林偉珊 劉燕君 鐘曉娜 何敏 劉秀琳 熊幼波

目前,最可靠的術(shù)中腦功能定位方法是術(shù)中喚醒技術(shù),其能夠?qū)崟r辨認預(yù)手術(shù)區(qū)是否為腦功能區(qū),能較容易解決術(shù)中腦功能區(qū)移位的問題,還可根據(jù)患者運動、言語、感覺等功能的變化實時改變手術(shù)切除方向,終止腦功能的進一步損傷,并在一定程度上消除手術(shù)操作者的心理顧慮,確定切除的區(qū)域是否安全,并最大限度保留功能區(qū)[1]。對手術(shù)室護士來說,術(shù)中喚醒期各種突發(fā)情況如呼吸道阻塞、躁動、癲癇發(fā)作等并發(fā)癥發(fā)生率高,手術(shù)配合難度高,為此,我科針對性采取醫(yī)護一體化護理模式,增加醫(yī)護之間默契,效果良好。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017年1月至2018年12月腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)患者30例實施術(shù)中喚醒術(shù),設(shè)為觀察組；選取2015年1月至2016年12月腦功能區(qū)腫瘤切除患者35例設(shè)為對照組,觀察組中男17例,女13例；年齡14～66歲,平均(40.1±11.6)歲；腫瘤部位：左側(cè)中央溝11例,右側(cè)中央溝9例,Broca區(qū)10例。對照組中男18例,女17例；年齡20～59歲,平均(40.7±3.4)歲；腫瘤部位：左側(cè)中央溝13例,右側(cè)中央溝11例,Broca區(qū)11例。兩組患者在年齡、性別、病情比較,差異無統(tǒng)計意義(P>0.05),具有可比性。所有入組患者簽署知情同意書,本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及手術(shù)方法 麻醉誘導(dǎo)成功后,經(jīng)口插入喉罩,采用靜脈復(fù)合全身麻醉,患者取患側(cè)向上側(cè)臥位,羅哌卡因頭皮切口局部麻醉,上腦科頭架固定,固定電生理監(jiān)測電極。消毒鋪巾,切開皮膚,打開骨瓣,利多卡因腦棉片濕敷,打開硬膜時,停用全身麻醉劑,待患者清醒,拔出喉管。暴露大腦皮層,生理監(jiān)測師通過皮層腦電圖、電刺激等定位語言、運動、感覺重要腦功能區(qū)與病灶的位置關(guān)系,以確定安全切除范圍。術(shù)中持續(xù)動態(tài)觀察患者的語言、運動、感覺情況,配合術(shù)者安全切除病灶,之后麻醉醫(yī)師重新置入喉罩插管,在全麻下完成止血、縫合硬膜、固定骨瓣、縫合皮下等關(guān)顱操作,直至手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 護理措施 對照組實施常規(guī)術(shù)中喚醒。術(shù)前注意保暖,引導(dǎo)患者配合麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師三方核對,詢問患者感受,了解患者配合喚醒指令動作掌握情況。由于術(shù)中上肢要配合指令性動作,因此選擇下肢靜脈穿刺,配合麻醉醫(yī)師頭部局部麻醉及腰大池置管,方便術(shù)中監(jiān)測顱內(nèi)壓。喚醒期前,巡回護士做好應(yīng)對各種突發(fā)狀況的準備：密切觀察生命體征,加強麻醉深度監(jiān)測,根據(jù)手術(shù)進度和刺激強度控制麻醉程度；喚醒前30 min提前減少麻醉藥注入,預(yù)防性使用抗膽堿藥和鎮(zhèn)靜藥,適當(dāng)約束患者,保護患者安全；預(yù)防寒戰(zhàn),做好患者復(fù)蘇期躁動、惡心嘔吐、舌后墜等緊急處理預(yù)案。喚醒麻醉時,患者按醫(yī)師指令完成各種動作或閉眼回答各種問題。手術(shù)結(jié)束后,巡回護士協(xié)助患者安全過床后送回病房,向病房醫(yī)護人員交班手術(shù)情況、麻醉情況、患者皮膚情況、術(shù)中出入量、各種管路等。觀察組實施醫(yī)護一體化護理,具體方法如下:

1.2.2.1 術(shù)前護理 術(shù)前訪視,手術(shù)作為強烈應(yīng)激源,常導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理反應(yīng),術(shù)中喚醒會使患者這種體會更加強烈,如何配合術(shù)者完成指令動作,直接關(guān)系到手術(shù)成敗。因此,成立喚醒團隊,成員由神經(jīng)外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、心理醫(yī)師、電生理監(jiān)測師組成。讓患者提前1 d到手術(shù)室參加手術(shù)場景適應(yīng)性訓(xùn)練,熟悉手術(shù)室環(huán)境、配合技巧,使患者了解手術(shù)場景和流程。協(xié)助患者仰臥于手術(shù)床上,模擬手術(shù)場景中消毒、包頭、鋪巾,并指導(dǎo)患者適應(yīng)鋪巾后的環(huán)境、體位；播放術(shù)中喚醒、術(shù)中配合操作微視頻,讓患者親臨其境。讓患者感受到模擬接受皮層刺激后出現(xiàn)的肢體陣攣或強直,模擬閉眼狀態(tài)下回答問題,嘗試通過握手來示意身體不適等情形,以減少患者術(shù)中喚醒后緊張失控或出現(xiàn)其他意外的風(fēng)險。對于模擬中不能良好配合的患者及時記錄并告知手術(shù)醫(yī)師,幫助醫(yī)師盡早決定是否修改手術(shù)方案。詢問手術(shù)醫(yī)師次日所需特殊器械、麻醉醫(yī)師術(shù)中所用到的設(shè)備。根據(jù)患者身材準備體位墊、約束帶,必要時模擬擺放術(shù)中喚醒的規(guī)范流程,做好喚醒失敗的應(yīng)急處理流程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),如頭部不適、憋尿、口干、寒顫等。

