鄭澤華 林美賢 蔡惜娟

食管癌是臨床常見(jiàn)消化道腫瘤,發(fā)病率高、危險(xiǎn)性大,手術(shù)是治療食管癌的首選方法,尤其適用于身體整體狀況和心肺功能較好,且無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者[1-2]。但手術(shù)治療后,患者極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良情況,其發(fā)生率約為40%～80%,而癌因性疲乏則與癌癥本身及癌癥治療有關(guān),兩大因素均可從心理、身體等多個(gè)方面干擾患者日常生活和術(shù)后康復(fù),故給予食管癌切除術(shù)患者有效的護(hù)理干預(yù)以減輕以上兩種因素的影響非常重要[3-4]。改進(jìn)型護(hù)理是指匯總護(hù)理常見(jiàn)問(wèn)題及隱藏風(fēng)險(xiǎn),分析其原因并以常規(guī)護(hù)理為基礎(chǔ)制定改進(jìn)措施,從而提高護(hù)理效果的護(hù)理模式[5]。本研究探討改進(jìn)型護(hù)理干預(yù)對(duì)食管癌切除患者營(yíng)養(yǎng)狀況和癌因性疲乏的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年6月本院擇期行食管癌切除術(shù)治療的患者130例,納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《食管癌規(guī)范化診療指南》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)內(nèi)鏡下染色輔助多點(diǎn)活檢確診為早期食管癌；病變長(zhǎng)度<5 cm；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；手術(shù)借助胸腹腔鏡；患者及其家屬均知情并自愿簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等器官功能嚴(yán)重?fù)p害；存在其他食管癌切除術(shù)手術(shù)禁忌證；存在腹部或胸部手術(shù)史；依從性低下。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法等分為對(duì)照組和觀察組,觀察組中男39例,女26例；年齡48～78歲,平均(57.64±6.69)歲；食管癌分段：頸段食管8例,胸上段食管11例,胸中段食管13例,胸下段食管33例。對(duì)照組中男41例,女24例；年齡50～75歲,平均(58.34±7.11)歲；食管癌分段：頸段食管6例,胸上段食管9例,胸中段食管14例,胸下段食管36例。兩組患者性別、年齡、食管癌分段比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理,具體內(nèi)容如下：(1)術(shù)前健康宣教。由護(hù)理人員詳細(xì)講解疾病基礎(chǔ)知識(shí)及手術(shù)相關(guān)內(nèi)容,并叮囑圍手術(shù)期注意事項(xiàng)。(2)心理干預(yù)。護(hù)理人員積極與患者溝通,及時(shí)進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)。(3)生命體征監(jiān)測(cè)。術(shù)中、術(shù)后予以嚴(yán)密生命體征監(jiān)測(cè),以對(duì)危險(xiǎn)狀況快速做出反應(yīng)。(4)飲食干預(yù)。術(shù)后1周進(jìn)流質(zhì)飲食,少食多餐,然后逐漸向半流食、軟食過(guò)渡。(5)術(shù)后康復(fù)。鼓勵(lì)患者積極配合被動(dòng)活動(dòng),積極進(jìn)行主動(dòng)鍛煉。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)型護(hù)理干預(yù),內(nèi)容如下：

1.2.2.1 組間護(hù)理小組 組織胃腸外科、心胸外科的主治醫(yī)師、護(hù)師等12人,并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行頭腦風(fēng)暴討論,共行3輪,問(wèn)題匯總分析-護(hù)士學(xué)習(xí)-施行過(guò)程不斷循環(huán),持續(xù)改進(jìn)解決問(wèn)題,最后結(jié)合專家共識(shí)說(shuō)明護(hù)理措施優(yōu)點(diǎn)、依據(jù)等各項(xiàng)內(nèi)容,以及院內(nèi)實(shí)際情況精簡(jiǎn)改進(jìn)措施,總結(jié)記錄應(yīng)用情況,制定高標(biāo)準(zhǔn)食管癌護(hù)理制度及知識(shí)手冊(cè)；組建食管癌護(hù)理小組(由本科室護(hù)士組成),并接受相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。

