汪艷紅 任遙娟

婦科腹腔鏡手術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小的特點(diǎn),為保證對患者會陰及相關(guān)病變部位暴露充分,通常采用截石位[1]。調(diào)查顯示,傳統(tǒng)截石位用于婦科腹腔鏡手術(shù)患者容易造成下肢靜脈血栓、眼結(jié)膜充血、腓總神經(jīng)損傷、臂叢神經(jīng)損傷等多種體位相關(guān)并發(fā)癥[2]。老年患者受機(jī)體循環(huán)功能、組織代謝功能下降等多方面影響,術(shù)后體位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更高[3]。近年來,國內(nèi)學(xué)者結(jié)合婦科腹腔鏡手術(shù)實(shí)際情況,提出了頭低足高截石位的體位改進(jìn)方案,但是否適用于老年腹腔鏡患者仍存爭議[4-5]。本研究旨在探討老年腹腔鏡手術(shù)患者改良體位管理的必要性,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2017年6月至2019年7月收治的老年擇期婦科腹腔鏡手術(shù)治療患者120例作為研究對象,本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審議通過,納入樣本對本研究知情同意并簽定知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～85歲；經(jīng)病理學(xué)活組織檢查診斷為宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級；采用腹腔鏡行根治性手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位腫瘤；存在眼科、骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕類疾??；肝、腎功能嚴(yán)重異常；既往有腹部或?qū)m腔手術(shù)史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者等分為對照組和觀察組,對照組年齡60～85歲,平均(72.69±2.17)歲；手術(shù)時(shí)間(121.33±50.42)min；宮頸癌根治術(shù)23例,卵巢癌根治術(shù)22例,子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)15例。觀察組年齡60～85歲,平均(73.42±2.23)歲；手術(shù)時(shí)間(122.42±52.64)min；宮頸癌根治術(shù)22例,卵巢癌根治術(shù)24例,子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)14例。兩組患者年齡、手術(shù)時(shí)間、腫瘤部位及手術(shù)類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)操作,行氣管插管下全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)。體位管理方法如下:

1.2.1 對照組 采取常規(guī)體位管理,即頭低足高截石位,術(shù)前將托腿架固定在手術(shù)床,患者麻醉后髖關(guān)節(jié)屈曲90°,外展45°,膝關(guān)節(jié)屈曲60°,將患者大腿和腘窩用托腿架支托,小腿自然下垂,術(shù)中CO2氣腹壓強(qiáng)為15 mmHg,術(shù)中觀察患者麻醉和手術(shù)需求,適當(dāng)調(diào)整傾斜角度。

1.2.2 觀察組 采用改良體位管理,以改良頭低足高“人字形”截石位為主,在對照組基礎(chǔ)上對患者下肢及床背板角度加以調(diào)整。(1)術(shù)前?；颊呗樽砗髴?yīng)用抗生素滴眼液,并以醫(yī)用膠貼將患者雙眼瞼粘貼閉合,避免患者受體位影響造成眼部充血水腫。用硅膠墊及棉墊將腿架墊起,厚度適中且平整,避免局部組織受壓,雙側(cè)腿架高度保持一致,降低患者腿部抬高、外展、頭低角度,患者體位調(diào)整為近似“人字形”。托腿架調(diào)整以不影響術(shù)野為準(zhǔn),將大腿抬高距離手術(shù)床水平面30°,雙腿外展70°,托腿架支撐點(diǎn)位于小腿肌肉豐滿處,將膝關(guān)節(jié)彎曲呈直角,避免腘窩受壓。用約束帶固定小腿部位。然后在肩部放置甲狀腺斜坡墊,避免患者術(shù)中身體下滑,將頭、肩部位置與心臟水平相同,避免頭面部血液回流不暢,降低術(shù)后眼瞼水腫風(fēng)險(xiǎn)。患者雙上肢采用自然姿勢擺放,用壓手單將雙手固定,每20 min按揉患者雙上肢5 min,避免長時(shí)間外展造成臂叢神經(jīng)損傷及靜脈血栓形成。(2)術(shù)中。建立氣腹壓強(qiáng)在8～12 mmHg后,手術(shù)過程中將手術(shù)床改為頭低足高位,調(diào)整角度為20°～30°,當(dāng)腹腔內(nèi)臟器上移后可充分暴露盆腔,順利實(shí)施手術(shù)操作,術(shù)中患者受體位影響,腹腔內(nèi)壓力增高會導(dǎo)致膈肌上抬,在手術(shù)中體位變換時(shí),操作者需動作緩慢、適度調(diào)整,避免發(fā)生直立性低血壓,術(shù)中密切觀察患者生命體征,在沖洗盆腔操作時(shí),依據(jù)手術(shù)需求調(diào)整手術(shù)床角度為20°,避免沖洗液造成患者其他部位污染。(3)術(shù)后。將患者雙側(cè)膝蓋下到足趾部位用彈力強(qiáng)的繃帶或血栓彈力襪加以包裹,繃帶需重疊均勻,壓力相同。然后放松患者腿部,再輕輕拍打及推揉腿部,然后緩慢放在病床上,每側(cè)肢體按摩8 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 體位相關(guān)并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生下肢靜脈血栓形成、眼結(jié)膜充血、腓總神經(jīng)損傷、臂叢神經(jīng)損傷、肩部酸脹疼痛、大腿內(nèi)收肌疼痛的發(fā)生情況。

