王瑩，吳穎，張?chǎng)┯?，野雪靜，李燃，潘英琦，王金榮

急性呼吸衰竭、肺部感染是重癥顱腦損傷患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一。研究表明，急性呼吸衰竭、肺部感染是重癥顱腦損傷患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。機(jī)械通氣是一種重要的呼吸支持手段，能改善患者嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留狀態(tài)，是治療各種原因所致呼吸衰竭的主要措施［2］，但機(jī)械通氣可將上氣道的正常菌群帶入到下氣道并造成感染，且污染的吸痰管、器械等也可將病原菌帶入下呼吸道，進(jìn)而增加患者繼發(fā)性肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［3-4］。研究表明，機(jī)械通氣時(shí)間每增加1d，肺部感染發(fā)生率增加1%～3%，通氣時(shí)間越長(zhǎng)細(xì)菌進(jìn)入肺內(nèi)的概率越高，而機(jī)體呼吸屏障保護(hù)機(jī)制破壞越嚴(yán)重［5］。陳媛媛等［6］對(duì)ICU持續(xù)機(jī)械通氣時(shí)間＞6 d和≤6 d患者的病原菌分布及耐藥情況進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，患者多重耐藥菌感染發(fā)生率越高，且致病菌對(duì)多種抗生素具有較高的耐藥性。目前，機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)重癥顱腦損傷患者術(shù)后繼發(fā)肺部感染的病原菌分布及感染方式是否有影響尚無(wú)明確指南或?qū)＜夜沧R(shí)，這給臨床經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療、合理選擇抗菌藥物及聯(lián)合用藥帶來(lái)一定困擾。因此，本研究以重癥顱腦損傷行機(jī)械通氣治療后繼發(fā)肺部感染的患者為研究對(duì)象，探討機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)患者病原菌分布及耐藥性的影響，以為臨床合理制定抗感染方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017—2019年衡水市人民醫(yī)院收治的重癥顱腦損傷行機(jī)械通氣治療后繼發(fā)肺部感染的患者391例。重癥顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：（1）廣泛顱底骨折、腦挫裂、腦干損傷或顱內(nèi)血腫；（2）深度昏迷12 h以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷；（3）有明顯神經(jīng)陽(yáng)性體征；（4）生命體征有明顯改變。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］：（1）體溫＞38 ℃；（2）氣道分泌物多，呈膿性；（3）生命體征不穩(wěn)定，呼吸頻率＞30次/min；（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原等感染指標(biāo)升高；（5）肺部CT檢查顯示單肺感染、雙肺感染、胸腔積液、肺不張或肺實(shí)變；（6）細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近6個(gè)月內(nèi)多次入院者；（2）近2周內(nèi)有其他侵襲性操作者；（3）既往有肺部感染病史者。根據(jù)機(jī)械通氣時(shí)間將所有患者分為短時(shí)間通氣組（≤7 d）213例和長(zhǎng)時(shí)間通氣組（＞7 d）178例。兩組患者性別、年齡、顱腦損傷原因、合并癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。本研究經(jīng)衡水市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 短時(shí)間通氣組細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果以患者機(jī)械通氣1～7 d的結(jié)果為準(zhǔn)（機(jī)械通氣前的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果不計(jì)入）；長(zhǎng)時(shí)間通氣組細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果以患者機(jī)械通氣7 d后的結(jié)果為準(zhǔn)（機(jī)械通氣前7 d的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果不計(jì)入）。

1.2.1 標(biāo)本采集 采用支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)吸取患者深部痰液，將吸出的痰液置于一次性無(wú)菌瓶?jī)?nèi)并及時(shí)送檢；待痰液標(biāo)本涂片、初篩合格后再進(jìn)行細(xì)菌分離、培養(yǎng)、鑒定等，不合格標(biāo)本需重新取樣直至合格?；颊呔『细裉狄簶?biāo)本2份送檢。

