岑文廣，楊啟燦，羽天繼，祝堅武，陸煒光

(岑溪市人民醫(yī)院骨科，廣西 岑溪 543200)

目前，老年骨質疏松性椎體壓縮骨折手術治療首選方法是經皮椎體強化技術，但對于Kummell病患者，由于椎體裂隙處存在骨缺損或無骨小梁連接，其常見并發(fā)癥骨水泥滲漏發(fā)生率較高[1-2]。骨填充網袋灌注骨水泥技術治療Kummell病是一項新的脊柱微創(chuàng)技術，是經皮椎弓根入路穿刺，通過擴張矯形器在傷椎內形成空腔，置入網袋并灌注骨水泥，從而有效防止骨水泥滲漏，效果滿意[3]。為進一步明確骨填充網袋灌注骨水泥技術治療Kummell病的應用優(yōu)勢，本文對我院骨科自2018年1月至2019年12月采用骨填充網袋灌注骨水泥技術治療Kummell病35例患者進行療效分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例，男10例，女25例；年齡56～87歲，平均(74.14±10.13)歲。病程：2 h～2個月，平均10.5 d。骨折部位：T104例，T116例，T1210例，L18例，L25例，L32例。所有患者術前檢查無脊髓神經損傷表現(xiàn)，行骨密度檢測確診為骨質疏松癥，行X線片可見責任椎體“楔形變”，部分可見空腔形成；MRI上T1像呈低信號，T2像呈高信號或混合信號。

1.2 手術方法 患者取俯臥位，加體位軟墊使胸腹部懸空，脊柱處于過伸位，C臂機透視下確定病變椎體及其椎弓根體表投影并標記。常規(guī)術野皮膚消毒、鋪巾，用1%利多卡因進行局部浸潤麻醉，一般選擇從椎弓根外上角單側穿刺，將穿刺針經椎弓根入路向傷椎椎體中央穿刺，直至針尖達到椎體前2/3位置，側位及正位針尖全部到達椎體裂隙處，拔出針芯，置入椎體鉆，沿外層套管鉆入至椎體前緣5 mm處取出。置入導針證明未穿破椎體前、側緣，然后置入擴張矯形器，通過轉動手柄后面的旋轉鈕使尖端擴張片擴張，C臂機透視下各個方向進行擴張，在傷椎內形成足夠的空腔后撤出骨擴張器，植入骨填充網袋，并與骨水泥灌注系統(tǒng)相連接。待骨水泥出現(xiàn)拉絲狀態(tài)時，將骨水泥緩慢推注至網袋中，使其呈橢圓狀，直到骨水泥開始沿網袋發(fā)生外滲時，確認透視情況，判斷是否需要繼續(xù)灌注。灌注完成，插入推桿，將通道與網袋脫離，旋轉穿刺套管，待骨水泥凝固后退出穿刺針。局部按壓穿刺口數(shù)分鐘止血，無菌敷料包扎。行正側位片透視，觀察患者生命體征平穩(wěn)，神經功能無異常，安返病房。術后配合常規(guī)藥物治療，術后1 d可在腰圍保護下下床活動。

1.3 評價指標及檢測方法

1.3.1 疼痛程度評價 采用疼痛程度數(shù)字評價量表(visuaianaloguescale，VAS)進行評價：0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分劇痛，以此為標準，讓患者為自身感受到的疼痛評分。評價時間為術前與術后1周、1個月、3個月、6個月。

1.3.2 活動能力評價 根據以下標準對患者行動能力評分，4分：臥床；3分：可以坐但不能行走；2分：行走困難；1分：行動自如。評價時間為術前與術后1周、1個月、3個月、6個月。

1.3.3 傷椎椎體前緣高度比值及Cobb角測量 術前與術后1周、1個月、3個月、6個月，為患者拍攝椎體側位X線片，分別測量傷椎椎體前緣高度、傷椎上下相鄰椎體前緣高度和Cobb角。計算傷椎椎體前緣高度比值為傷椎椎體前緣高度與傷椎上下相鄰椎體前緣高度平均值的比值。傷椎Cobb角是傷椎椎體上終板平行線與椎體下終板平行線之間的夾角。

