數(shù),根據(jù)產(chǎn)婦疼痛程度及耐受狀況,調(diào)節(jié)導(dǎo)樂鎮(zhèn)痛儀的頻率。

1.2.3 新式導(dǎo)樂陪伴分娩 自妊娠28周開始至分娩,進(jìn)行拉瑪澤減痛分娩法及神經(jīng)肌肉控制法培訓(xùn),包括胸式呼吸(宮口開2～3 cm)、廓清式呼吸、產(chǎn)程各期的呼吸(活躍期為淺而慢的加速呼吸、減速期為淺呼吸、第二產(chǎn)程屏氣用力運(yùn)動)、胎頭著冠后采用哈氣或吹蠟燭運(yùn)動等,宮縮間歇期全身肌肉放松,實(shí)施一對一全方位的全程陪伴及聯(lián)合非藥物性分娩減痛法的最新分娩模式。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血量、陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率、新生兒Apgar評分、減痛效果、分娩減痛有效率。

1.3.1 疼痛程度 以疼痛數(shù)字評分法(NRS)予以疼痛分級[11],以產(chǎn)婦評價疼痛程度為主,分為：0級(0分)無痛；I級(1～3分)輕度疼痛,不影響睡眠；II級(4～6分)中度疼痛,影響睡眠；III級(7～10分)重度疼痛,嚴(yán)重影響睡眠,煩躁不安,多汗,心率加快。

1.3.2 鎮(zhèn)痛效果 0,1級為顯著；II級為有效；III級為無效,總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 新生兒Apgar評分 參考相關(guān)[12]文獻(xiàn),正常新生兒滿分為10分。

1.3.4 宮頸裂傷及宮頸水腫診斷標(biāo)準(zhǔn) 宮頸裂傷：指宮頸外口裂傷累及陰道穹窿,甚至子宮下段或?qū)m頸環(huán)形脫落,肌纖維斷裂伴大量出血。宮頸水腫：指宮頸前唇、后唇甚至全唇腫脹變厚,呈水腫樣。

1.3.5 體力消耗程度使用行為觀察法及問卷法 滿分為100分,≥90分、80～89分、<80分表示重度消耗、中度消耗及輕度消耗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件,計量資料的比較采用t或t’檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦疼痛程度及鎮(zhèn)痛效果比較 觀察組疼痛程度 明顯低于對照組,分娩減痛有效率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦疼痛程度及鎮(zhèn)痛效果比較(例)

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較 觀察組產(chǎn)程時間(第一、第二、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程)明顯短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時情況比較[M(QR),min]

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況比較(例)

2.4 兩組產(chǎn)婦宮口開大3 cm及10 cm時疼痛評分、體力消耗程度比較 產(chǎn)程中,宮口開大3 cm及宮口開大10 cm時,兩組產(chǎn)婦疼痛評分和體力消耗程度比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦宮口開大3 cm及10 cm時疼痛評分、體力消耗程度比較(分,

2.5 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較 觀察組陰道分娩率、新生兒Apgar評分明顯高于對照組,產(chǎn)后2 h出血量顯著低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較

3 討 論

自然陰道分娩符合女性生理特點(diǎn),為最理想的分娩方式,宮縮痛易導(dǎo)致產(chǎn)婦生理性損傷,同時增加母嬰并發(fā)癥的風(fēng)險,產(chǎn)婦的焦慮狀態(tài)影響產(chǎn)程進(jìn)展,產(chǎn)婦心情舒暢可以緩解分娩時的緊張情緒及對分娩的恐懼心理,提高陰道分娩成功率[13],現(xiàn)代產(chǎn)科新興的助產(chǎn)模式為人性化、家庭化及自然化,WHO針對現(xiàn)代產(chǎn)科現(xiàn)狀總結(jié)一整套系統(tǒng)的干預(yù)措施,包括自由體位、心理護(hù)理、藥物或非藥物性減痛等,提倡自然分娩,在減少醫(yī)療干預(yù)的同時,為產(chǎn)婦提供全程陪伴、輔助產(chǎn)程進(jìn)展的措施,效果得到臨床上的廣泛認(rèn)可[18],我院對初產(chǎn)婦分娩過程中實(shí)施非藥物性分娩減痛法,具有一定的臨床應(yīng)用價值。

3.1 自由體位 WHO提出,采取自由體位對產(chǎn)程進(jìn)展產(chǎn)生良好的促進(jìn)效果[14],自由體位是指產(chǎn)程中采取舒適的、能緩解疼痛的體位,如臥位、行走、坐位、站立、跪趴等姿勢,不固定于某一特定的體位[15]。優(yōu)勢：(1)肌肉收縮力在應(yīng)激狀態(tài)下更具爆發(fā)力。(2)增強(qiáng)盆底肌、四肢肌及腹肌的收縮力。(3)第一產(chǎn)程中,子宮靜止期壓力增加,宮頸受宮內(nèi)壓力的影響,擴(kuò)張加速。(4)站立或坐位時,胎兒縱軸與產(chǎn)軸方向相一致,借助胎兒重力作用,利于胎兒下降。(5)蹲位時,背部及腰肌伸展,骨盆出口寬度增加,有利于胎頭沿骨盆軸下降及旋轉(zhuǎn),對于持續(xù)性枕橫位及枕后位的產(chǎn)婦,促使胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn),避免陰道相關(guān)操作手術(shù)助產(chǎn),如：胎吸術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)、徒手旋轉(zhuǎn)胎頭等。(6)跪位,利用重力作用,有利于枕后位的胎兒旋轉(zhuǎn)。(7)利于子宮收縮的加強(qiáng)及減輕宮縮痛,提高產(chǎn)婦的舒適度,減少宮頸水腫及不協(xié)調(diào)子宮收縮的發(fā)生,減少產(chǎn)程中的醫(yī)療干預(yù)。(8)第二產(chǎn)程中,改善胎兒血液循環(huán),降低胎兒缺氧程度,緩解產(chǎn)婦腰部不適感,不增加產(chǎn)程異常及胎兒并發(fā)癥的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示,觀察組陰道分娩率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),原因是通過調(diào)整骨盆骨骼,改變骨盆形狀及容積,使胎頭與骨盆相適應(yīng),因胎兒體質(zhì)量位置改變,誘發(fā)頻繁、持續(xù)時間較長的宮縮。減少醫(yī)療干預(yù),觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組,產(chǎn)程時間短于對照組,新生兒Apgar評分高于對照組(P<0.05),原因?yàn)轶w位變換,宮縮變強(qiáng),胎兒重力轉(zhuǎn)移,有利于子宮血液循環(huán),促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展,減少會陰側(cè)切率,陰道分娩的順利完成,舒適體位是其中的重要因素,可減輕宮縮痛,使宮頸、陰道受力較少,降低母嬰不良反應(yīng)的發(fā)生率。

