楊占江，杜廣清，劉鐵軍

腦卒中是現(xiàn)階段臨床較為常見的神經(jīng)內(nèi)科腦血管疾病，其臨床發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、死亡率居高不下，給患者及家庭造成十分沉重的心理、生理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。醫(yī)院獲得性感染是現(xiàn)階段所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要面對的亟待解決的問題，已成為全球性公共衛(wèi)生問題［2］。腦卒中患者免疫力低下，且住院時間較長，因而是醫(yī)院獲得性感染的高危人群［3］。腦卒中患者常由于臨床醫(yī)師處理不當(dāng)而發(fā)生醫(yī)院獲得性感染，極易導(dǎo)致病情持續(xù)惡化，延長住院時間，嚴(yán)重影響預(yù)后效果，病情嚴(yán)重者甚至可能死亡［4］。故有效預(yù)防腦卒中患者發(fā)生醫(yī)院獲得性感染可提高其治療效果并改善預(yù)后［5］。有研究顯示，在臨床中若抗菌藥物使用不當(dāng)會導(dǎo)致病原菌出現(xiàn)耐藥性［6］。因此，有效分析病原菌類型及抗菌藥物使用情況是目前的研究熱點(diǎn)。筆者對2017—2018年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院收治的藥學(xué)會診的腦卒中合并院內(nèi)感染患者的病原菌分布及其耐藥情況進(jìn)行分析，以期為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017—2018年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院收治的藥學(xué)會診的腦卒中合并院內(nèi)感染患者198例為研究對象。其中男82例，女116例；年齡51～88歲，平均年齡（64.4±7.0）歲；患者科室來源詳見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［7］中的院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》［8］中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前3個月服用抗生素類藥物者；合并惡性腫瘤者；精神異常無法配合本研究者。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院倫理委員會審議并批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。

1.2 研究方法 收集患者臨床樣本，包括痰液、膿液、穿刺液、血液、分泌物、尿液等。依照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［9］分離、鑒定菌株，并采用美國BD公司生產(chǎn)的藥敏測試儀進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并行藥敏試驗(yàn)，依照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（CLSI）藥敏折點(diǎn)［10］判讀敏感及耐藥。記錄患者病原菌構(gòu)成及其耐藥情況。

1.3 質(zhì)控菌株 本研究所用質(zhì)控菌株由首都醫(yī)科大學(xué)及原北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會提供，包括銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC259623、大腸埃希菌ATCC259622、肺炎克雷伯菌ATCC25922、鮑曼不動桿菌ATCC19606、屎腸球菌ATCC29212、金黃色葡萄球菌ATCC27217、表皮葡萄球菌CMCC26069。

表1 患者科室來源（例）Table 1 Department source of patients

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。

2 結(jié)果

2.1 臨床樣本分布 所有臨床樣本中，痰液占比最高，為63.2%，其他臨床樣本占比詳見表2。其中痰液取樣方式包括自然咳痰法、霧化蒸汽吸入法、一次性吸痰管法、氣管穿刺吸取法、經(jīng)支氣管鏡抽取法。

表2 臨床樣本分布（n=198）Table 2 Distribution of clinical samples

2.2 患者病原菌構(gòu)成 共檢出198株病原菌，其中革蘭陰性菌占比最高，為66.7%（132/198）；革蘭陽性菌占比次之，為26.3%（52/198）；真菌占比最低，為7.1%（14/198）；詳見表3。

2.3 病原菌耐藥情況

2.3.1 主要革蘭陰性菌耐藥情況 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對氨芐西林、頭孢唑林的耐藥率均≥80.0%，對多黏菌素B的耐藥率為0～8.3%，詳見表4。

2.3.2 主要革蘭陽性菌耐藥情況 糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對青霉素G的耐藥率均≥80.0%，對萬古霉素、利奈唑胺均不耐藥，詳見表5。

