寇雨霏，趙華見(jiàn)，王清勇

高血壓腦出血是嚴(yán)重威脅中老年人生命健康的急危重癥之一，具有高致殘率、高致死率的特點(diǎn)［1］。目前，臨床主要采用藥物保守治療中小腦出血患者，臨床醫(yī)師常側(cè)重于改善患者神經(jīng)功能，反而對(duì)腦出血誘發(fā)的心理問(wèn)題重視不足［2］?；缀藚^(qū)是高血壓腦出血的好發(fā)部位，該部位位于大腦深部，與大腦重要結(jié)構(gòu)毗鄰。因此，基底核區(qū)出血除可導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷外，還會(huì)造成認(rèn)知障礙［3-4］。研究表明，約35%的高血壓基底核區(qū)出血患者發(fā)病后1年內(nèi)發(fā)生抑郁［5］；部分患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙，表現(xiàn)為記憶力、計(jì)算力、理解判斷力和執(zhí)行力下降［6］。同型半胱氨酸（Hcy）是蛋氨酸代謝過(guò)程中產(chǎn)生的一種含硫氨基酸，其水平升高是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷、血管壁增厚，進(jìn)而增加動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［7-8］。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于血清Hcy水平與高血壓基底核區(qū)出血伴抑郁患者認(rèn)知功能相關(guān)性的研究相對(duì)較少。本研究旨在探討血清Hcy水平與高血壓基底核區(qū)出血伴抑郁患者認(rèn)知障礙的關(guān)系，以為其臨床診療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院（光明）神經(jīng)內(nèi)科2017年1月—2019年10月收治的高血壓基底核區(qū)出血伴抑郁患者144例，均符合《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》［9］中的高血壓基底核區(qū)出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT檢查確診，且漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評(píng)分≥21分。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)病，出血量＜30 ml；（2）無(wú)手術(shù)指征；（3）意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，可與他人正常交流；（4）病情平穩(wěn)，復(fù)查顱腦CT顯示出血量未增加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出血量大，或有腦疝傾向，需手術(shù)治療者；（2）患病前即有抑郁情緒和認(rèn)知障礙者；（3）既往有抗抑郁藥物、精神類(lèi)藥物治療史者；（4）嚴(yán)重精神異常，存在自傷行為傾向者；（5）入院前3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用葉酸、維生素B12等影響血清Hcy水平藥物者；（6）入院后發(fā)生再出血或新發(fā)腦梗死者；（7）存在社會(huì)、家庭等可能導(dǎo)致抑郁和認(rèn)知障礙的其他因素者。根據(jù)簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（Mini Mental State Examination，MMSE）評(píng)分將所有患者分為認(rèn)知障礙組59例（MMSE評(píng)分＜27分）和認(rèn)知正常組85例（MMSE評(píng)分≥27分）。本研究已經(jīng)中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院（光明）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患者性別、年齡、血壓、出血量、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)〔包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、Hcy、空腹血糖〕等臨床資料。其中出血量是患者入院時(shí)通過(guò)顱腦CT掃描圖像評(píng)估而得，出血量=最大層面長(zhǎng)×寬×層面數(shù)×π/6［10］?；颊呔谌朐汉蟪槿】崭轨o脈血4 ml，室溫下3 000 r/min離心10 min（離心半徑10 cm），靜置60 min后分離血清；應(yīng)用西門(mén)子Bayer ADVIA1800型全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，采用酶比色法檢測(cè)血清TC、TG、LDL-C水平；采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清Hcy水平；采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)空腹血糖，試劑盒購(gòu)自上海科華生物科技有限公司，具體操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。其中，血清Hcy水平參考范圍為 5.8～14.9 μmol/L。

