申文佳，楊巧芳

慢性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重表現(xiàn)及終末階段，發(fā)病率、再住院率及病死率均較高，且醫(yī)療費用昂貴，現(xiàn)已成為全球性的公共衛(wèi)生問題［1］。研究表明，限鈉飲食可減少患者體液潴留，減輕組織水腫，并減少心室壁壓力［2］，還可減輕患者臨床癥狀，改善預后［3-4］。因此，限鈉飲食是慢性心力衰竭患者非藥物治療的重要環(huán)節(jié)。鈉攝入過量導致的容量高負荷是慢性心力衰竭患者再入院的最常見原因［5］。心力衰竭管理指南均推薦心力衰竭患者應遵循限鈉飲食［6-7］，但患者依從性并不樂觀。國外研究表明，慢性心力衰竭患者限鈉飲食依從性較差，且患者出院后依從性更差［8-9］。目前國內(nèi)關(guān)于慢性心力衰竭患者限鈉飲食的研究較少。本研究調(diào)查慢性心力衰竭患者限鈉飲食依從性，并分析其影響因素，以制定個性化的干預措施來改善患者限鈉飲食的態(tài)度和行為，幫助患者控制鈉攝入量，減輕身體負擔，降低再入院率，最終達到提高患者生活質(zhì)量、改善患者預后的目的。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年5—10月在阜外華中心血管病醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、鄭州大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科收治的慢性心力衰竭患者240例，均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［1］中的慢性心力衰竭診斷標準。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級為Ⅱ～Ⅳ級；（3）病程≥1個月，且病情穩(wěn)定；（4）有基本的溝通交流能力。排除標準：（1）合并惡性腫瘤或其他嚴重器官功能障礙者；（2）有認知障礙或精神疾病病史者。所有患者中，男125例，女115例；年齡29～86歲，平均年齡（61.1±13.7）歲。本研究經(jīng)鄭州大學生命科學倫理委員會審核批準，且患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 采用研究者自行設計的一般資料調(diào)查表調(diào)查患者性別、年齡、文化程度、有無配偶、工作狀況、居住地區(qū)、人均月收入、病因（包括冠心病、心律失常、心肌病、先天性心臟病、心肌炎及其他）、醫(yī)療費用支付方式（包括醫(yī)保、自費）、病程、NYHA分級、左心室射血分數(shù)、合并癥嚴重程度（采用Charlson合并癥指數(shù)評價患者合并癥嚴重程度［10］）。

1.2.2 醫(yī)院焦慮抑郁自評量表（HADS） HADS由ZIGMOND等［11］于1983年編制而成，常用于住院患者焦慮、抑郁情緒的篩查。該量表包括焦慮、抑郁2個維度共14個條目。焦慮、抑郁評分0～7分表明無焦慮或抑郁，8～10分表明焦慮或抑郁可疑，11～21分表明肯定存在焦慮或抑郁。葉維菲等［12］將HADS進行漢化，其中焦慮量表的Cronbach's α系數(shù)為0.92，抑郁量表的Cronbach's α系數(shù)為0.84，表明該量表信度較好。

1.2.3 社會支持評定量表（SSRS） SSRS由肖水源［13］于1986年編制而成，該量表包括客觀支持、主觀支持、對支持的利用度3個維度共10個條目，滿分12～62分，得分越高表明患者的社會支持水平越高。

1.2.4 限鈉飲食問卷（DSRQ） DSRQ是由BENTLEY等［14］于2009年編制而成，常用于測評心力衰竭患者限鈉飲食依從性的態(tài)度和行為。陳媛媛等［15］于2018年將DSRQ進行漢化，中文版DSRQ包括兩個部分，第一部分共11個條目，用于評估心力衰竭患者遵循限鈉飲食的現(xiàn)狀，不計分；第二部分包括態(tài)度和主觀規(guī)范、知覺行為控制、認知3個維度共16個條目，評分范圍為16～80分，得分越高表明患者遵從限鈉飲食的態(tài)度和行為越好，即依從性越好。中文版DSRQ總Cronbach's α系數(shù)為0.923，態(tài)度和主觀規(guī)范、知覺行為控制及認知3個維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.853、0.919、0.779，內(nèi)容效度為0.926，表明該問卷信效度較好。

