張國瑞，張靜，王立君，江平，杜超，張軍惠

高血壓是臨床較為常見的一種心血管疾病，也是多種心血管疾病的危險因素和重要誘因，對重要臟器的功能和結構具有重要影響，亦是動脈粥樣硬化形成的重要危險因素［1］。心絞痛是在患者冠狀動脈嚴重狹窄的基礎上，因心肌負荷增加引發(fā)其心肌出現暫時的、急劇的缺氧與缺血的一種臨床綜合征。當高血壓、心絞痛同時發(fā)生時，會對心臟產生更為嚴重的損傷，患者預后較差［2］。研究顯示，頸動脈內膜增厚與冠狀動脈硬化存在一定相關性［3］。機體炎癥狀態(tài)在動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展等過程中起重要作用。高血壓患者多存在一定的氧化應激增強，同時伴隨輔助性T淋巴細胞（Th）1/Th2的功能紊亂。脂蛋白相關磷脂酶A2（Lp-PLA2）是一種由炎性細胞產生的磷脂酶，具有較強的促炎作用，可作為冠心病發(fā)生的預測指標［4］。血管內皮是血管血流與平滑肌之間的一種天然屏障，具有調節(jié)平滑肌細胞增殖、維持抗凝及凝血系統平衡、調節(jié)局部和全身血管功能以及維持血管收縮/舒張功能等多種作用［5］。高血壓對患者血管、心臟損傷相對較大，合并心絞痛者心血管損傷更為嚴重，而頸動脈內膜中膜厚度（CIMT）、Lp-PLA2、炎性因子、血管內皮功能均可以用于心血管靶器官損傷的評價，但其之間的關聯性目前不是很明確［6］。故本文探討高血壓合并心絞痛患者CIMT與Lp-PLA2、炎性因子、T淋巴細胞及血管內皮功能的關系，以期為其臨床診治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇石家莊市第三醫(yī)院2017年5月—2019年5月收治的高血壓合并心絞痛患者60例為病例組，另選取同期于本院體檢健康者60例為對照組。病例組中男34例，女26例；年齡28～72歲，平均年齡（46.4±5.3）歲；平均體質指數（BMI）（23.3±1.1）kg/m2。對照組中男36例，女24例；年齡30～74歲，平均年齡（47.3±5.6）歲；平均BMI（23.4±1.2）kg/m2。兩組性別、年齡、BMI比較，差異無 統 計 學 意 義（χ2=0.137，P=0.711；t年齡=0.904，P=0.184；tBMI=0.476，P=0.318）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）符合2010年修訂的《中國高血壓防治指南（2009年基層版）》［7］中的高血壓相關診斷標準；（2）符合《我國慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》中的心絞痛相關診斷標準［8］；（3）接受β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等常規(guī)降壓藥物治療者；（4）患者及其家屬同意進行本研究并簽署知情協議書。排除標準：（1）合并嚴重的心律失常、心臟瓣膜病、繼發(fā)性高血壓、心力衰竭以及肝腎功能障礙者；（2）合并免疫系統疾病、腫瘤以及急/慢性感染性疾病者；（3）有嚴重酒精依賴以及吸煙史者；（4）發(fā)病前曾服用影響Lp-PLA2活性的藥物者；（5）妊娠期或哺乳期者；（6）合并惡性貧血、甲狀腺功能不全者。

1.3 研究方法

1.3.1 CIMT測定 采用彩色多普勒超聲診斷儀（型號：ACUSON S2000 ABVS，西門子），由專人進行CIMT測定：所有受試者檢查前至少休息15 min，診室安靜且溫度恒定；受試者取仰臥位，頭轉向對側，頭頸部盡量仰伸；將探頭置于受試者的胸鎖乳突肌后緣或者前緣，由雙鎖骨上窩頸動脈起始，并逐漸沿著血管向上部移動，對其腹部或頸動脈分叉部、與頸動脈分叉部1 cm以內的頸總動脈主干段之間兩點的內膜中膜厚度（IMT）進行測定，左右兩側共有4個點，取平均值。當CIMT＞0.9 mm時為頸動脈內膜增厚，CIMT≤0.9 mm時為頸動脈內膜正常。

1.3.2 血清制備 于對照組體檢當日、病例組入院后第2天清晨8：00分別抽取受試者空腹靜脈血5 ml，通過離心機（ID-Centrifuge 12 S II）在3 000 r/min條件下離心10 min（離心半徑10 cm），分離得到血清，并置于-75 ℃條件下保存?zhèn)溆谩?/p>

1.3.3 Lp-PLA2測定 采用酶聯免疫吸附試驗檢測受試者血清Lp-PLA2，試劑盒購于上海江萊生物科技有限公司。具體操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3.4 炎性因子測定 采用酶聯免疫吸附試驗檢測受試者血清單核細胞趨化蛋白1（MCP-1），試劑盒購于上海勁馬生物科技有限公司；采用免疫比濁法檢測C反應蛋白（CRP），試劑盒購于上海酶聯生物科技有限公司；采用放射免疫法檢測腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6），試劑盒購于上海康朗生物科技有限公司。嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3.5 T淋巴細胞測定 采用流式細胞儀（FACSLyric?Flow Cytometer，美國BD公司）檢測受試者血清Th17、Th1、Th2。

