王 米 李勝男 張學(xué)廣 王雪薇 劉 堯 申 文 袁 燕

原發(fā)性凍結(jié)肩(primary frozen shoulder, PFS)，又稱粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，以肩關(guān)節(jié)疼痛、多方向主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)度降低、肌肉萎縮為臨床特征，是導(dǎo)致肩部疼痛和功能障礙的常見疾病[1]。臨床上常常采用超聲引導(dǎo)下盂肱關(guān)節(jié)腔、肩峰下滑囊雙注射治療PFS，可及時(shí)止痛、消炎，但對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善并不理想。近年來，臨床上開始利用針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)(myofascial trigger points, MTrPs)來治療包括肩痛在內(nèi)的多種肌肉骨骼疾病[2]。國外研究顯示，針刺頸肩部MTrPs可發(fā)揮緩解疼痛、松解肌腱、改善活動(dòng)度等治療作用，而國內(nèi)鮮有報(bào)道[3]。同時(shí)，細(xì)銀質(zhì)針針體纖細(xì)、組織損傷小，適用于軟組織相對(duì)薄弱的肩關(guān)節(jié)部位的治療，但其有效性缺乏足夠的臨床試驗(yàn)證實(shí)。本研究在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用雙注射聯(lián)合細(xì)銀質(zhì)針針刺MTrPs治療PFS，評(píng)估其臨床療效，為PFS提供更為完善的治療方法。

資料與方法

1.一般資料：選取2018年12月～2019年12月，于筆者科室就診且符合納入標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)排除標(biāo)準(zhǔn)篩選的84例患者進(jìn)行相關(guān)研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法，按1∶1把患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組(T組)和對(duì)照組(C組)，生成的隨機(jī)序列由不透光的信封保存，由護(hù)士打開相應(yīng)的序號(hào)，確定分組。本研究是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，已通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性凍結(jié)肩的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡40～70歲；③夜間疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)≥4分的患者；④至少兩個(gè)方向活動(dòng)受限(外展、前屈<100°，外旋、后伸<30°)；⑤肩部疼痛和活動(dòng)障礙的癥狀持續(xù)3～12個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本試驗(yàn)相關(guān)治療藥物過敏者；②入院前曾進(jìn)行過肩關(guān)節(jié)周圍注射治療；③既往有睡眠障礙者；④入院前未停用針灸、物理療法等其他治療3個(gè)月以上；⑤頸椎疾病、心臟或膽囊疾病所致的放射痛；⑥肩關(guān)節(jié)骨折或手術(shù)、風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等所致的繼發(fā)性凍結(jié)肩；⑦合并妊娠、局部或全身感染、精神疾病、嚴(yán)重心臟、腦血管疾病、肝臟腎功能異常等。

樣本量計(jì)算：根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，治療后1周，C組夜間VAS 2.4±1.0，T組夜間VAS 3.2±1.3，定義檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，檢驗(yàn)效能為0.8，允許20%脫落率，利用PASS軟件，計(jì)算得共需84例患者。

2.治療方法：所有患者均接受基礎(chǔ)治療、超聲引導(dǎo)下雙注射治療，T組患者在此基礎(chǔ)上行細(xì)銀質(zhì)針治療。雙注射治療、細(xì)銀質(zhì)針治療分別由兩名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作。具體如下。

基礎(chǔ)治療：各組患者住院期間均口服塞來昔布膠囊200mg，每次半片至1片、每日1次，根據(jù)疼痛程度調(diào)節(jié)用藥，若夜間VAS<3分則停用；若疼痛控制不佳(夜間VAS≥7)，可使用補(bǔ)救藥物氨酚曲馬多片37.5mg，每次1片，根據(jù)疼痛程度，每日1～3次；指導(dǎo)患者每日進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，包括爬墻鍛煉、鐘擺運(yùn)動(dòng)等，每日3～5次，每次20min。出院后患者塞來昔布的使用方法同上。

超聲引導(dǎo)下雙注射治療：患者入無菌治療室，床邊監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，取坐位，暴露患側(cè)肩關(guān)節(jié)，患側(cè)手搭于健側(cè)肩關(guān)節(jié)，常規(guī)碘伏消毒，采用Philips iU Elite超聲機(jī)，線陣探頭，頻率為6～13MHz，用無菌探頭套包裹探頭，橫放于肩關(guān)節(jié)后方顯示岡下肌、肱骨頭和關(guān)節(jié)盂，選擇25G穿刺針頭接于10ml注射器，平面內(nèi)進(jìn)針，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入關(guān)節(jié)腔間隙，然后緩慢靜脈注射7ml鎮(zhèn)痛復(fù)合藥液(0.5ml復(fù)方倍他米松注射液、0.5ml甲鈷胺注射液、2ml 2%鹽酸利多卡因、7ml 0.9%NaCl注射液)；然后將探頭以冠狀位放于肩峰外側(cè)端，可顯示3層圓弧形結(jié)構(gòu)，從上至下分別為三角肌、岡上肌腱和肱骨頭，肩峰下滑囊位于第1、2層之間，選擇滑囊最厚處為注射點(diǎn)，到達(dá)目標(biāo)點(diǎn)即可注射鎮(zhèn)痛復(fù)合藥液3ml。