1.3 觀察指標 比較不同臨床資料及有無焦慮、抑郁的慢性心力衰竭患者DSRQ評分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；慢性心力衰竭患者SSRS評分與DSRQ評分的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析；采用多元線性逐步回歸模型分析慢性心力衰竭患者限鈉飲食依從性的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同臨床資料及有無焦慮、抑郁的慢性心力衰竭患者DSRQ評分比較 共發(fā)放問卷260份，回收有效問卷240份，有效問卷回收率為92.31%。不同性別、文化程度、工作狀況、人均月收入、病程、NYHA分級、左心室射血分數(shù)、合并癥嚴重程度及有無配偶、抑郁患者DSRQ評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同年齡、居住地區(qū)、病因、醫(yī)療費用支付方式及是否焦慮患者DSRQ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 慢性心力衰竭患者SSRS評分及DSRQ評分及其相關(guān)性分析 慢性心力衰竭患者SSRS總分為（34.6±4.2）分，其中客觀支持、主觀支持、對支持的利用度得分分別為（7.0±1.9）、（20.0±1.9）、（7.5±1.4）分；DSRQ總分為（51.6±9.7）分，其中態(tài)度和主觀規(guī)范、知覺行為控制、認知得分分別為（22.5±4.0）、（19.4±4.9）、（9.8±2.5）分。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，慢性心力衰竭患者SSRS總分及客觀支持、主觀支持和對支持的利用度得分與DSRQ總分均呈正相關(guān)（r值分別為0.667、0.309、0.644、0.687，P值均＜0.001）。

2.3 多因素分析 以表1中有統(tǒng)計學差異的指標、SSRS總分及各維度得分為自變量，DSRQ評分為因變量（變量賦值見表2）進行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示，文化程度、人均月收入、NYHA分級、抑郁、SSRS總分及對支持的利用度得分與慢性心力衰竭患者DSRQ評分獨立相關(guān)（P＜0.05，見表3）。方程的決定系數(shù)（R2）=0.661，可解釋慢性心力衰竭患者限鈉飲食依從性總變異的66.1%。擬合方程：Y=22.851+0.961X1（文化程度）-0.635X2（人均月收入）-1.251X3（NYHA分級）-1.928X4（抑郁）+0.419X5（主觀支持得分）+1.169X6（對支持的利用度得分），本模型的擬合方程有統(tǒng)計學意義（F=36.929，P＜0.001）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，慢性心力衰竭患者DSRQ總分為（51.6±9.7）分，處于中低等水平，與既往研究結(jié)果一致［8-9］，表明慢性心力衰竭患者限鈉飲食依從性不容樂觀，多數(shù)患者并未達到指南和專家共識所推薦的低鈉飲食，限鈉飲食依從性仍有待進一步提高。本研究患者態(tài)度和主觀規(guī)范得分最高，知覺行為控制得分最低，與既往研究結(jié)果基本一致［15-16］，表明慢性心力衰竭患者對限鈉飲食的態(tài)度較積極，即使多數(shù)患者并不知道低鈉飲食可減輕水腫、改善呼吸狀態(tài)，但普遍贊同遵循低鈉飲食是有益的觀念；但患者限鈉飲食行為較差，多數(shù)患者認為低鈉食物的口味不好，導致其沒有毅力去改變飲食習慣，提示醫(yī)護人員應特別關(guān)注慢性心力衰竭患者限鈉飲食的依從性，積極開展飲食教育活動，強調(diào)限鈉飲食的重要性，多指導并鼓勵患者選擇低鈉食物，促使其逐漸養(yǎng)成健康的飲食習慣。