1.2.2 細(xì)菌分離、培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn) 根據(jù)第4版《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［9］進(jìn)行細(xì)菌分離、培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)，即痰液涂片出現(xiàn)大量孢子與菌絲后進(jìn)行真菌培養(yǎng)，將連續(xù)2 d以上細(xì)菌或真菌培養(yǎng)為同一優(yōu)勢(shì)菌視為病原菌，同一患者連續(xù)2次出現(xiàn)以上痰培養(yǎng)結(jié)果計(jì)1株，若結(jié)果不一致則按不同份計(jì)。應(yīng)用VITEK-2 Compact型全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)、Kirby-Bauer紙片法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)結(jié)果判讀參考《美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)抗菌藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》［10］。質(zhì)控細(xì)菌包括大腸埃希菌（ATCC25922）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、金黃色葡萄球菌（ATCC29213）、糞腸球菌（ATCC29212）、流感嗜血桿菌（ATCC49247）、肺炎鏈球菌（ATCC49619）。

1.2.3 特殊菌株檢測(cè) （1）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）：頭孢西丁的最小抑菌濃度（MIC）為6 μg/ml，在采用Kirby-Bauer紙片法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)中，若頭孢西丁抑菌環(huán)直徑≤21 mm則判定為MRSA。（2）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株：在采用Kirby-Bauer紙片法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)中，若頭孢他啶抑菌環(huán)直徑≤22 mm，氨曲南抑菌環(huán)直徑≤27 mm，頭孢噻肟抑菌環(huán)直徑≤27 mm則懷疑產(chǎn)ESBLs菌株；在進(jìn)行酶抑制劑增強(qiáng)試驗(yàn)時(shí)，若頭孢他啶-克拉維酸／頭孢他啶或頭孢噻肟克拉維酸／頭孢噻肟中的一對(duì)藥敏紙片抑菌環(huán)直徑相差≥5 mm即判定為產(chǎn)ESBLs菌株［11］。（3）耐碳青霉烯類腸桿菌（CRE）：體外藥敏試驗(yàn)提示對(duì)亞胺培南、美羅培南和比阿培南中任一耐藥的腸桿菌，即判定為CRE。（4）多重耐藥菌：對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類抗菌藥物中≥3類耐藥的菌株（每1類抗菌藥物中有1種或1種以上藥物耐藥），則判定為多重耐藥菌。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分離情況 短時(shí)間通氣組共分離出244株病原菌，其中革蘭陽(yáng)性菌80株（32.79%）、革蘭陰性菌158株（64.75%）、真菌6株（2.46%）；長(zhǎng)時(shí)間通氣組共分離出218株病原菌，其中革蘭陽(yáng)性菌48株（22.02%）、革蘭陰性菌150株（68.81%）、真菌20株（9.17%）。長(zhǎng)時(shí)間通氣組革蘭陽(yáng)性菌分離率低于短時(shí)間通氣組，鮑曼不動(dòng)桿菌、真菌分離率高于短時(shí)間通氣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.2 特殊菌株分離情況 長(zhǎng)時(shí)間通氣組CRE、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDRPA）、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDRAB）分離率高于短時(shí)間通氣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組MRSA、產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌、產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌分離率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表3 兩組特殊菌株分離率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of separation rate of special strains between the two groups

表2 兩組病原菌分離率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of separation rate of pathogenic bacteria between the two groups

2.3 常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌耐藥情況 長(zhǎng)時(shí)間通氣組和短時(shí)間通氣組金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺均敏感，其中長(zhǎng)時(shí)間通氣組金黃色葡萄球菌對(duì)阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢唑林和左氧氟沙星的耐藥率高于短時(shí)間通氣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

2.4 常見(jiàn)革蘭陰性菌耐藥情況 長(zhǎng)時(shí)間通氣組肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率及大腸埃希菌對(duì)頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南的耐藥率均高于短時(shí)間通氣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表5）；長(zhǎng)時(shí)間通氣組銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、左氧氟沙星的耐藥率及鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南的耐藥率均高于短時(shí)間通氣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表6）。