1.3.2 手術(shù)舒適度 于患者在手術(shù)麻醉前擺放手術(shù)體位后進(jìn)行采集,采集方式為填寫手術(shù)體位舒適性量表(OPCQ),該量表分為4個(gè)維度27個(gè)條目,每個(gè)條目采用Likert 4級評分法,1分非常不同意,4分為非常同意,反向題反向計(jì)分,總分27～108分,總分越高代表患者舒適度越好,該量表的Cronbach s’α系數(shù)為0.86[6]。

1.3.3 術(shù)后軀體疼痛程度 于患者術(shù)后48 h采用疼痛視覺模擬評分量表(VAS)[7]對患者的軀體疼痛程度加以評價(jià),評價(jià)方法:用長度為10 cm的直尺作為標(biāo)尺,將0點(diǎn)作為疼痛的起始端,10 cm處為結(jié)束端,0 cm為無痛,10 cm為劇痛,分別記錄為0～10分,記錄患者疼痛相應(yīng)的自身感受的直尺刻度位置,主要采集下肢及肩部疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者體位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者體位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者體位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組患者手術(shù)舒適度比較 觀察組患者手術(shù)舒適度評分顯著高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者手術(shù)舒適度評分比較(分,

2.3 兩組患者術(shù)后軀體VAS評分比較 觀察組患者術(shù)后軀體VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術(shù)后VAS評分比較(分,

3 討 論

3.1 改良體位管理對老年婦科腔鏡患者術(shù)后并發(fā)癥的防控價(jià)值 婦科腔鏡患者受術(shù)中常規(guī)體位管理影響,會出現(xiàn)眼底動脈收縮、頸靜脈回流障礙、靜脈淤血、眼內(nèi)血容量升高、房水流出率降低等癥狀,導(dǎo)致術(shù)后眼內(nèi)壓升高[8]。老年患者受機(jī)體呼吸循環(huán)功能減退影響,術(shù)后眼部血液供應(yīng)降低,容易出現(xiàn)眼內(nèi)壓超過視網(wǎng)膜動脈收縮壓的情況,供應(yīng)眼部視網(wǎng)膜及視神經(jīng)的血流中斷,患者視力下降,老年婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后眼內(nèi)壓升高更為明顯[9]。常規(guī)體位管理通常設(shè)置氣腹壓強(qiáng)在15 mmHg,壓強(qiáng)過大,不利于老年患者術(shù)后恢復(fù)。因此,對于老年婦科腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)注重防控術(shù)后眼內(nèi)壓升高、視力下降風(fēng)險(xiǎn),并對常規(guī)體位管理加以改良,以便滿足對術(shù)后眼部不適及舒適度下降的防控需求。

改良體位管理通過麻醉前滴加抗生素滴眼液,醫(yī)用膠貼閉合雙眼瞼,有效阻止眼部過度充血水腫情況發(fā)生,有助于避免頸靜脈回流不暢,降低患者眼內(nèi)壓上升幅度[10]。改良體位管理將患者頭頸部和上腹部的手術(shù)床背板抬高,進(jìn)一步降低術(shù)中CO2集聚,減少膈肌纖維牽拉,患者術(shù)后發(fā)生腓總神經(jīng)損傷、臂叢神經(jīng)損傷、肩部酸脹疼痛、大腿內(nèi)收肌疼痛等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低。同時(shí),在肩部墊甲狀腺斜坡墊,即能夠有效保障患者肩部固定,也能夠減輕患者術(shù)后肩部疼痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示,氣腹壓強(qiáng)在8～12 mmHg更有利于避免造成上腹部CO2集聚造成雙側(cè)膈神經(jīng)刺激誘發(fā)膈神經(jīng)興奮,避免產(chǎn)生肩部疼痛[11]。這一結(jié)果與許潔等[12]研究結(jié)果相似。因此,改良體位管理能夠有效降低老年婦科腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 改良體位管理對手術(shù)舒適度及術(shù)后疼痛的干預(yù)價(jià)值 表2顯示,改良體位管理患者的舒適度更高。常規(guī)截石位患者的大腿被過度抬高,外展角度大,導(dǎo)致大腿內(nèi)側(cè)神經(jīng)和坐骨神經(jīng)及周圍肌肉群受到牽拉,而老年患者肌肉及組織器官存在退行性變化,皮膚肌肉的彈性差,而婦科手術(shù)時(shí)間較長,老年患者耐受性差,術(shù)后發(fā)生疼痛及舒適度降低風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。改良體位管理充分保障手術(shù)視野,減少對患者腿部肌肉及神經(jīng)的牽拉效應(yīng),患者麻醉前的自感舒適度得以提升[14]。同時(shí),術(shù)后及時(shí)應(yīng)用血栓彈力襪或繃帶,有效避免下肢靜脈血栓形成。上下肢肢體擺放恰當(dāng)及肢體固定時(shí)間縮短,減輕患者肢體麻木及疼痛,術(shù)后疼痛程度大幅度降低,這一結(jié)果與趙歆等[15]研究相似。但本研究也存在一定的不足,由于本研究以腹腔鏡手術(shù)為觀察對象,而部分婦科手術(shù)中會需要宮腔鏡器械協(xié)助,本研究并未針對宮腔鏡患者進(jìn)行觀察,未來需進(jìn)一步增加觀察樣本量,進(jìn)一步明確老年婦科手術(shù)患者改良體位管理的必要性。

綜上所述,老年婦科腹腔鏡患者采用改良體位管理能夠降低體位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,提高患者舒適度,降低術(shù)后疼痛程度,值得臨床推廣應(yīng)用。