張兆憲 劉小燕 余俊材 郭敏

敘事醫(yī)學(xué)為醫(yī)學(xué)人文的發(fā)展提供了一條新思路[1]。敘事護(hù)理是把敘事治療的理念與方法運(yùn)用到工作中的一種心理護(hù)理模式,其擺脫了傳統(tǒng)意義上將人看作為問(wèn)題的治療觀念[2]。敘事,最簡(jiǎn)單的解釋就是“講故事”,患者通過(guò)講述疾病背后的故事打開(kāi)心結(jié),找到治療的正向信息[3],使人變得更自主、更有動(dòng)力。主要包含了5種核心技術(shù),即外化、解構(gòu)、改寫(xiě)、外部見(jiàn)證人和治療文件[4],臨床應(yīng)用可促進(jìn)護(hù)士與患者共情,彌補(bǔ)護(hù)理工作中人文關(guān)懷的不足[5]。消化性潰瘍是臨床典型心身疾病[6],大部分患者長(zhǎng)期存在不良情緒,嚴(yán)重影響甚至阻礙病情恢復(fù)。本研究采用敘事護(hù)理,以期改善患者負(fù)性情緒,緩解臨床癥狀,提高滿意度,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 將2018年1月至2019年7月80例消化性潰瘍出血患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：消化內(nèi)鏡檢查確診為胃和(或)十二指腸潰瘍并出血患者；年齡18～65歲；可進(jìn)行良好溝通；自愿參加本試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺疾病、惡性腫瘤、血液和造血系統(tǒng)病史、精神病史或其他嚴(yán)重疾??；臨床有休克表現(xiàn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者等分為干預(yù)組和對(duì)照組,干預(yù)組中男28例,女12例；平均年齡(47.88±10.34)歲；潰瘍類(lèi)型：胃潰瘍14例,十二指腸球部潰瘍24例,復(fù)合型潰瘍2例。對(duì)照組中男27例,女13例；平均年齡(46.08±11.30)歲；潰瘍類(lèi)型：胃潰瘍13例,十二指腸球部潰瘍26例,復(fù)合型潰瘍1例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)組 由經(jīng)過(guò)系統(tǒng)敘事護(hù)理課程培訓(xùn),并獲得國(guó)家二級(jí)心理咨詢師資質(zhì)的護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行干預(yù),具體實(shí)施步驟：(1)熟悉病情。通過(guò)與患者、家屬及主治醫(yī)師溝通,了解患者的情緒及發(fā)病的原因和誘因。(2)建立咨訪關(guān)系。入院當(dāng)日進(jìn)行攝入性會(huì)談,收集一般資料,獲得患者的信任與認(rèn)可。(3)制定計(jì)劃。對(duì)干預(yù)組患者分別于入院36 h內(nèi)、第5天、第7天各進(jìn)行1次心理干預(yù),每次約30 min。(4)根據(jù)患者情況進(jìn)行心理干預(yù)。外化：引導(dǎo)患者把人和疾病分開(kāi),讓問(wèn)題具象化,增加對(duì)疾病的掌控感,詢問(wèn)其對(duì)患者的影響,讓患者能夠面對(duì)問(wèn)題；同時(shí)給予陪伴、支持和尊重。解構(gòu)：幫助患者找出問(wèn)題對(duì)個(gè)人的影響,引導(dǎo)從過(guò)去的經(jīng)歷中找尋解決問(wèn)題的體驗(yàn),憾動(dòng)自我認(rèn)同。改寫(xiě)：根據(jù)患者敘事,尋找積極的例外事件,構(gòu)成支線故事,將支線故事不斷強(qiáng)化,替代當(dāng)前的消極主線故事,幫助患者重塑認(rèn)同藍(lán)圖。見(jiàn)證：如患者愿意可適時(shí)請(qǐng)家屬或他人旁觀,給患者信心和鼓勵(lì)。治療性文件：進(jìn)行敘事過(guò)程中靈活應(yīng)用記錄單等各種看得見(jiàn)的方式。舉例如下:

護(hù)士：“阿姨,有什么煩心事？說(shuō)出來(lái)也許我能幫到您呢?！?/p>

患者：“多年前外甥借了8萬(wàn)元錢(qián),沒(méi)還,以前條件不好情有可原,可近年條件好了,卻再?zèng)]說(shuō)起,我要妹妹幫著催一下,可誰(shuí)知她說(shuō)誰(shuí)借的找誰(shuí)去,情急之下,我說(shuō)了些不中聽(tīng)的話,沒(méi)再搭理她,這大半年來(lái)就沒(méi)了來(lái)往,心里實(shí)在是憋屈得很,吃飯睡覺(jué)也不好。唉……”