1.2.2.2 制定具體措施 (1)管道護(hù)理。采用問(wèn)題導(dǎo)向的規(guī)范管道護(hù)理,先進(jìn)行患者管道問(wèn)題評(píng)估,如胃腸道蠕動(dòng)未恢復(fù)、胃食管反流等,對(duì)應(yīng)采取解決措施,具體為固定留置胃管、縱隔引流管等,標(biāo)記置管深度,告知患者及其家屬管道作用和重要性,加強(qiáng)對(duì)引流液顏色、量及性狀的觀察監(jiān)測(cè),術(shù)后6～12 h發(fā)現(xiàn)鮮紅色胃液應(yīng)立即通知醫(yī)護(hù)人員采取措施；采用0.9%氯化鈉沖洗管道,出現(xiàn)堵塞立即告知醫(yī)師,經(jīng)處理通暢后固定；如出現(xiàn)引流量下降,擠壓減壓器到2/3,確保引流通暢,手術(shù)結(jié)束后約7 d患者半流質(zhì)進(jìn)食正常拔出管道。(2)飲食護(hù)理。術(shù)后12 h內(nèi)測(cè)定患者血流動(dòng)力學(xué)指數(shù),根據(jù)具體數(shù)據(jù)提供腸外營(yíng)養(yǎng)支持或者經(jīng)十二指腸給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,劑量從低開(kāi)始,逐步增加,術(shù)后1周根據(jù)患者具體情況改為經(jīng)口進(jìn)食。(3)早期活動(dòng)護(hù)理。術(shù)后5 h內(nèi)鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上主動(dòng)與被動(dòng)肢體活動(dòng),術(shù)后1 d鼓勵(lì)患者下床進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng),并進(jìn)行咳嗽鍛煉,加快肺功能恢復(fù)。(4)術(shù)中預(yù)防壓力性損傷。耳廓、肩峰、踝部等在側(cè)臥位時(shí)承受壓力較大,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)可導(dǎo)致皮膚壓瘡,因此需在此類受力點(diǎn)下加墊海綿墊,每1 h檢查受力點(diǎn)血運(yùn)狀況,可適當(dāng)按摩受力部位促進(jìn)血液循環(huán)。(5)術(shù)中預(yù)防臂叢神經(jīng)損傷。翻身側(cè)臥擺放應(yīng)結(jié)合患者脊柱生理彎曲,選擇最佳頭墊高度及位置,托手架規(guī)范放置,上側(cè)前臂使用敷料包裹并放于手術(shù)床隔手架,應(yīng)避免患者上肢過(guò)度牽拉、伸展,外展應(yīng)小于90°。(6)心理護(hù)理。采用解釋-支持-放松模式與關(guān)心-支持-鼓勵(lì)模式心理護(hù)理,前者主要內(nèi)容包括干預(yù)前進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估,強(qiáng)調(diào)不良情緒對(duì)預(yù)后的不良影響,與患者深度交流,了解其內(nèi)心想法,排除顧慮,并采用音樂(lè)療法與轉(zhuǎn)移話題方式放松患者身心狀態(tài),營(yíng)造輕松氛圍；護(hù)理人員對(duì)患者主動(dòng)給予關(guān)懷,解釋手術(shù)注意事項(xiàng)和配合的重要性,列舉成功典型病例予以正面引導(dǎo),給予鼓勵(lì),提高患者配合度。(7)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。構(gòu)建基于無(wú)線網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的食管癌患者信息跟蹤系統(tǒng),詳細(xì)記錄患者護(hù)理、用藥等各方面信息,確保相關(guān)醫(yī)護(hù)人員同步接收患者信息,保障信息的及時(shí)性,也可用于隨訪調(diào)查,住院期間可從策略、結(jié)構(gòu)、文化、技能4個(gè)維度評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量,對(duì)所存在的問(wèn)題進(jìn)行分析,制訂改進(jìn)方案,持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)營(yíng)養(yǎng)狀況。于入院時(shí)、術(shù)后第6天,采集患者空腹?fàn)顟B(tài)靜脈血4 ml,離心后選用AU480貝克曼庫(kù)爾特全自動(dòng)生化分析儀(貝克曼庫(kù)爾特商貿(mào)(中國(guó))有限公司),經(jīng)免疫比濁法檢測(cè)前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)和轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)水平。(2)癌因性疲乏。采用Piper疲乏量表[7]于入院時(shí)及術(shù)后第8天評(píng)定兩組患者癌因性疲乏狀態(tài),量表包括22個(gè)條目與2個(gè)開(kāi)放性問(wèn)題,22個(gè)條目包括從感覺(jué)、行為、情感和認(rèn)知4個(gè)維度,每個(gè)條目0～10分,最終得分為22個(gè)條目總分與條目數(shù)的比值,分?jǐn)?shù)越高疲乏越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較 術(shù)后第6天,觀察組ALB,PA,TRF水平均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.2 兩組患者癌因性疲乏量表評(píng)分比較 術(shù)后第8天,觀察組Piper疲乏量表評(píng)分明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組Piper疲乏量表評(píng)分比較(分,