2 結 果

35例均未出現(xiàn)脊髓神經損傷、肺栓塞、穿刺口感染、脊柱感染、骨水泥過敏反應。發(fā)生1例椎體前方骨水泥滲漏，骨水泥滲漏率為2.9%。本組獲得6～18個月，平均(10.2±4.26)個月隨訪。術后1周、1個月、3個月、6個月隨訪時VAS評分、活動能力評分均較術前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但術后1周、1個月、3個月、6個月隨訪時不同時間點比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1周、術后1個月、3個月、6個月隨訪時傷椎前緣高度比值、傷椎Cobb角較術前明顯恢復，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1周、1個月、3個月、6個月隨訪時不同時間點比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明術后不同時間點傷椎前緣高度比值、Cobb角未見明顯降低或丟失(見表1)。

表1 患者手術前后評價指標比較情況

典型病例為一68歲女性患者，因反復腰背部疼痛、活動障礙半年入院，診斷為T12椎體kummell病，行骨填充網袋灌注骨水泥技術治療。術后椎體高度恢復，后凸畸形改善。手術前后影像學資料見圖1～2。

3 討 論

3.1 骨填充網袋使用的必要性 骨質疏松癥患者容易發(fā)生骨折，骨質疏松性椎體壓縮骨折是臨床上最常見的骨折，Kummell病是骨質疏松性椎體壓縮骨折的一種特殊類型，又稱椎體裂隙征/椎體內真空征/陳舊性椎體骨折不愈合。目前臨床上骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療主要包括保守治療、PVP和PKP，其中PVP和PKP作為一種微創(chuàng)手術，具有治療周期短、鎮(zhèn)痛效果良好，能恢復椎體部分高度等優(yōu)勢，在臨床中被廣泛應用[4-5]。但對于Kummell病患者，椎體裂隙處常存在骨缺損或無骨小梁連接，灌注骨水泥時，骨水泥通過椎體裂隙或缺損處向外發(fā)生滲漏，從而明顯增加骨水泥滲漏發(fā)生率[2]。因此如何減少骨水泥滲漏的發(fā)生是治療Kummell病的關鍵。

圖1 術前正側位X線片及MRI片示T12椎體壓縮性骨折，可見椎體楔形變，椎管內無明顯受壓

圖2 術后正側位X線片示骨水泥填充、固定良好，椎體高度恢復，后凸畸形改善

骨填充網袋是由聚對苯二甲酸乙二醇酯纖維織成的致密網狀結構，網袋上有細小網眼。治療機理是通過骨擴張矯形器在傷椎椎體內切割骨質形成多房性扇形空腔，置入骨填充網袋進行骨水泥灌注；低壓下注入，大部分骨水泥通過網袋包裹作用，有效防止骨水泥滲漏，且逐漸抬升塌陷的椎體，恢復椎體高度與重建椎體生物力學性能；當一定壓力注入時，骨填充網袋的網眼可讓少量骨水泥通過，滲透到骨小梁間隙形成絞鎖網狀結構，起到加固椎體硬度和穩(wěn)定性作用[6]。其最大優(yōu)勢是在一個不可擴大、延伸的容器內注入骨水泥，有效控制骨水泥滲漏，提高手術治療效果和安全性。有學者對骨填充系統(tǒng)進行了臨床和實驗研究，臨床結果顯示其同樣可以迅速緩解疼痛，而實驗結果顯示比傳統(tǒng)PKP的骨水泥滲漏發(fā)生率更低。本組研究結果也得到證實。

3.2 骨填充網袋灌注骨水泥治療Kummell病的臨床效果 臨床上保守治療Kummell病療程長，反復發(fā)作，療效欠佳，而且保守治療需要長時間臥床休息，容易引起臥床并發(fā)癥，并加重骨質疏松，導致惡性循環(huán)。切開復位椎弓根螺釘內固定術創(chuàng)傷大，風險高，易導致內固定失敗，所以也較少應用[5]。研究表明對伴或不伴椎體裂隙征的骨質疏松性椎體骨折患者進行PVP或PKP治療，比較兩組患者術后疼痛緩解情況，結果顯示兩組差異無統(tǒng)計學意義，但伴椎體裂隙征患者發(fā)生骨水泥滲漏率較高[1，6]。文獻報道PVP骨水泥滲漏率達11%～76%，PKP骨水泥滲漏率達7%～15%。