1.3.6 血管內皮功能指標測定 采用分光光度計間接比色法檢測受試者血清一氧化氮（NO），采用放射免疫吸附測定法檢測受試者血清內皮素1（ET-1）。試劑盒均購于上海晶抗生物工程有限公司，操作方法嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.00統計學軟件進行數據整理、分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；兩變量間的相關性分析采用Pearson相關分析；高血壓合并心絞痛患者CIMT影響因素分析采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組CIMT、Lp-PLA2比較 病例組CIMT大于對照組，Lp-PLA2高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組CIMT、Lp-PLA2比較（±s）Table 1 Comparison of CIMT and Lp-PLA2 between the two groups

表1 兩組CIMT、Lp-PLA2比較（±s）Table 1 Comparison of CIMT and Lp-PLA2 between the two groups

注：CIMT=頸動脈內膜中膜厚度，Lp-PLA2=脂蛋白相關磷脂酶A2

組別 例數 CIMT（mm） Lp-PLA2（μg/L）對照組 60 142.4±14.5 0.6±0.1病例組 120 213.0±24.7 1.5±0.2 t值 20.471 30.066 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組炎性因子比較 病例組MCP-1、CRP、TNF-α、IL-6高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組T淋巴細胞比較 病例組Th17、Th1高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組Th2比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

表2 兩組炎性因子比較（±s）Table 2 Comparison of inflammatory factors between the two groups

表2 兩組炎性因子比較（±s）Table 2 Comparison of inflammatory factors between the two groups

注：MCP-1=單核細胞趨化蛋白1，CRP=C反應蛋白，TNF-α=腫瘤壞死因子α，IL-6=白介素6

組別 例數 MCP-1（ng/L）CRP（mg/L）TNF-α（μg/L）IL-6（μg/L）對照組 60 2 514.3±325.4 2.1±0.6 1.2±0.6 118.0±39.7病例組 120 2 987.5±415.1 4.8±1.0 3.3±0.8 192.4±46.5 t值 7.720 18.981 19.655 10.594 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組T淋巴細胞比較（±s）Table 3 Comparison of T lymphocytes between the two groups

表3 兩組T淋巴細胞比較（±s）Table 3 Comparison of T lymphocytes between the two groups

注：Th=輔助性T淋巴細胞

組別 例數 Th17 Th1 Th2對照組 60 0.91±0.12 10.3±2.1 1.8±0.4病例組 120 1.85±0.36 19.8±3.2 2.0±0.6 t值 19.663 21.044 1.576 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.058

2.4 兩組血管內皮功能指標比較 病例組NO低于對照組，ET-1高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組血管內皮功能指標比較（±s）Table 4 Comparison of vascular endothelial function indexes between the two groups

表4 兩組血管內皮功能指標比較（±s）Table 4 Comparison of vascular endothelial function indexes between the two groups

注：NO=一氧化氮，ET-1=內皮素1

組別 例數 NO（nmol/L） ET-1（ng/L）對照組 60 90.62±7.67 45.62±4.39病例組 120 62.38±5.21 66.87±5.98 t值 29.109 24.418 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.5 高血壓合并心絞痛患者CIMT與Lp-PLA2、炎性因子、T淋巴細胞及血管內皮功能指標的相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，高血壓合并心絞痛患者CIMT與Lp-PLA2、MCP-1、CRP、TNF-α、IL-6、Th17、Th1、ET-1呈正相關，與NO呈負相關（P＜0.05）；高血壓合并心絞痛患者CIMT與Th2無直線相關關系（P＞0.05，見表5）。

表5 高血壓合并心絞痛患者CIMT與Lp-PLA2、炎性因子、T淋巴細胞及血管內皮功能指標的相關性Table 5 Correlation of CIMT and Lp-PLA2，inflammatory factors，T lymphocytes and vascular endothelial function indexes in patients with hypertension complicated with angina pectoris

2.6 高血壓合并心絞痛患者CIMT影響因素的多元線性回歸分析 以高血壓合并心絞痛患者CIMT為因變量，Lp-PLA2、MCP-1、CRP、TNF-α、IL-6、Th17、Th1、Th2、NO、ET-1為自變量（均為連續(xù)變量），進行多元線性回歸分析，結果顯示，Lp-PLA2、CRP、TNF-α、IL-6、ET-1是高血壓合并心絞痛患者CIMT的影響因素（P＜0.05，見表6）。

