詹 欣 魯才娟 魯建央 吳雅楓 翟洪波

胎兒側(cè)腦室增寬是最常見(jiàn)的胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。常見(jiàn)的兩種分度方法為：輕度(10～15mm)、重度(>15mm)或輕度(10～12mm)、中度(13～15mm)、重度(>15mm)。側(cè)腦室增寬常與正常變異、結(jié)構(gòu)畸形、感染及遺傳等因素相關(guān)[1]。在遺傳因素中，包括染色體核型異常、染色體微缺失或微重復(fù)及某些家族性遺傳性疾病。由于側(cè)腦室增寬與胎兒遺傳性疾病密切相關(guān)，對(duì)于不同程度的側(cè)腦室增寬，其檢測(cè)方法、檢出率、妊娠結(jié)局與預(yù)后尚需進(jìn)一步討論。本研究對(duì)不同程度側(cè)胎兒腦室增寬病例進(jìn)行染色體核型及CMA檢測(cè)，并對(duì)其結(jié)果進(jìn)行比較，探討遺傳學(xué)檢測(cè)在胎兒側(cè)腦室增寬中應(yīng)用價(jià)值及不同程度側(cè)腦室增寬胎兒的妊娠結(jié)局。

資料與方法

1.一般資料與分組:選取2016年3月～2020年3月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心診斷的67例側(cè)腦室增寬胎兒的臨床資料進(jìn)行回顧性數(shù)據(jù)分析。孕婦年齡22～41歲，平均年齡27.23±5.24歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。將67例按側(cè)腦室增寬程度分為重度組、雙側(cè)輕-中度組、單側(cè)輕-中度組，按照是否合并其他畸形分為孤立組和非孤立組；其中重度組7例，雙側(cè)輕-中度組18例，單側(cè)輕-中度組42例；非孤立組16例，孤立組51例。

2.側(cè)腦室的測(cè)量方法:側(cè)腦室寬度測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)切面為側(cè)腦室橫切面，測(cè)量時(shí)圖像要求為同一平面顯示側(cè)腦室前角和透明隔腔，并且雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ(chēng)。取樣點(diǎn)位于側(cè)腦室內(nèi)外側(cè)壁的內(nèi)緣，在頂枕溝及脈絡(luò)叢球部水平，垂直于側(cè)腦室長(zhǎng)軸進(jìn)行測(cè)量[1]。

3.染色體核型分析和CMA技術(shù):患方簽署知情同意書(shū)后，對(duì)67例研究組進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷，48例羊膜腔穿刺收集羊水30ml，19例行臍靜脈穿刺收集臍血2～3ml，標(biāo)本行染色體核型分析聯(lián)合染色體微陣列分析(CMA)。染色體核型分析：使用20ml羊水標(biāo)本或1ml臍帶血進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)，中期染色體核型制備及G顯帶染色體核型分析。CMA分析：使用10ml羊水標(biāo)本或1ml臍帶血進(jìn)行全基因組DNA提取。HumanCyto SNP-12微陣列芯片購(gòu)自美國(guó)Illumina公司，應(yīng)用Illumina iScan進(jìn)行芯片掃描、GenomeStudio軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。通過(guò)查閱常用數(shù)據(jù)庫(kù)(ClinGen、DECIPHER、DGV和OMIM等)及PubMed文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)檢出基因拷貝數(shù)變異的致病性進(jìn)行判讀，以上數(shù)據(jù)庫(kù)定義為致病性或可疑致病性基因拷貝數(shù)變異為陽(yáng)性。

4.神經(jīng)系統(tǒng)隨訪:實(shí)施6個(gè)月隨訪，采用Gesell發(fā)育量表評(píng)價(jià)胎兒出生后3、6個(gè)月的神經(jīng)功能狀況，包括語(yǔ)言行為、適應(yīng)行為、精細(xì)運(yùn)動(dòng)行為、大運(yùn)動(dòng)行為、個(gè)人-社交行為5項(xiàng)，以總分>85分表示正常，75～85分表示臨界，<75分表示落后。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.染色體核型和CMA結(jié)果:本研究中核型分析異常為7例，其中包括數(shù)目異常5例和結(jié)構(gòu)異常2例，異常檢出率為10.4%，CMA芯片的異常檢出率為23.9%，兩種檢測(cè)方法檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 核型分析與CMA陽(yáng)性例數(shù)比較