本研究結(jié)果顯示，患者文化程度越高，限鈉飲食依從性越好，與RONG等［17］研究結(jié)果一致，分析原因如下：文化程度較高的患者通常具有較好的學習能力和理解能力，可通過書籍或網(wǎng)絡等途徑主動獲取疾病相關(guān)知識，且可與醫(yī)護人員無障礙溝通，更易理解和采納醫(yī)護人員的建議；而文化程度較低的患者醫(yī)學知識缺乏，對限鈉飲食的作用機制并不完全了解。此外，本研究結(jié)果顯示，人均月收入較低的患者限鈉飲食依從性較好，與既往研究結(jié)果一致［18-19］，分析原因為：生活水平較低的患者可能會考慮長期服用藥物、反復住院治療等會增加經(jīng)濟負擔，因此患者會嚴格遵循醫(yī)護人員的建議，食用低鈉食物，養(yǎng)成健康的飲食習慣?？梢姡孕牧λソ呋颊唢嬍彻芾斫逃桕P(guān)注文化程度較低、人均月收入較高的患者，盡可能早地進行限鈉飲食教育，避免患者出現(xiàn)水腫、容量負荷過重等情況。

表1 不同臨床資料及有無焦慮、抑郁的慢性心力衰竭患者DSRQ評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of DSRQ score in chronic heart failure patients with different clinical data，anxiety and depression

表1 不同臨床資料及有無焦慮、抑郁的慢性心力衰竭患者DSRQ評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of DSRQ score in chronic heart failure patients with different clinical data，anxiety and depression

注：a為t值；DSRQ=限鈉飲食問卷，NYHA=紐約心臟病協(xié)會

臨床資料 例數(shù) DSRQ評分 F（t）值 P值性別 2.611a 0.009男125 48.5±9.9女115 51.8±9.5年齡（歲） 1.710 0.183 18～44 29 52.2±9.4 45～59 90 51.7±10.9≥60 121 47.7±3.4文化程度11.208 ＜0.001小學及以下 71 48.3±9.4初中 84 49.9±7.4高中或中專 50 50.9±9.2大專或本科及以上 35 57.6±9.8配偶4.872a ＜0.001有156 54.6±9.9無84 48.4±8.4工作狀況 -2.957a 0.003在職 66 48.7±9.4不在職 174 52.8±9.6居住地區(qū)0.951a 0.343城市 102 52.2±11.1農(nóng)村 138 51.0±8.0人均月收入（元） 6.663 0.002＜1 000 41 54.0±8.4 1 000～3 000 120 53.7±9.5＞3 000 79 49.4±10.1病因1.961 0.085冠心病 101 53.5±9.8心律失常 52 55.8±7.1心肌病 40 52.3±7.9先天性心臟病 16 49.7±7.7心肌炎 5 50.7±8.6其他 26 55.9±8.4醫(yī)療費用支付方式 -0.459a 0.646醫(yī)保 207 51.5±9.9自費 33 52.4±8.5病程（月） 17.320 ＜0.001＜12 148 44.6±8.1 12～36 50 52.3±9.1＞36 42 55.5±9.8 NYHA分級 18.331 ＜0.001Ⅱ級 56 55.5±6.9Ⅲ級 130 52.6±9.5Ⅳ級 54 45.4±10.0左心室射血分數(shù)（%） -10.535a＜0.001≤40 121 46.1±7.5＞40 119 57.0±8.5合并癥嚴重程度 24.031 ＜0.001輕度 67 46.5±7.5中度 72 53.5±10.4重度 101 55.5±8.8焦慮0.231a 0.817無100 51.5±12.3有140 51.8±7.4抑郁7.135a ＜0.001無123 55.6±9.4有117 47.5±8.1