細(xì)銀質(zhì)針治療：暴露患肩，通過按壓尋找觸發(fā)點(diǎn)，觸發(fā)點(diǎn)即為進(jìn)針點(diǎn)，將評(píng)估以下肌肉并用記號(hào)筆標(biāo)記：肩袖肌群、三角肌、斜方肌、肩胛提肌、胸大肌、背闊肌、菱形肌、肱二頭肌和喙肱肌。

按標(biāo)記的進(jìn)針點(diǎn)位置，取仰臥位或俯臥位，患肢放于體側(cè)，常規(guī)碘伏消毒，根據(jù)肌肉厚度選擇直徑0.45～0.60mm、長8.5cm的細(xì)銀質(zhì)針，左手食指和中指固定標(biāo)記點(diǎn)皮膚，右手持針，快速進(jìn)針，刺破皮膚至骨骼肌及其MTrPs，進(jìn)針深度約1～4cm，然后利用腕關(guān)節(jié)的屈曲和伸展上下移動(dòng)針具0.3～0.5cm而不拔出，以引出局部抽搐反應(yīng)，依據(jù)患者狀況和肌肉反應(yīng)每個(gè)點(diǎn)治療5～30s[5]。布針完畢后使用銀質(zhì)針巡檢儀(上海曙新科技開發(fā)有限公司)加熱，調(diào)控針尖溫度42℃，維持20min。結(jié)束后，待針體冷卻后拔出銀質(zhì)針，用無菌棉球按壓施針部位5～10s。

雙注射、細(xì)銀質(zhì)針治療均每周1次、共2次；每次治療后均觀察30min無不適主訴后方可返回病房，囑患者治療后3日內(nèi)保持針眼干燥清潔。

3.療效評(píng)定：采用VAS評(píng)估患者夜間的疼痛程度；采用肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍(active range of motion, AROM)評(píng)估治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：患者取仰臥位，在疼痛可忍受的范圍內(nèi)，無外力幫助情況下伸展患肢，使用量角器測(cè)定肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展及外旋的角度；使用睡眠狀況自評(píng)量表(self-rating scale of sleep, SRSS)評(píng)估患者睡眠狀況。

記錄治療前及治療后1周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月的夜間VAS、肩關(guān)節(jié)AROM，記錄治療前及治療后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月的SRSS評(píng)分，同時(shí)記錄住院期間兩組使用使用氨酚曲馬多、隨訪期間使用塞來昔布的患者人數(shù)，記錄住院期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

結(jié) 果

T組2例患者失訪，C組1例患者失訪、2例患者隨訪期間接受了其他治療，余79例患者完成隨訪。兩組患者年齡、性別、患病側(cè)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組一般資料的比較

治療前兩組患者夜間VAS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與治療前比較，治療后各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)夜間VAS評(píng)分均明顯改善(P<0.05)，且在治療后1周、1個(gè)月T組夜間VAS的改善較C組更顯著(P<0.05，表2)。

表2 兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS的比較 (分，

治療前兩組患者AROM比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，肩關(guān)節(jié)AROM(前屈、后伸、外展、外旋)均較治療前顯著增加，且在治療后1周、1個(gè)月、2個(gè)月T組患者活動(dòng)范圍的改善較C組更為明顯(P<0.05，表3)。

表3 兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)AROM(°)的比較

治療前，兩組患者SRSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與治療前比較，治療后各時(shí)間點(diǎn)兩組患者SRSS評(píng)分均較治療前明顯改善，且在治療后1個(gè)月T組較C組改善更明顯(P<0.05，表4)。

T組中1例患者出現(xiàn)一過性疼痛加重、2例患者出現(xiàn)肩周腫脹，考慮為針眼反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥治療，均在24h內(nèi)緩解；治療期間兩組患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。T組共有5例(12.5%)、C組共12例(30.7%)患者使用了氨酚曲馬多補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，T組顯著低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪期間，在治療后1周，T組患者使用塞來昔布的率明顯少于C組(P<0.05)，之后各隨訪時(shí)間點(diǎn)兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。

表4 兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)SRSS評(píng)分的比較

表5 隨訪期間兩組患者使用塞來昔布率的比較[n(%)]