3 討論

高血壓是心血管事件發(fā)生的重要危險因素，其主要損傷的靶器官是心臟和大動脈，進而造成患者出現心絞痛等并發(fā)癥［9］。而高血壓合并心絞痛患者更加容易出現動脈粥樣硬化、動脈壁損傷等，并伴有不同程度的炎性反應［10］。其中CRP是重要的炎性因子，可以有效反映患者動脈粥樣硬化情況，較為精準地反映炎性反應和細胞活化的程度［11］。正常情況下，機體血清CRP水平相對較低，而患者在創(chuàng)傷、類風濕關節(jié)炎以及炎癥急性期等狀態(tài)下，會產生更多的TNF-α、IL-6，進而改變血管通透性，致使細胞中的CRP通過細胞膜進入血液中［12］。本研究結果顯示，高血壓合并心絞痛患者CIMT與炎性因子（MCP-1、CRP、TNF-α、IL-6）呈正相關，這主要是由于高血壓合并心絞痛患者存在一定程度的動脈粥樣硬化，這是一個慢性炎性反應過程。血管炎性反應會損傷其血管內皮功能，致使患者血管內皮沉積大量的脂質，引起其產生早期病變和頸動脈內膜增厚［13］。而頸動脈內膜增厚會誘導血管出現斑塊，同時體內的CRP、TNF-α、IL-6等炎性因子又會進一步誘導動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展［14］。MCP-1對單核細胞向巨噬細胞轉化具有一定的誘導作用，可將脂質逐漸轉變?yōu)榕菽毎?5］。而研究顯示，動脈粥樣硬化的病理基礎是泡沫細胞的形成［16］，故由高血壓引發(fā)的心絞痛患者其動脈粥樣硬化相對較為嚴重。

表6 高血壓合并心絞痛患者CIMT影響因素的多元線性回歸分析Table 6 Multiple linear regression analysis of influencing factors on CIMT in patients with hypertension complicated with angina pectoris

早期研究顯示，高血壓患者在出現腎功能損傷時會伴有T淋巴細胞浸潤［17］。隨著研究的不斷深入，AOYAMA等［18］發(fā)現，高血壓合并心絞痛患者也伴有T淋巴細胞浸潤，外周血中存在淋巴細胞功能性失調。Th17、Th1是一種促炎因子，本研究結果顯示，高血壓合并心絞痛患者CIMT與Th17、Th1呈正相關，這是由于頸動脈內膜增厚提示患者出現了一定程度的動脈粥樣硬化，可表現為血管內皮功能損傷、炎性反應加劇，從而增加Th17、Th1等促炎因子的產生［19］。因此，抑制高血壓合并心絞痛患者的血管炎癥，可減輕炎性反應對機體冠狀動脈的損傷。NO和ET-1是臨床評價血管內皮功能的重要指標，其中ET-1升高可進一步刺激血管收縮［20］；NO主要由血管內皮細胞釋放和合成，主要起到促進血管舒張的作用，當患者血管內皮受到損傷時，會減少NO的釋放［21］。高血壓患者血壓升高會在一定程度上增加動脈壁壓力負荷，增厚管壁，降低動脈順應性，增加血管阻力。祝艷秋等［22］研究顯示，與非頸動脈內膜增厚的高血壓患者相比，頸動脈內膜增厚的高血壓患者血管內皮功能和頸動脈損傷較為嚴重。Lp-PLA2是一種新型炎性標志物，本研究結果顯示，其與高血壓合并心絞痛患者CIMT呈正相關。這可能是由于Lp-PLA2可通過產生IL、血小板源生長因子等介質，促進炎性因子的生成［23］。另外，Lp-PLA2可通過氧化作用生成氧化游離脂肪酸以及溶血性卵磷脂等產物，引起動脈粥樣斑塊形成，促進頸動脈內膜增厚［24］。再者，由于高血壓合并心絞痛患者內皮功能結構會出現一定程度的損傷，從而刺激提升Lp-PLA2的氧化壓力，造成血管破裂和受損，久而久之，會增加血管內皮細胞膜的厚度和穩(wěn)定性，進而導致頸動脈內膜增厚［25］。

本研究尚存在一定局限性，如本研究雖然采用了多元線性回歸分析高血壓合并心絞痛患者CIMT的影響因素，但仍可能存在某些因素難以控制，且每例患者的生化指標檢測結果可受年齡、日?；顒右约跋嚓P藥物的影響，另外，所有檢驗樣本送到同一實驗室進行檢測，無法做到專人操作，受上述諸多因素的影響，可能會對本研究結論造成一定的影響，后期仍需大樣本量以及更加嚴謹的試驗進行深入研究。

綜上所述，Lp-PLA2、炎性因子（CRP、TNF-α、IL-6）、血管內皮功能（ET-1）是高血壓合并心絞痛患者CIMT的影響因素，但尚未發(fā)現T淋巴細胞是高血壓合并心絞痛患者CIMT的影響因素，這可為高血壓合并心絞痛患者的臨床診治提供參考，具有一定的臨床應用價值。

作者貢獻：張國瑞、張靜進行文章的構思與設計，撰寫論文，對文章整體負責、監(jiān)督管理；張國瑞、張靜、王立君進行研究的實施與可行性分析；張國瑞、張靜、杜超、張軍惠進行數據收集、結果的分析與解釋、英文的修訂；張國瑞、張靜、張軍惠進行數據整理；張國瑞、杜超進行統計學處理；張國瑞、張靜、王立君、江平進行論文的修訂；王立君、江平、杜超、張軍惠負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。