2.不同分組中胎兒CMA陽(yáng)性檢出率比較：?jiǎn)蝹?cè)組為19.0%，雙側(cè)組為22.2%，重度組為28.6%，3組陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。孤立組中CMA陽(yáng)性率17.6%，非孤立組為31.3%，兩組CMA陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 研究組中不同類(lèi)型組別的CMA異常檢出率比較

3.不同程度側(cè)腦室妊娠結(jié)局比較：?jiǎn)蝹?cè)輕-中度組無(wú)引產(chǎn)，42例均正常分娩，未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)異常，雙側(cè)輕-中度組2例選擇引產(chǎn)，此2例存在CMA異常，16例正常分娩，1例神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩(Gesell發(fā)育量表<75分)，且該例存在CMA異常；重度組7例有6例選擇引產(chǎn)，1例死胎。孤立組51例中，7例引產(chǎn)，其余44例正常分娩，未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)異常；非孤立組16例中14例引產(chǎn)，1例死胎，1例正常分娩，存在神經(jīng)系統(tǒng)異常。

表3 不同類(lèi)型側(cè)腦室增寬胎兒妊娠結(jié)局比較(n)

討 論

G顯帶染色體核型分析技術(shù)是傳統(tǒng)的一線遺傳學(xué)產(chǎn)前診斷方法，隨著分子時(shí)代的到來(lái)，迎來(lái)了全新的一線檢測(cè)方法：全基因組拷貝變異檢測(cè)，包括染色體微陣列分析和低深度全基因組測(cè)序。2016年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)聯(lián)合母胎醫(yī)學(xué)會(huì)(SMFM)推薦，經(jīng)超聲證實(shí)胎兒為1個(gè)或多個(gè)主要結(jié)構(gòu)異常并且正在接受侵入性產(chǎn)前診斷的患者，建議染色體微陣列分析，這個(gè)測(cè)試替代了胎兒核型分析。CMA能夠在全基因水平進(jìn)行掃描，可檢測(cè)出染色體不平衡的拷貝數(shù)變異，可發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)核型分析不能發(fā)現(xiàn)的微缺失、微重復(fù)[2]。CMA較常規(guī)核型分析的主要優(yōu)勢(shì)在于較高的分辨率高、染色體畸變?cè)\斷率高、無(wú)需細(xì)胞培養(yǎng)、自動(dòng)化程度高。局限性在于不能檢出平衡倒位、平衡易位或嵌合體的全部情況。

在染色體異常方面，臨界性雙側(cè)側(cè)腦室增寬是胎兒染色體異常的超聲軟指標(biāo)，產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)胎兒側(cè)腦室增寬時(shí)，需排查胎兒染色體非整倍體畸形。本研究中發(fā)現(xiàn)染色體核型的異常檢出率為10.7%，7例中5例為非整倍體畸形，異常檢出率與國(guó)內(nèi)外報(bào)道比較稍偏高，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道側(cè)腦室增寬胎兒中合并染色體核型異常的發(fā)生率約為5%，合并其他異常的臨界性側(cè)腦室增寬病例中，核型異常發(fā)生率約為7.9%[3，4]。

由于染色體核型分析的低分辨率、耗時(shí)長(zhǎng)等缺點(diǎn)，且染色體核型正常的病例中仍存在致病性拷貝數(shù)變異，側(cè)腦室增寬胎兒中需要行CMA技術(shù)來(lái)完善染色體拷貝數(shù)變異的檢測(cè)[1]。本研究中染色體核型異常檢出率為10.4%，CMA的異常檢出率為23.9%，CMA對(duì)染色體異常檢出率明顯高于核型分析，CMA檢出率與文獻(xiàn)報(bào)道相接近。Peng等[5]對(duì)109例側(cè)腦室增寬胎兒行核型分析發(fā)現(xiàn)異常率為12.84%，明顯低于CMA的26.60%，其中17例核型分析結(jié)果正常，CMA顯示異常，異常檢出率為15.60%。Li等[6]對(duì)341例側(cè)腦室增寬胎兒行染色體核型分析，21例(6.2%)存在染色體異常，而在320例核型正常者中，179例(55.9%)接受CMA分析，其中12例(6.7%)有潛在的致病性拷貝數(shù)變異。Donnelly等[7]報(bào)道孤立性輕-中度側(cè)腦室增寬胎兒中5%存在核型異常，10%～15%存在CMA結(jié)果異常。因此各項(xiàng)研究均表明除了染色體數(shù)目異常外，致病性拷貝數(shù)變異是導(dǎo)致胎兒側(cè)腦室增寬的另一重要遺傳因素，可能與胎兒腦室增寬病理過(guò)程以及產(chǎn)后神經(jīng)發(fā)育障礙有關(guān)，無(wú)論增寬的程度如何，或是否與其他結(jié)構(gòu)異常相結(jié)合，CMA均應(yīng)提供給所有側(cè)腦室增寬的胎兒[7～11]。