骨填充網袋組織相容性效果良好，椎體內使用骨填充網袋時對患者骨細胞生長無明顯影響；注入骨水泥時，一方面通過網袋的擴張、包裹作用，抬升塌陷的椎體，恢復傷椎椎體高度，減少骨水泥滲漏；另一方面通過少量骨水泥從網眼滲出到周圍骨組織的骨小梁間隙，與之形成絞鎖，提高椎體穩(wěn)定性；也可進一步抑制骨水泥滲出，從而控制骨水泥滲漏風險[3，7]。其聯(lián)合椎體成形術在治療Kummell病時具有協(xié)同作用，迅速緩解患者疼痛，有效降低骨水泥滲漏發(fā)生率，效果顯著。研究證明骨填充網袋灌注骨水泥治療Kummell病可以迅速緩解患者疼痛，有效防止骨水泥滲漏[8]。本組通過使用骨填充網袋裝置均順利完成35例手術，未出現(xiàn)脊髓神經損傷、肺栓塞；發(fā)生1例骨水泥滲漏，為椎體前方滲漏，未引起脊髓和神經壓迫及其他臨床癥狀，未發(fā)生骨水泥肺栓塞，骨水泥滲漏率較低(2.9%)。術后1周、1個月、3個月、6個月隨訪時VAS評分、活動能力評分較術前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1周、1個月、3個月、6個月隨訪時傷椎前緣高度比值、傷椎Cobb角較術前明顯恢復，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且術后1周、1個月、3個月、6個月隨訪時比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明術后未見明顯丟失。進一步證實網袋其本身致密的高分子網層結構能包裹大部分的骨水泥，顯著降低了骨水泥滲漏發(fā)生率，同時迅速緩解疼痛，恢復椎體高度，矯正后凸畸形。

3.3 骨填充網袋灌注骨水泥技術注意事項 進行骨填充網袋灌注骨水泥技術應注意以下幾點：(1)做到標準脊柱正側位透視技術，準確定位傷椎椎弓根體表投影并作標記，根據患者的X線或CT、MRI結果選擇適宜的進針點、穿刺角度。(2)熟練掌握經皮椎弓根穿刺技術，采用單側穿刺，即將進入椎弓根時，必須透視正側位片，及時調整進針的位置及角度，確保進針的安全性，防止多次穿刺。(3)進行骨擴張時，避免壓力過大，不能為了獲得理想的椎體高度而強行撐開椎體，

否則導致?lián)伍_傷椎破損的四壁及終板，增加骨水泥滲漏發(fā)生率。如果矯形器彈簧片不能擴張時，應放棄使用骨填充網袋。(4)選擇合適的骨填充網袋型號，如網袋過小，骨水泥注射量過少，椎體高度恢復會受影響。(5)網袋插入前，務必檢查各個接口是否牢靠；置入網袋過程接口不可隨意轉動，不能旋轉置入，否則網袋不能擴張；網袋盡量放置在椎體中前2/3處。(6)骨水泥應在拉絲期開始注入，過稀則流動性大易發(fā)生滲漏，過稠則不利于注入。骨水泥注入量多增加滲漏風險可能，注入量少椎體高度恢復差。應分次緩慢注入，間斷透視了解骨水泥分布情況，避免盲目追求注入量，整個過程應遵循少量、多次注射的原則。

綜上所述，采用骨填充網袋灌注骨水泥治療Kummell病能迅速緩解疼痛，恢復椎體高度，矯正后凸畸形，明顯減少骨水泥滲漏的發(fā)生率，取得顯著的臨床療效，該手術安全可靠，成為替代PVP、PKP更好的微創(chuàng)治療方法，值得臨床推廣應用。但由于本文報道的病例數(shù)量少，隨訪時間短，有待臨床進一步深入研究觀察。