3 討論

重癥顱腦損傷患者由于自主呼吸功能較差，易導(dǎo)致肺通氣障礙等，更易并發(fā)肺部感染、呼吸抑制甚至呼吸衰竭。機(jī)械通氣可改善肺通氣障礙及機(jī)體缺氧狀態(tài)，同時(shí)降低顱內(nèi)壓，改善腦血流灌注，進(jìn)而降低病死率和傷殘率，對(duì)提高患者的生存質(zhì)量具有積極作用［11］。但機(jī)械通氣可刺激人體呼吸道分泌物增加，營(yíng)造了細(xì)菌生長(zhǎng)、增殖環(huán)境，進(jìn)而增加了肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，行機(jī)械通氣的重癥顱腦損傷患者呼吸道感染發(fā)生率高達(dá)70%［12］。本研究結(jié)果顯示，重癥顱腦損傷行機(jī)械通氣治療后繼發(fā)肺部感染的患者病原菌以革蘭陰性菌為主，占64.75%，其中以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和鮑曼不動(dòng)桿菌常見(jiàn)，與既往研究結(jié)果一致［13］。研究表明，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)可加重創(chuàng)傷程度，易誘發(fā)多器官功能不全，造成患者營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降［6］；機(jī)械通氣7～16 d患者的預(yù)后優(yōu)于機(jī)械通氣時(shí)間更長(zhǎng)者［14］。另有研究表明，機(jī)械通氣時(shí)間的長(zhǎng)短可能會(huì)影響患者氣道病原菌的分布及其耐藥性［15］。周有泠等［3］、符永華等［4］研究均表明，機(jī)械通氣時(shí)間＞7 d是重癥顱腦損傷患者繼發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)時(shí)間通氣組革蘭陽(yáng)性菌分離率低于短時(shí)間通氣組，鮑曼不動(dòng)桿菌、真菌分離率高于短時(shí)間通氣組，同時(shí)CRE、MDRPA、MDRAB分離率亦高于短時(shí)間通氣組，表明機(jī)械通氣時(shí)間＞7 d會(huì)增加重癥顱腦損傷患者鮑曼不動(dòng)桿菌、真菌、多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加抗感染治療難度，故經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)首選可覆蓋多重耐藥革蘭陰性菌的抗菌藥物。

選擇有效的抗菌藥物是治療病原菌感染的關(guān)鍵，而體外藥敏試驗(yàn)是臨床選擇抗菌藥物的重要依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)時(shí)間通氣組金黃色葡萄球菌對(duì)阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢唑林和左氧氟沙星的耐藥率高于短時(shí)間通氣組；長(zhǎng)時(shí)間通氣組肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率及大腸埃希菌對(duì)頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南的耐藥率均高于短時(shí)間通氣組；長(zhǎng)時(shí)間通氣組銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、左氧氟沙星的耐藥率及鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南的耐藥率均高于短時(shí)間通氣組，與既往研究結(jié)果一致［16-20］。

表4 兩組金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌耐藥情況比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of drug resistance of Staphylococcus aureus and Streptococcus pneumoniae between the two groups

表5 兩組大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥情況比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of drug resistance of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae

表6 兩組銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況比較〔n（%）〕Table 6 Comparison of drug resistance of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii

綜上所述，隨著重癥顱腦損傷患者機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，鮑曼不動(dòng)桿菌、真菌及多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)升高，且會(huì)提高金黃色葡萄球菌對(duì)阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢唑林和左氧氟沙星的耐藥率，肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢哌酮鈉舒巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南等的耐藥率及銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶、氨曲南、亞胺培南等的耐藥率。但本研究為單中心的小樣本量研究，結(jié)論可能存在一定偏倚，因此未來(lái)可聯(lián)合多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。

作者貢獻(xiàn)：王瑩進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；王金榮進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，論文的修訂；吳穎、張?chǎng)┯?、野雪靜、李燃進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集、整理、分析；潘英琦、王金榮負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；王瑩、王金榮對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。