李晶 王艷俠

神經(jīng)外科多重耐藥菌感染多發(fā)生于危重、急診手術(shù)患者,特別是急性高血壓腦出血、特重型顱腦外傷昏迷患者,此類患者吞咽反射、咳嗽反射等生理反射減弱,需行氣管切開頻繁吸痰,容易損傷呼吸道黏膜；部分患者行呼吸機(jī)輔助呼吸,易造成呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；留置有創(chuàng)管道多者,如腦室引流管、氣管套管、深靜脈置管、尿管,造成泌尿系感染或通過(guò)管道逆行感染[1]。臨床中多重耐藥菌是應(yīng)用3種或者3種以上抗菌藥物同時(shí)出現(xiàn)的耐藥細(xì)菌,治療難度極大,且容易暴發(fā)流行,影響醫(yī)療安全[2]。因此,本研究對(duì)神經(jīng)外科急危重患者采取PDCA循環(huán)模式的多重耐藥菌感染管理,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年8月至2019年8月接收的100例神經(jīng)外科急危重患者作為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)：監(jiān)護(hù)人自愿參與本次研究,簽署知情同意書；符合急危重癥評(píng)價(jià)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重疾病者；中途因故退出研究者；院外感染者[3]。本次研究在我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下實(shí)施。將2017年8月至2018年8月采用PDCA循環(huán)模式管理前進(jìn)行多重耐藥菌感染控制管理的50例患者設(shè)為對(duì)照組,2018年9月至2019年8月采用PDCA循環(huán)模式管理后的50例患者設(shè)為研究組。對(duì)照組中男21例,女29例；年齡20～78歲,平均(52.21±5.25)歲；疾病類型：腦腫瘤4例,腦血管疾病19例,腦外傷16例,功能性疾病(面痙攣、三叉神經(jīng)痛、腦積水)7例,脊柱、脊髓疾病4例。研究組中男24例,女26例；年齡21～80歲,平均(52.14±5.03)歲；疾病類型：腦腫瘤5例,腦血管疾病20例,腦外傷17例,功能性疾病(面痙攣、三叉神經(jīng)痛、腦積水)6例,脊柱、脊髓疾病2例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究?jī)山M均無(wú)中途退出者。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)神經(jīng)外科護(hù)理,密切觀察患者瞳孔、意識(shí)狀態(tài)、生命體征變化；保持呼吸道通暢；遵醫(yī)囑給予降顱壓、抗感染等治療；根據(jù)我院“多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南”進(jìn)行多重耐藥菌感染管理[4]。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合PCDA循環(huán)模式管理,具體措施如下：

1.2.1 計(jì)劃(P) (1)收集資料。設(shè)計(jì)多重耐藥菌感染相關(guān)隔離措施落實(shí)以及知識(shí)調(diào)查表、手衛(wèi)生依從率表,對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查。(2)分析現(xiàn)狀,尋找問(wèn)題。分析調(diào)查結(jié)果,回顧分析我院外環(huán)境、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)報(bào)告,找出重點(diǎn)問(wèn)題,包括環(huán)境清潔消毒未到位、手衛(wèi)生依從性差、隔離防護(hù)措施不到位及工作人員責(zé)任心不足等；由護(hù)理人員經(jīng)頭腦風(fēng)暴,分析多重耐藥菌感染原因,包括人、環(huán)境、規(guī)章制度與培訓(xùn)以及儀器設(shè)備4個(gè)因素[5]。