1.2.2.2 術(shù)中護理 由于顱腦手術(shù)設(shè)備多,無菌要求高,加上喚醒手術(shù)突發(fā)狀況多,根據(jù)患者腫瘤部位,將手術(shù)間分為兩個區(qū),患側(cè)區(qū)為器械護士和主刀醫(yī)師活動區(qū)域,也是無菌區(qū),減少無關(guān)人員活動,防止醫(yī)師不慎碰到或污染手術(shù)臺。健側(cè)區(qū)是巡回護士、麻醉醫(yī)師和其他人員活動區(qū)域。輸液、加溫儀、麻醉機等放于患者的腳端,預(yù)留足夠空曠喚醒區(qū)域,減少患者密閉感,便于觀察患者面部表情和肢體活動,應(yīng)對反流、誤吸、喉痙攣、躁動、癲癇等異常情況。手術(shù)體位的安全和舒適,是確保患者完成喚醒操作配合的關(guān)鍵,患者側(cè)俯80°,患側(cè)在上,頭部安置顱腦三釘頭架,調(diào)高床頭15°～30°,保證腦脊液和頸部靜脈回流通暢。消毒鋪巾后取下眼貼和塞耳朵的棉球。腋下距肩峰10 cm墊體位墊,下側(cè)上肢外展于托手板上,患側(cè)上肢用治療巾和繃帶屈曲呈抱球狀,置于可調(diào)節(jié)托架上,手術(shù)“L”型橫桿固定在患者肩部上方,用無色透明的一次性手術(shù)巾搭建橫桿撐起患者視野上方,給予患者最大的視角。髖部用約束帶固定,手術(shù)床沿卡上可調(diào)節(jié)神經(jīng)外科專用器械托盤,方便器械護士傳遞器械。雙下肢約45°自然屈曲,前后分開放置,保持兩腿呈跑步時姿態(tài)屈曲位,暴露雙足,使患側(cè)手腳裸露并有一定的活動度,以便觀察肢體感覺和運動情況,確保手術(shù)體位安全、舒適、牢固。巡回護士協(xié)同麻醉醫(yī)師加強呼吸道及各種管道的管理,妥善固定,保證通暢有效；電監(jiān)測師安置電極,固定妥善并檢測完好。護士檢查電極、負極板、皮膚受壓情況,確?；颊呱眢w皮膚不與金屬接觸,防止電灼傷和壓瘡發(fā)生。加蓋加溫毯,安置鼻咽測控溫儀,輸注液體用加溫儀加溫輸注,做好保暖措施。密切觀察手術(shù)情況,嚴防術(shù)中癲癇；巡回護士術(shù)前30 min至術(shù)結(jié)束持續(xù)有效輸入丙戊酸鈉,預(yù)防癲癇。丙戊酸鈉有效治療濃度范圍為50～100 μg/ml,當(dāng)其血藥濃度> 100 μg/ml 為中毒濃度,有效治療窗窄,巡回護士要安置單獨靜脈管道輸入,輸液泵計算丙戊酸鈉有效血藥濃度,設(shè)計明顯標志；密切觀察術(shù)中患者的面部表情和肢體活動情況,及時與患者溝通,如疼痛,提醒醫(yī)師加鎮(zhèn)痛藥,出現(xiàn)抽搐,及時提醒臺上醫(yī)師使用事先準備好的4 ℃生理鹽水沖洗,降低興奮性,同時配合麻醉醫(yī)師立即注射丙泊酚,預(yù)防癲癇。如果喚醒過程中,突然出現(xiàn)患者不配合,應(yīng)立即終止喚醒,加深麻醉深度,避免出現(xiàn)躁動、抗拒行為,破壞無菌區(qū),引起顱內(nèi)高壓等嚴重后果。

1.2.2.3 術(shù)后護理 術(shù)后1 d至出院前1 d,巡回護護士和麻醉醫(yī)師每日下午一同回訪喚醒質(zhì)量、術(shù)中知曉、喚醒后的心理狀況、術(shù)后恢復(fù)情況、康復(fù)護理、健康教育等。