1.2.2 癱瘓分級(jí) 患者均于入院后21 d評(píng)估癱瘓程度，具體判定標(biāo)準(zhǔn)如下：1級(jí)為肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作；2級(jí)為肢體能在床上移動(dòng)但沒(méi)有抵抗力，不能抬起；3級(jí)為肢體能抵抗重力離開(kāi)床面，但不能抵抗阻力；4級(jí)為肢體能做抗阻力運(yùn)動(dòng)但沒(méi)有達(dá)到正常；5級(jí)為正常肌力［11］。

1.2.3 認(rèn)知功能、抑郁評(píng)估 患者均于入院后21 d分別應(yīng)用MMSE、HAMD評(píng)估認(rèn)知功能、抑郁情況。其中MMSE內(nèi)容包括定向力、記憶力、注意力/計(jì)算力、回憶能力和語(yǔ)言能力，總分＜27分表示存在認(rèn)知障礙［12］。HAMD內(nèi)容包括抑郁情緒、有罪感、自殺、睡眠狀態(tài)等，總分≥21分表示存在抑郁［13］。

1.3 質(zhì)量控制 以上評(píng)估均由同2位經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分別單獨(dú)評(píng)分，最終取平均分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)；高血壓基底核區(qū)出血伴抑郁患者M(jìn)MSE評(píng)分與其他指標(biāo)相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析或Spearman秩相關(guān)分析；高血壓基底核區(qū)出血伴抑郁患者發(fā)生認(rèn)知障礙的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料、癱瘓分級(jí)及HAMD評(píng)分 認(rèn)知障礙組患者出血量大于認(rèn)知正常組，血清Hcy水平、HAMD評(píng)分高于認(rèn)知正常組，癱瘓分級(jí)重于認(rèn)知正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者性別、年齡、收縮壓、舒張壓、TC、TG、LDL-C及空腹血糖比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 相關(guān)性分析 相關(guān)分析結(jié)果顯示，高血壓基底核區(qū)出血伴抑郁患者M(jìn)MSE評(píng)分與出血量、血清Hcy水平、HAMD評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)（r值分別為-0.408、-0.564、-0.518，P值均＜0.05），與癱瘓分級(jí)呈正相關(guān)（rs=0.702，P＜0.05）。

2.3 多因素分析 以認(rèn)知障礙為因變量（賦值：有=1，無(wú)=0），出血量（賦值：實(shí)測(cè)值）、血清Hcy水平（賦值：實(shí)測(cè)值）、癱瘓分級(jí)（賦值：1級(jí)=0，2級(jí)=1，3級(jí)=2，4級(jí)=3）、HAMD評(píng)分（賦值：實(shí)測(cè)值）為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，出血量、血清Hcy水平和癱瘓分級(jí)是高血壓基底核區(qū)腦出血伴抑郁患者發(fā)生認(rèn)知障礙的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表1 兩組患者臨床資料、癱瘓分級(jí)及HAMD評(píng)分比較Table 1 Comparison of clinical data，grade of paralysis and HAMD score between the two groups

表2 高血壓基底核區(qū)出血伴抑郁患者發(fā)生認(rèn)知障礙影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of cognitive impairment in patients with hypertensive basal ganglia cerebral hemorrhage complicated with depression

3 討論

抑郁是高血壓基底核區(qū)出血患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為明顯且持久的情緒低落，或情緒波動(dòng)大，不善表達(dá)［14］，部分患者存在認(rèn)知障礙，表現(xiàn)為注意力、記憶力、語(yǔ)言理解表達(dá)能力下降，不利于患者康復(fù)。既往研究表明，腦出血患者發(fā)生抑郁與血清Hcy水平密切相關(guān)［15-16］，但腦出血患者發(fā)生認(rèn)知障礙與血清Hcy水平的關(guān)系尚不得而知。