1.2.2 實(shí)施(D) (1)成立小組,組織培訓(xùn)。由院感人員督導(dǎo)檢查,對(duì)不同層面各類醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理、消毒隔離技術(shù)規(guī)范進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)；組織多重耐藥菌感染防控講座,保證醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)合格上崗；隔離同種同源感染,固定護(hù)理人員,與患者直接接觸相關(guān)器械、物品專人專用,使用后嚴(yán)格消毒；床頭、病歷貼隔離標(biāo)識(shí),醫(yī)療垃圾給予雙層黃色垃圾袋封存,轉(zhuǎn)科、出院進(jìn)行終末消毒,病房熏蒸消毒。(2)加強(qiáng)環(huán)境和物品、操作臺(tái)表面消毒,如呼吸機(jī)管道、濕化瓶、監(jiān)護(hù)儀、聽診器、床鋪的消毒。(3)加強(qiáng)各種管道的管理,尤其是腦室引流管、機(jī)械通氣、氣管切開、深靜脈置管、留置尿管等易感環(huán)節(jié),規(guī)范操作流程。(4)隔離多重耐藥細(xì)菌感染患者和非感染患者。(5)神經(jīng)外科多重耐藥菌感染病原菌中,主要為革蘭陰性桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌,排名前五位病原菌為鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌[6]。加強(qiáng)標(biāo)本送檢,查找病原菌,依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果指導(dǎo)抗生素方案,避免因抗生素使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。(6)采用碳酸氫鈉、過(guò)氧化氫溶液進(jìn)行口腔護(hù)理,每日2～3次,減少革蘭陽(yáng)性菌與格革蘭陰性菌定植風(fēng)險(xiǎn)；采用納米銀敷料防治手術(shù)切口感染。(7)參照營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS2002)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高者,給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持提高免疫水平；進(jìn)行多重感覺(jué)刺激,包括40～50 dB的音樂(lè)治療；利用光線、光照及床旁彩色風(fēng)鈴等給予視覺(jué)刺激；交替讓患者嗅各種令人愉悅的、熟悉的氣味進(jìn)行嗅覺(jué)刺激；每天3次進(jìn)行親情撫觸及呼喚法；機(jī)械通氣時(shí)可根據(jù)具體情況調(diào)整為自主呼吸支持模式,減少致病菌進(jìn)入肺部；嚴(yán)格手衛(wèi)生及床單元消毒。(8)增加氣道班,氣道班每日追蹤感染結(jié)果,第一時(shí)間將消息上報(bào)院感處,確保檢驗(yàn)、院感、病房三方系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警消息的有效傳遞；做好開放氣道口腔、氣道濕化、氣管切開、呼吸及管路監(jiān)測(cè)及振動(dòng)排痰,記錄“痰培養(yǎng)”日記,并發(fā)布于小組群,若有新多重耐藥菌感染,及時(shí)通知醫(yī)師根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素應(yīng)用[7-8]。

1.2.3 檢查(C) 組成責(zé)任小組定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行督促檢查,責(zé)任組長(zhǎng)隨機(jī)檢查消毒液濃度、登記情況,應(yīng)用環(huán)境衛(wèi)生檢測(cè)熒光燈、顯示筆抽查病歷夾、儀器、環(huán)境消毒情況[9]。

1.2.4 處理(A) 定期召開醫(yī)院感染控制質(zhì)量總結(jié)會(huì),對(duì)多重耐藥菌感染病例進(jìn)行匯總分析,評(píng)價(jià)防控措施實(shí)施效果,擬定下次整改目標(biāo),鞏固已取得成果,制定不規(guī)范、常見行為整改措施,落實(shí)在下一個(gè)PDCA循環(huán)模式中,從而達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)目的[10]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組多重耐藥菌感染發(fā)生情況,以及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、多重耐藥菌感染防控知識(shí)、措施知曉合格情況。手衛(wèi)生依從率：根據(jù)我院感染管理科手衛(wèi)生依從性調(diào)查表,調(diào)查我科34名醫(yī)護(hù)人員(醫(yī)師14名,護(hù)士20名)20 min內(nèi)各項(xiàng)操作手衛(wèi)生狀態(tài),包括手衛(wèi)生指征、職業(yè)、手衛(wèi)生執(zhí)行、執(zhí)行正確與否、錯(cuò)誤原因等,由科室自制關(guān)于醫(yī)療廢物處理、接觸隔離措施、院感知識(shí)知曉情況問(wèn)卷,共10題,每題10分,總分100分；合格≥80分,醫(yī)務(wù)人員需獨(dú)立完成問(wèn)卷調(diào)查[11]。多重耐藥菌感染率：對(duì)開放氣道(經(jīng)口咽、氣管切開吸痰、氣管插管連續(xù)3 d)給予痰培養(yǎng)檢測(cè),統(tǒng)計(jì)痰培養(yǎng)結(jié)果；其他部位可疑感染者,則給予尿液、血液、腦脊液、傷口分泌物感染檢測(cè)。多重耐藥菌指對(duì)臨床使用的≥3種抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。