3 討 論

食管癌是威脅人類生命安全的主要疾病之一,全球每年約30萬(wàn)人因罹患此病而死亡,其中40歲以上的男性群體食管癌發(fā)病率較高[8]。癌因性疲乏、營(yíng)養(yǎng)不良等可嚴(yán)重影響患者手術(shù)治療效果,圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)為改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、減輕癌因性疲乏的重要手段,ALB,PA,TRF均為檢測(cè)人體營(yíng)養(yǎng)狀況的常用指標(biāo),手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)預(yù)后及住院期限均可產(chǎn)生較大影響[9]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后第6天觀察組ALB,PA,TRF水平均高于對(duì)照組(P<0.05),且術(shù)后第8天觀察組Piper疲乏量表評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。以上表明改進(jìn)型護(hù)理可更有效改善食管癌切除術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,緩解癌因性疲乏。其原因在于改進(jìn)型護(hù)理干預(yù)對(duì)食管癌圍術(shù)期主要護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行了改進(jìn)。本研究中各科專業(yè)人士的意見(jiàn)信息得以匯總,并且結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料,盡量消除信息盲點(diǎn)。在管道護(hù)理方面,本研究采用的護(hù)理屬于有據(jù)可依的新型護(hù)理模式,評(píng)估分析胃腸減壓管問(wèn)題,迅速剖析術(shù)后吻合口瘺產(chǎn)生原因,根據(jù)問(wèn)題循證,制定科學(xué)的具體干預(yù)措施,確保管道通暢,避免患者管道扭曲、堵塞等問(wèn)題的發(fā)生,科學(xué)調(diào)壓和規(guī)律性沖洗可防止胃液在殘胃位置滯留,從而有效預(yù)防吻合口瘺等食管癌切除術(shù)后并發(fā)癥。胸腔閉式引流管是將胸腔積液及積氣排出的管道,可有效降低肺部、胸腔感染發(fā)生率,對(duì)此管道進(jìn)行嚴(yán)密觀察,可及時(shí)發(fā)現(xiàn)乳糜胸、出血等并發(fā)癥,更利于患者預(yù)后。嚴(yán)密觀察引流管通暢情況利于吻合口瘺的發(fā)現(xiàn),縱隔管與胃管的對(duì)流沖洗,有利于吻合口瘺愈合,且可將累積在食管內(nèi)的滲出液引出,提升患者術(shù)后康復(fù)水平,緩解癌因性疲乏。飲食護(hù)理中先測(cè)定患者血流動(dòng)力學(xué)指數(shù),然后按照每個(gè)患者具體情況制訂飲食方案,以貼合患者身體狀態(tài)給予最佳營(yíng)養(yǎng)支持,及時(shí)調(diào)整患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),減輕癌因性疲乏[10]。早期除了肢體活動(dòng)訓(xùn)練,還包括咳嗽訓(xùn)練,改善手術(shù)對(duì)患者肺功能的影響,從而調(diào)節(jié)患者身體整體狀態(tài)[11]。預(yù)防壓力性損傷及臂叢神經(jīng)損傷均為術(shù)中護(hù)理的改進(jìn)部分,全面考慮壓力性損傷發(fā)生的各種位置,采取壓力性損傷預(yù)防措施,并精細(xì)化規(guī)范化臂叢神經(jīng)損傷的預(yù)防措施。心理護(hù)理將解釋-支持-放松模式與關(guān)心-支持-鼓勵(lì)模式相結(jié)合,對(duì)患者心理進(jìn)行全面有效干預(yù),加強(qiáng)了心理干預(yù)力度,從而影響患者身體狀態(tài),有助于改善預(yù)后。為不斷提高完善護(hù)理水平,本研究采用Shortell等[12]創(chuàng)立的護(hù)理質(zhì)量測(cè)評(píng)方法,從策略、結(jié)構(gòu)、文化及技能4個(gè)維度進(jìn)行測(cè)定,從而發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及潛在問(wèn)題,分析原因,提出更正措施,不斷調(diào)整構(gòu)建針對(duì)食管癌切除術(shù)患者的最佳護(hù)理措施,緊跟醫(yī)療水平提升速度。而跟蹤系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)食管癌手術(shù)患者治療與護(hù)理的信息化,提高治療護(hù)理的效率。以上措施均可從心理、身體各層面避免或緩解癌因性疲乏,改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。敬文丹等[13]研究結(jié)果顯示,改進(jìn)型護(hù)理可促進(jìn)食管癌切除術(shù)患者術(shù)后康復(fù),提高護(hù)理效果,與本研究結(jié)果基本一致,進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)果的可靠性。

綜上所述,改進(jìn)型護(hù)理干預(yù)可改善食管癌切除術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況,緩解癌因性疲乏,效果顯著,值得推廣應(yīng)用。