Hcy是蛋氨酸中間代謝產(chǎn)物，是由甲硫氨酸轉(zhuǎn)甲基后生成的一種含硫氨基酸。研究表明，高同型半胱氨酸血癥可刺激并損傷動(dòng)脈血管壁，促使膽固醇、脂蛋白等沉積于血管壁，進(jìn)而導(dǎo)致血管粥樣硬化斑塊形成，促進(jìn)心腦血管疾病發(fā)生［17-19］。本研究結(jié)果顯示，認(rèn)知障礙組血清Hcy水平高于認(rèn)知正常組，表明Hcy可能參與了高血壓基底核區(qū)出血伴抑郁患者認(rèn)知障礙的發(fā)生；Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，高血壓基底核區(qū)出血伴抑郁患者血清Hcy水平與MMSE評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清Hcy水平是高血壓基底核區(qū)出血伴抑郁患者發(fā)生認(rèn)知障礙的影響因素。分析原因如下：Hcy在氧化反應(yīng)過(guò)程中可促使機(jī)體釋放大量氧自由基和過(guò)氧化物，進(jìn)而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，還可刺激血管壁平滑肌細(xì)胞增殖，抑制血管舒張而加重腦組織缺氧，也可抑制神經(jīng)傳導(dǎo)而促進(jìn)認(rèn)知障礙發(fā)生［20］；另外，血清Hcy水平升高還會(huì)對(duì)海馬區(qū)神經(jīng)元產(chǎn)生興奮性神經(jīng)毒性作用，并可激活N-甲基-D-天冬氨酸受體促進(jìn)神經(jīng)毒性物質(zhì)產(chǎn)生，導(dǎo)致神經(jīng)元線粒體功能異常，促進(jìn)海馬區(qū)神經(jīng)元凋亡，抑制該區(qū)域神經(jīng)元DNA修復(fù)，導(dǎo)致認(rèn)知障礙［21］。王雅楠等［22］研究表明，合并認(rèn)知障礙的缺血性腦小血管病患者血清Hcy水平高于認(rèn)知功能正常者，且血清Hcy水平與記憶力、注意力與計(jì)算力、語(yǔ)言能力、抽象思維能力評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)，表明血清Hcy水平可能參與了缺血性腦小血管病患者認(rèn)知障礙的發(fā)生、發(fā)展，其機(jī)制可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)。王凝瑤等［23］研究表明，老年高血壓腦出血伴抑郁患者M(jìn)MSE中記憶力、注意力/計(jì)算力、定向力、語(yǔ)言能力評(píng)分均降低，且血清Hcy水平與MMSE總分呈負(fù)相關(guān)，認(rèn)為老年高血壓腦出血伴抑郁患者存在不同程度認(rèn)知功能損傷，且血清Hcy水平升高與認(rèn)知障礙的發(fā)生有關(guān)，本研究結(jié)果與之一致，但該研究并未對(duì)老年高血壓腦出血伴抑郁患者認(rèn)知障礙的影響因素做進(jìn)一步探討。本研究結(jié)果還顯示，出血量、癱瘓分級(jí)是高血壓基底核區(qū)出血伴抑郁患者發(fā)生認(rèn)知障礙的影響因素，與張曉飛等［2］研究結(jié)果一致，表明患者出血量越大，則血腫周?chē)仔苑磻?yīng)越嚴(yán)重、腦水腫范圍增大，而癱瘓分級(jí)越嚴(yán)重，則提示神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。

綜上所述，血清Hcy水平與高血壓基底核區(qū)出血伴抑郁患者認(rèn)知功能損傷程度呈負(fù)相關(guān)，且出血量、血清Hcy水平和癱瘓分級(jí)是高血壓基底核區(qū)出血伴抑郁患者發(fā)生認(rèn)知障礙的影響因素。因此，在臨床診治中，需及時(shí)評(píng)估患者出血量、血清Hcy水平及癱瘓分級(jí)，防止患者發(fā)生認(rèn)知障礙。但本研究納入樣本量較小，且病例來(lái)源單一，因此所得結(jié)論有待于擴(kuò)大樣本量、聯(lián)合多中心的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：寇雨霏、趙華見(jiàn)、王清勇進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)的收集、整理、分析，結(jié)果的分析與解釋，撰寫(xiě)論文；寇雨霏、王清勇進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。