2 結(jié) 果

2.1 兩組多重耐藥菌感染發(fā)生率比較 研究組多重耐藥菌感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組多重耐藥菌感染發(fā)生率比較 例(%)

2.2 實(shí)施前后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率及多重耐藥菌感染防控知識(shí)與措施知曉合格率比較(表2)

表2 實(shí)施前后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率及多重耐藥菌感染防控知識(shí)與措施知曉合格率比較 例(%)

3 討 論

神經(jīng)外科大部分為病情危重患者,機(jī)體免疫力功能較低,且因長(zhǎng)時(shí)間住院臥床、侵入性操作、抗生素大量反復(fù)應(yīng)用、置入導(dǎo)管較多,患者抗菌耐藥性逐漸提高,很容易導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)院獲得性感染,如尿失禁患者長(zhǎng)期留置尿管造成泌尿系感染,昏迷長(zhǎng)期臥床者感染部位以肺部較多見。PDCA的核心主要在經(jīng)持續(xù)不斷質(zhì)量改進(jìn)而實(shí)現(xiàn)既定的目標(biāo)[12]。在護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中應(yīng)用PDCA循環(huán)模式,首先應(yīng)用頭腦風(fēng)暴追尋重點(diǎn)問(wèn)題,挖掘問(wèn)題的根本因素；有目標(biāo)地制定整改措施,達(dá)到PDCA的良性循環(huán)。有研究認(rèn)為[13],應(yīng)用PDCA循環(huán)模式在護(hù)理質(zhì)量管理中,能夠持續(xù)改進(jìn)與提高其質(zhì)量與工作效率,保證護(hù)理安全,并幫助護(hù)理管理工作達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化與制度化,最終提高護(hù)理質(zhì)量。

本次研究將PDCA循環(huán)模式運(yùn)用到神經(jīng)外科急危重多重耐藥菌感染管理中,通過(guò)實(shí)踐過(guò)程不斷總結(jié),重新評(píng)估與分析老原因與新問(wèn)題。制定一個(gè)預(yù)期的目標(biāo),提出針對(duì)性整改方案；變干預(yù)措施落實(shí)由動(dòng)態(tài)到常態(tài),提高科室醫(yī)務(wù)人員的依從性與執(zhí)行力,從而改進(jìn)管理質(zhì)量。本次研究中研究組多重耐藥菌感染率低于對(duì)照組,多重耐藥菌感染率均明顯降低,神經(jīng)外科常見多重耐藥革蘭陰性桿菌對(duì)頭孢類藥物耐藥率高,如頭孢曲松鈉、頭孢他啶、頭孢哌酮等。多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物(美羅培南、亞胺培南)耐藥率100%,多重耐藥銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率66.67%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧敏感率100%,對(duì)常見的氟喹諾酮類藥物敏感[14]。研究組通過(guò)應(yīng)用PDCA循環(huán)模式管理,深層次回顧分析感染問(wèn)題所在,尋找真正原因,同時(shí)基于針對(duì)性干預(yù)措施,不斷改進(jìn),降低多重耐藥菌感染。本次研究對(duì)于院感相關(guān)培訓(xùn)、醫(yī)療廢棄物處理、接觸隔離措施等進(jìn)行質(zhì)量管理,提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性及防控意識(shí),使醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)、自律,將多重耐藥菌感染規(guī)范化護(hù)理與診療活動(dòng)轉(zhuǎn)為習(xí)慣性操作,增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員防控感染措施的執(zhí)行力度；不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生宣傳及考核其認(rèn)識(shí)到手衛(wèi)生的重要性[15]。

綜上所述,神經(jīng)外科急危重患者應(yīng)用PDCA循環(huán)模式多重耐藥菌感染,有利于降低其感染發(fā)生率,提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性以及防控措施知曉合格率,對(duì)提高多重耐藥菌管理質(zhì)量具有重要應(yīng)用價(jià)值。