2.3.3 主要真菌耐藥情況 熱帶假絲酵母菌、白色假絲酵母菌對伊曲康唑、伏立康唑、氟康唑的耐藥率均＞60.0%，而對兩性霉素B、5-氟胞嘧啶均不耐藥，詳見表6。

表3 患者病原菌構(gòu)成（n=198）Table 3 Pathogen composition of patients

表4 主要革蘭陰性菌耐藥情況Table 4 Main Gram-negative bacteria resistance

表5 主要革蘭陽性菌耐藥情況Table 5 Main Gram-positive bacteria resistance

表6 主要真菌耐藥情況Table 6 Main fungal resistance

3 討論

近年來隨著臨床中抗菌藥物的濫用問題日益嚴(yán)峻，院內(nèi)感染病原菌種類增加，院內(nèi)感染率逐年升高，且細(xì)菌耐藥性問題也逐漸對臨床治療造成一定影響［11-12］。目前腦血管疾病患者院內(nèi)感染率＞40%，其中腦卒中患者屬于院內(nèi)感染的高危人群［13］。本研究結(jié)果顯示，革蘭陰性菌感染者占比最高，革蘭陽性菌感染者占比次之，真菌感染者占比最低，與既往研究結(jié)果相似［14］。其中大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌感染者占比較高，分析原因可能與腦卒中患者病情危急，需要長期臥床，且伴隨免疫功能減退、呼吸道黏膜受損，侵入性操作導(dǎo)致感染等因素密切相關(guān)。本研究中藥學(xué)會診的腦卒中合并院內(nèi)感染患者主要來源于中醫(yī)康復(fù)中心及神經(jīng)康復(fù)中心，會診患者數(shù)量體現(xiàn)了該類疾病的臨床藥學(xué)服務(wù)需求量激增。雖然相較于三級治療型醫(yī)院，三級康復(fù)醫(yī)院感染患者病情相對較輕且多為非急性感染，但若用藥不合理則可能導(dǎo)致多重耐藥。

大腸埃希菌具有外膜通透性低的特點(diǎn)，抗菌藥物無法有效進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，因而具有較強(qiáng)的耐藥性，大腸埃希菌也是導(dǎo)致醫(yī)院獲得性感染的重要因素［15-16］。本研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對氨芐西林、頭孢唑林的耐藥率均≥80.0%，對多黏菌素B的耐藥率為0～8.3%。分析原因與臨床上碳青霉烯類抗菌藥物的大量使用密切相關(guān)；此外，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中存在β-內(nèi)酰胺酶，可有效清除并水解頭孢菌素，因而對頭孢菌素類藥物耐藥率較高。因此，對于革蘭陰性菌感染患者，藥敏試驗(yàn)前可經(jīng)驗(yàn)性給予多黏菌素B治療。另外，由于碳青霉烯類抗菌藥物結(jié)構(gòu)特殊，有廣泛抗菌活性，可快速穿過細(xì)胞外膜，因而大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物美羅培南、亞胺培南均不耐藥，碳青霉烯類抗菌藥物可作為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌感染患者藥敏試驗(yàn)前經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物。本研究結(jié)果顯示，糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對青霉素G的耐藥率均≥80.0%，對萬古霉素、利奈唑胺均不耐藥。革蘭陽性菌對β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥性逐年增加［17］，其對大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類及喹諾酮類抗菌藥物也具有一定耐藥性，并可能導(dǎo)致院內(nèi)感染，因而對于革蘭陽性菌感染患者，藥敏試驗(yàn)前可經(jīng)驗(yàn)性給予萬古霉素、利奈唑胺治療。本研究結(jié)果顯示，熱帶假絲酵母菌、白色假絲酵母菌對伊曲康唑、伏立康唑、氟康唑的耐藥率均＞60.0%，而對兩性霉素B、5-氟胞嘧啶均不耐藥。因此，對于真菌感染患者，藥敏試驗(yàn)前可經(jīng)驗(yàn)性給予兩性霉素B、5-氟胞嘧啶治療。

綜上所述，三級康復(fù)醫(yī)院藥學(xué)會診的腦卒中合并感染患者病原菌以革蘭陰性菌為主。對于革蘭陰性菌感染患者，藥敏試驗(yàn)前可經(jīng)驗(yàn)性給予多黏菌素B治療；對于革蘭陽性菌感染患者，藥敏試驗(yàn)前可經(jīng)驗(yàn)性給予萬古霉素、利奈唑胺治療；對于真菌感染患者，藥敏試驗(yàn)前可經(jīng)驗(yàn)性給予兩性霉素B、5-氟胞嘧啶治療。但本研究樣本量較小，且未對影響病原菌感染的因素進(jìn)行深入分析，有待后續(xù)持續(xù)擴(kuò)大臨床樣本量并對可能影響病原菌感染的指標(biāo)進(jìn)行追蹤分析。

作者貢獻(xiàn)：楊占江進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)的收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；楊占江、杜廣清進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋；楊占江、杜廣清、劉鐵軍進(jìn)行論文的修訂；杜廣清進(jìn)行英文的修訂；劉鐵軍對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。