護(hù)士：“您能用一個(gè)詞來(lái)描述一下現(xiàn)在的狀態(tài)嗎？”

患者：“煩悶?！?/p>

護(hù)士：“這煩悶對(duì)您和家人有啥影響？”

患者：“現(xiàn)在脾氣也大,家里人都不敢大聲說(shuō)話,氣氛壓抑。”

護(hù)士：“您喜歡這樣的狀態(tài)嗎？”

患者：“哪能呢!”

護(hù)士：“看您老公挺細(xì)心,兒媳也孝順,平時(shí)您都是怎么處理關(guān)系的？”

患者：“我其實(shí)是個(gè)很開(kāi)朗的人,也喜歡串門(mén)跳舞的,整個(gè)大家庭都是我打理的,家庭要和睦就得處處為對(duì)方著想,相互擔(dān)待。我一直很疼這個(gè)妹妹的,小時(shí)候家里窮,但有啥好吃的我都會(huì)留給她,她成家后忙不過(guò)來(lái),我就幫著照顧小外甥,她有啥事也都愿意和我商量,那天也是脾氣太大了,現(xiàn)在蠻后悔的,非常想她……”

護(hù)士：“你和妹妹關(guān)系那么親密,有什么辦法和解呢？”

患者：“其實(shí),我早想著給她打電話,又怕她不肯理我?！?/p>

護(hù)士：“也許她正盼著您聯(lián)系呢。”

患者：“要不,我先打個(gè)電話？”

事件結(jié)局：再去看毛阿姨,她開(kāi)心地說(shuō)：“妹妹來(lái)過(guò)了,說(shuō)會(huì)督促外甥還錢(qián),兩人關(guān)系也恢復(fù)了,感受親情比金錢(qián)重要?，F(xiàn)在一身輕松?！?/p>

此案例運(yùn)用了敘事護(hù)理三個(gè)關(guān)鍵技術(shù)：外化(圖1)、解構(gòu)和改寫(xiě)(圖2)。

1.2.2 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理,包括病情觀察、監(jiān)測(cè)生命體征、用藥指導(dǎo)、健康教育、飲食護(hù)理、一般心理護(hù)理等。

1.3 效果評(píng)價(jià) 入院12 h內(nèi)及出院當(dāng)日,采用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)評(píng)定兩組患者心理狀態(tài)；出院當(dāng)日采用醫(yī)院自制的滿意度問(wèn)卷調(diào)查兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意情況,滿意率=(很滿意+滿意)/例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位間距[M(Q1,Q3)]表示進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 入院與出院時(shí)兩組患者SCL-90總分及各因子評(píng)分差值比較(表1)

表1 入院時(shí)與出院時(shí)兩組患者SCL-90總分及各因子評(píng)分差值比較[M(Q1,Q3)]

2.2 兩組患者滿意度比較(表2)

表2 兩組患者滿意度比較(例)

3 討 論

3.1 敘事護(hù)理能有效減低患者的負(fù)性情緒和軀體癥狀 敘事是患者講述經(jīng)歷過(guò)的創(chuàng)傷事件的一種方法。揭示的不僅是生理層面的痛苦,更是心理層面的困擾[7]。負(fù)性情緒對(duì)疾病的康復(fù)是不利的,敘事引導(dǎo)患者說(shuō)出自己疾病背后的故事,在過(guò)去的故事里找到面對(duì)問(wèn)題的力量與勇氣[8],重塑新的自我認(rèn)同。此研究結(jié)果表明,運(yùn)用敘事護(hù)理可減輕患者的焦慮、抑郁程度,改善軀體癥狀,提升預(yù)后質(zhì)量。

3.2 敘事護(hù)理的應(yīng)用有效提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度 干預(yù)者以尊重、謙卑與好奇的態(tài)度,關(guān)照患者內(nèi)心的需要,陪伴和安慰他們受傷的軀體和心靈,搭建了一座通往患者心靈的橋梁[9],是科學(xué)與人文在護(hù)理中的調(diào)和[10],是心理與護(hù)理工作的完美結(jié)合。

敘事護(hù)理是護(hù)理作為一門(mén)獨(dú)立的學(xué)科不斷發(fā)展豐富其內(nèi)涵的必然,值得在臨床中推廣應(yīng)用。