表2 慢性心力衰竭患者DSRQ評分影響因素的變量賦值Table 2 Variable value of influencing factors of DSRQ score in patients with chronic heart failure

表3 慢性心力衰竭患者DSRQ評分影響因素的多元線性逐步回歸分析Table 3 Multiple linear stepwise regression analysis of influencing factors on DSRQ score in patients with chronic heart failure

本研究結(jié)果顯示，慢性心力衰竭患者心功能越差，限鈉飲食依從性越差，與WU等［20］研究結(jié)果相似。分析原因為：患者心功能越差提示疾病越嚴重，導致其生理和心理均受到較大創(chuàng)傷，較難有毅力改變飲食習慣，因而限鈉飲食依從性較差?；颊哜c攝入量較多會引起體液潴留，加重心臟負荷，進而導致心功能變差，如此惡性循環(huán)，可加重患者心力衰竭［20］。因此，對于心功能較差的慢性心力衰竭患者，醫(yī)護人員和照護者應給予更多的關(guān)懷和照顧，醫(yī)護人員需及時督促患者嚴格遵循低鈉飲食，限制鈉攝入量，指導患者識別心力衰竭加重癥狀，每日監(jiān)測體質(zhì)量。

本研究結(jié)果還顯示，社會支持是慢性心力衰竭患者限鈉飲食依從性的影響因素，與國外研究結(jié)果一致［21］。良好的社會支持，一方面可為患者提供經(jīng)濟支持，為患者獲取疾病相關(guān)知識、技能及醫(yī)療服務提供經(jīng)濟基礎；另一方面為處于患病應激狀態(tài)下的患者提供緩沖保護，對維持患者積極的情緒體驗具有重要意義［22］。社會支持是機體康復的重要資源，醫(yī)護人員應了解和重視患者的社會支持狀況，充分調(diào)動患者社會支持資源（如配偶、親朋好友、工作單位等），情感上的支持與物質(zhì)上的支持同等重要，要使患者主觀上感受到受尊重、被支持、被理解?！缎牧λソ吲R床實踐指南》［23］強調(diào)了健康教育對家庭成員的重要性，建議家庭成員應掌握疾病相關(guān)知識、技能及解決問題的能力，有助于患者積極堅持治療。因此，醫(yī)護人員對慢性心力衰竭患者進行健康教育時應鼓勵家屬積極參與，以保證患者獲得較高質(zhì)量的社會支持。本研究結(jié)果顯示，抑郁是慢性心力衰竭患者限鈉飲食依從性的影響因素，與既往研究結(jié)果相似［24］。因此，醫(yī)護人員應篩選出抑郁患者，并及時給予有效的心理護理，以提高其限鈉飲食依從性。

綜上所述，慢性心力衰竭患者限鈉飲食依從性不容樂觀，有待改善，而文化程度、人均月收入、NYHA分級、抑郁及社會支持水平是慢性心力衰竭患者限鈉飲食依從性的影響因素，提示醫(yī)護人員可根據(jù)患者的人口學特征和疾病特征采取有針對性、個性化的干預措施，以改善患者限鈉飲食的態(tài)度和行為，幫助患者控制鈉攝入量，減輕身體負擔，降低再入院率，最終達到提高患者生活質(zhì)量、改善患者預后的目的；但本研究存在一定局限性：慢性心力衰竭患者限鈉飲食依從性的影響因素較多且復雜，而本研究納入樣本量較小，因此還需開展大規(guī)模、多中心的隨機抽樣縱向研究，并采用中介效應分析、結(jié)構(gòu)方程模型等高級統(tǒng)計學方法探討各變量之間的因果關(guān)系。

志謝：感謝河南省人民醫(yī)院、鄭州大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科給予的支持和幫助。

作者貢獻：申文佳進行文章的構(gòu)思與設計，研究的實施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集、整理、分析及結(jié)果的分析與解釋，并負責撰寫論文；楊巧芳進行論文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。