1.3 觀察指標及判定標準 采用不記名的方式進行問卷調(diào)查。(1)醫(yī)師對護理工作滿意度。向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師派發(fā)調(diào)查表,包括護理人員手術(shù)配合的依從性、充分性、方便性、主動性及預(yù)見性共5個方面,每個方面20分,總分100分。(2)患者滿意度。內(nèi)容包括：對護士的服務(wù)態(tài)度是否滿意；對護士核對相關(guān)信息是否滿意；術(shù)中保暖是否滿意；對術(shù)前訪視內(nèi)容是否滿意,共5個方面,每個方面20分,總分100分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件,計量資料組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者滿意度、手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中護理配合滿意度、麻醉醫(yī)師對護士工作滿意度比較(分,

以兩組患者例數(shù)為準,統(tǒng)計手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師對護理工作滿意度。研究組患者滿意度、手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中護理配合滿意度、麻醉醫(yī)師對護士滿意度均明顯高于對照組(P<0.05)。

3 討 論

腦功能區(qū)手術(shù)是高難度、高風(fēng)險、復(fù)雜性手術(shù),加上術(shù)中喚醒狀況變幻莫測[2-3]。因此,需要醫(yī)務(wù)人員協(xié)作完成。實行醫(yī)護一體化術(shù)前討論,首先由神經(jīng)外科醫(yī)師對患者目前病情、診斷、檢驗、影像等進行全面系統(tǒng)匯報,提出手術(shù)方案、適應(yīng)證、儀器、手術(shù)用物、麻醉方式、手術(shù)體位及講解手術(shù)步驟,術(shù)中需要配合和協(xié)調(diào)問題；麻醉醫(yī)師全面評估患者病情、身體狀況,制訂詳細喚醒手術(shù)方案。手術(shù)醫(yī)師為手術(shù)護士講解顱腦解剖并結(jié)合開顱手術(shù)視頻,講解醫(yī)師每一個操作的目的、方法、步驟、需用到的器械,討論手術(shù)細節(jié),讓護士知其然,知其所以然。喚醒期間器械護士要更加關(guān)注手術(shù)步驟,要知道醫(yī)師在做什么、需要什么、下一步做什么、還欠缺什么,提前做好準備,醫(yī)師一伸出手,或者一個眼神,器械護士沒有遲疑,沒有等待,快速、準確傳遞。這種醫(yī)護一體化術(shù)前討論有利于提高手術(shù)室護士專業(yè)知識、理解術(shù)中可能出現(xiàn)意外[4],如:患者手部抽搐時,提醒手術(shù)醫(yī)師給冰鹽水,始終保持與醫(yī)師的有效溝通,手術(shù)醫(yī)師需要動態(tài)掌握患者的肢體及語言功能變化情況,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、電生理技師及巡回護士各方協(xié)調(diào)一致。頭部麻醉時,提前為醫(yī)師擺好體位,準備好B超機,抽好麻醉藥等,麻醉時、麻醉誘導(dǎo)時、復(fù)蘇期、喚醒期,密切觀察患者病情變化,做好應(yīng)急處理,提高了麻醉醫(yī)師滿意度(P<0.05)。這與唐煉等[5-6]研究報道相一致。

實施醫(yī)護一體化管理,手術(shù)室護士主動跟麻醉醫(yī)師訪視患者,共同查閱患者電子病歷,根據(jù)目前患者身體狀況和手術(shù)方案,麻醉醫(yī)師為手術(shù)室護士列出針對性的問題、注意事項、準備設(shè)備、觀察要點,為患者制定個性化的麻醉方案。告知患者訪視目的,將團隊的技術(shù)水平一一介紹給患者,使其了解團隊成員資質(zhì)和專業(yè)水平從而消除患者和家屬心中顧慮和疑惑,增強對手術(shù)的信心。以往手術(shù)室護士單獨術(shù)前訪視時,患者及家屬所提涉及到醫(yī)學(xué)和麻醉方面問題時,護士不知如何回答或含糊回答,增加了患者對護士的不信任,對護士交待的注意事項和配合要點不重視或愛理不理的,使護士害怕去術(shù)前訪視或厭惡術(shù)前訪視。現(xiàn)在,手術(shù)室護士主動參加術(shù)前訪視和術(shù)后回訪,在訪視過程中,拓展了護士專業(yè)知識,及時采納回訪中患者和醫(yī)師所提出的意見和建議,不斷改進護理方法,增強服務(wù)意識。護士提前調(diào)節(jié)好室溫,將手術(shù)床及被子加溫備好,手術(shù)室護士從被動服務(wù)變成主動服務(wù),為患者提供一個舒適、溫暖、安全手術(shù)環(huán)境,增加醫(yī)護之間默契,使麻醉醫(yī)師更加尊重手術(shù)室護士[7]。

綜上所述,醫(yī)護一體化護理模式的這種護理新模式,護理人員能夠更好地配合喚醒麻醉手術(shù),使圍術(shù)期護理實現(xiàn)無縫銜接,有助于降低手術(shù)風(fēng)險,提高療效,也促使手術(shù)室護士不斷更新知識,拓展專業(yè)知識,改變服務(wù)意識,從被動服務(wù)轉(zhuǎn)為主動服務(wù),使醫(yī)護關(guān)系更和諧,使患者對護士更加尊重,體現(xiàn)護士的價值,提升護士專業(yè)幸福感。