本研究對(duì)不同側(cè)腦室增寬病例行CAM檢查，各組間檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但有研究報(bào)道雙側(cè)側(cè)腦室輕-中度增寬胎兒CMA的異常檢出率高于單側(cè)側(cè)腦室輕-中度增寬[12，13]。亦有研究報(bào)道非孤立性側(cè)腦室增寬較孤立性的CMA異常檢出率明顯升高[14]。

在妊娠結(jié)局方面，本研究發(fā)現(xiàn)，重度側(cè)腦室增寬者較輕-中度預(yù)后差，家庭接受度低，引產(chǎn)發(fā)生率高，非孤立性較孤立性預(yù)后差，發(fā)生引產(chǎn)、死胎、神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率較孤立性高。本研究中單側(cè)輕-中度組妊娠結(jié)局較好，雙側(cè)輕-中度組中2例選擇引產(chǎn)，此2例均存在CMA異常，16例分娩，1例神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩，且該例亦存在CMA異常；重度組7例有6例選擇引產(chǎn)，1例死胎。孤立組51例中，7例引產(chǎn)，其余44例分娩，未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)異常；非孤立組16例中14例引產(chǎn)，1例死胎，1例分娩，該新生兒存在神經(jīng)系統(tǒng)異常。可見(jiàn)側(cè)腦室增寬的胎兒預(yù)后與是否合并有其他結(jié)構(gòu)異常、染色體異常及側(cè)腦室增寬的程度均相關(guān)。關(guān)于妊娠結(jié)局，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，孤立性輕度增寬的病例中，超過(guò)90%的胎兒產(chǎn)后評(píng)估是正常的[15]。如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他結(jié)構(gòu)異常，且非整倍體檢測(cè)及CMA結(jié)果正常，那么輕度側(cè)腦室擴(kuò)張可能代表正常變異，其變異的概率隨著擴(kuò)張程度的增加而降低。Beeghly等[16]研究顯示，孤立性輕度側(cè)腦室增寬新生兒存活率93%～98%，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育正常的比例大于90%，與普通人群相近[17～19]。在孤立性輕-中度腦室擴(kuò)張中，75%～93%的胎兒在出生后發(fā)現(xiàn)是正常的[15，16]。而在孤立性重度側(cè)腦室增寬胎兒中，發(fā)生神經(jīng)發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)較高[18]。Carta等[20]進(jìn)行Meta分析指出11個(gè)研究項(xiàng)目中的110例重度腦室擴(kuò)張?zhí)旱乃捞ヂ蕿?2.1%，存活胎兒中神經(jīng)系統(tǒng)正常發(fā)生率為42.2%，有輕/中的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙的比例為18.6%，有重度神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙的比例為39.6%。可見(jiàn)一旦側(cè)腦室擴(kuò)張發(fā)展為重度，多數(shù)病例預(yù)后不良，本研究結(jié)果與之相似。

綜上所述，當(dāng)產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒側(cè)腦室增寬時(shí)，建議開(kāi)展詳細(xì)檢查，進(jìn)行產(chǎn)前診斷胎兒遺傳學(xué)檢測(cè)，CMA可明顯提高染色體拷貝數(shù)異常檢出率，為產(chǎn)前診斷及評(píng)估提供有效依據(jù)。側(cè)腦室增寬的胎兒預(yù)后取決于是否合并有其他結(jié)構(gòu)異常、染色體異常及側(cè)腦室增寬的程度。孤立性輕度側(cè)腦室增寬者預(yù)后通常較好，孤立性中度側(cè)腦室增寬的新生兒較輕度腦室增寬的預(yù)后差，孤立性重度及非孤立性側(cè)腦室增寬新生兒中，發(fā)生神經(jīng)發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)較高。