3.2 分娩輔助設(shè)施分析 有效松弛盆底肌肉,緩解疼痛及不良的心理情緒,有助于提高陰道分娩概率。分娩球、分娩凳、分娩車的優(yōu)勢：(1)增加子宮胎盤的血供。(2)減輕骨盆底肌肉壓力,使會陰、盆底神經(jīng)刺激減輕而減輕宮縮痛。(3)避免肌肉強(qiáng)直。(4)有助于胎頭下降及旋轉(zhuǎn)。(5)改善呼吸及循環(huán),協(xié)調(diào)骨盆底肌肉韌帶,增加母體柔韌性。(6)最大限度地使骨盆空間增大,借助胎兒重力作用,促進(jìn)宮口擴(kuò)張、宮縮強(qiáng)度增加,縮短產(chǎn)程。本研究結(jié)果顯示,觀察組產(chǎn)程時間明顯短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。因產(chǎn)程縮短,避免了因子宮收縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血,持續(xù)活動使盆骨松弛,減輕骨產(chǎn)道對胎兒下降的阻力,避免胎兒長時間對產(chǎn)道擴(kuò)張及產(chǎn)道撕裂導(dǎo)致增加產(chǎn)后出血量,減輕產(chǎn)婦的痛苦[16-17],因此觀察組產(chǎn)后2 h出血量明顯少于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致。導(dǎo)樂鎮(zhèn)痛儀的優(yōu)勢為起效快,鎮(zhèn)痛效果持續(xù),隨機(jī)性強(qiáng),避免藥物鎮(zhèn)痛風(fēng)險大,維持時間短的缺陷,且整個產(chǎn)程均可使用,因不抑制運(yùn)動神經(jīng),可采用自由體位,是目前最新、最安全方便的分娩鎮(zhèn)痛法,鎮(zhèn)痛機(jī)理：為低頻神經(jīng)、肌肉刺激儀,電極片黏貼至脊柱兩側(cè)的腰骶神經(jīng)根部,阻斷來自子宮底、子宮體及產(chǎn)道的痛感神經(jīng)傳導(dǎo)通路,達(dá)到確切、持續(xù)而顯著的分娩鎮(zhèn)痛效果,無時間限制,孕婦可根據(jù)耐受疼痛程度,調(diào)節(jié)電刺激強(qiáng)度及模式。在產(chǎn)程中,可以緩解產(chǎn)婦煩躁情緒,減少體力消耗,促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。

3.3 新式導(dǎo)樂陪伴分娩 主要是讓孕婦在舒緩音樂環(huán)境中,減輕宮縮痛來完成分娩。新式導(dǎo)樂陪伴分娩模式是以“產(chǎn)婦為中心”的一種新興的助產(chǎn)服務(wù)模式：在傳統(tǒng)“一對一”導(dǎo)樂陪伴分娩的基礎(chǔ)上,由專職醫(yī)護(hù)人員提供專業(yè)技術(shù)及導(dǎo)樂人員提供全方位專業(yè)、人性化的整體服務(wù),聯(lián)合應(yīng)用非藥物、無創(chuàng)傷的分娩鎮(zhèn)痛儀完成分娩。新式導(dǎo)樂陪伴分娩應(yīng)用于產(chǎn)程中,有效緩解了產(chǎn)婦的不良情緒,心里壓力減輕,與醫(yī)護(hù)人員配合好,產(chǎn)程順利,有效降低了會陰側(cè)切率及產(chǎn)后出血、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率。充分顯示新式導(dǎo)樂陪伴分娩的實(shí)用價值。

3.4 拉瑪澤減痛分娩法 安全、簡單、方便、易學(xué),是將產(chǎn)婦對宮縮痛的注意力轉(zhuǎn)移到控制呼吸上,利用不同的呼吸技巧及產(chǎn)程中的宮縮變化,降低分娩時的宮縮痛,減少子宮收縮乏力的產(chǎn)生,通過合理運(yùn)用產(chǎn)力及哈氣運(yùn)動,避免軟產(chǎn)道撕裂,降低會陰側(cè)切率,研究結(jié)果顯示,觀察組疼痛程度、體力消耗程度明顯輕于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與李素霞[18]研究結(jié)果相一致,與自由體位聯(lián)合應(yīng)用,松弛產(chǎn)道周圍肌肉,利于宮頸口擴(kuò)張,縮短產(chǎn)程,提高陰道分娩率,降低剖宮產(chǎn)率,減少不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述,在產(chǎn)程中應(yīng)用非藥物性分娩減痛法,相互間作用疊加,改善了母嬰結(jié)局,提高了產(chǎn)科質(zhì)量,值得在臨床上推廣應(yīng)用。