討 論

研究表明，炎性因子的異常表達(dá)引起的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)是導(dǎo)致PFS患者盂肱關(guān)節(jié)、肩峰下滑囊組織纖維化和重塑的重要原因[6,7]。因此，超聲引導(dǎo)下局部注射是臨床上常常采用的治療方法。超聲引導(dǎo)在提高治療準(zhǔn)確性和效率的同時(shí)，降低了穿刺損傷重要血管神經(jīng)的可能，增強(qiáng)操作安全性；局部麻醉藥可迅速阻斷痛覺傳入；激素可有效控制腔內(nèi)炎性反應(yīng)、減緩關(guān)節(jié)纖維化，局部用藥減少了激素的全身不良反應(yīng)[8]。然而，局部注射往往作用持續(xù)時(shí)間短暫，常需要反復(fù)多次注射，而多次注射后關(guān)節(jié)周圍可發(fā)生鈣化、肌腱萎縮或斷裂、骨質(zhì)疏松、皮膚萎縮或脫色及感染等不良反應(yīng)，長期療效并不理想。

肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)是位于骨骼肌纖維束拉緊的肌肉帶內(nèi)高度異常敏感的小點(diǎn)，按壓或針刺可引起疼痛、牽涉痛和局部抽搐反應(yīng)[9]。Simons等[10]研究認(rèn)為，長期的肌肉微損傷，引起肌纖維持續(xù)性收縮，使得局部耗能增加，同時(shí)攣縮的肌結(jié)壓迫局部血管，致使局部微循環(huán)障礙以及5-羥色胺、緩激肽等致痛物質(zhì)的釋放，最終形成MTrPs。研究顯示，MTrPs是30%～85%肌肉骨骼疼痛患者的致痛來源，尤其是老年患者和運(yùn)動(dòng)人群，可導(dǎo)致疼痛、肌肉功能障礙和自主神經(jīng)癥狀等[11]。PFS患者的肩部肌肉中普遍存在MTrPs[12]，可引起疼痛、限制肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍以及導(dǎo)致睡眠障礙[12，13]。本研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)MTrPs的治療，可在緩解疼痛的同時(shí)，改善活動(dòng)障礙，這與眾多臨床研究一致。Tough等[14]將35例單側(cè)斜方肌有MTrPs的患者納入試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組比較，針刺MTrPs治療可明顯減輕疼痛、增加斜方肌壓痛閾值、改善頸椎活動(dòng)度。研究者針對(duì)45例頭痛患者的一項(xiàng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，針刺MTrPs與肉毒素、局部麻醉藥局部注射比較，3種治療在疼痛強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率以及獲得緩解的時(shí)間和療效維持時(shí)間方面均有顯著改善，且各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明MTrPs治療同樣可取得良好的療效[15]。

本研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下雙注射聯(lián)合細(xì)銀質(zhì)針可早期改善原發(fā)性凍結(jié)肩患者疼痛和睡眠狀況，增加肩關(guān)節(jié)多方向的活動(dòng)度。Kamali等[16]研究認(rèn)為細(xì)銀質(zhì)針破壞MTrPs，打破了肌肉原有的持續(xù)收縮狀態(tài)，并釋放組織生長因子，進(jìn)而刺激愈合反應(yīng)；松弛肌肉的作用，解除了對(duì)局部血管的壓迫，增加血管灌注，改善微循環(huán)，從而降低局部炎性因子的含量；同時(shí)細(xì)銀質(zhì)針的熱傳導(dǎo)作用進(jìn)一步增強(qiáng)了治療效果。本研究觀察到夜間VAS、SRSS的組間比較，差異在治療后2個(gè)月開始即不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析可能的原因是本研究在局部注射的同時(shí)聯(lián)合了口服鎮(zhèn)痛藥、功能鍛煉，鎮(zhèn)痛藥可緩解肩周既有疼痛和治療后的針眼反應(yīng)，并增強(qiáng)患者治療依從性；功能鍛煉作為重要的輔助治療，在PFS治療中的積極作用不容忽視[17]。上述兩種措施的使用提高了治療效果，降低了組間差異的可能性，未來可設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)試驗(yàn)以進(jìn)一步了解局部注射與MTrPs治療的療效差異。

本研究存在的不足之處：(1)由于倫理因素限制，未設(shè)置雙注射聯(lián)合假細(xì)銀質(zhì)針組。(2)目前研究認(rèn)為功能鍛煉對(duì)PFS的恢復(fù)具有重要影響，而出院后因依從性的原因，不能進(jìn)行監(jiān)督下的患者管理。(3)細(xì)銀質(zhì)針治療的療效可能因醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的不同而有所差異。

綜上所述，與單一雙注射治療比較，超聲引導(dǎo)下雙注射聯(lián)合細(xì)銀質(zhì)針治療原發(fā)性凍結(jié)肩的療效更顯著，可早期緩解疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度、提高睡眠質(zhì)量，并減少鎮(zhèn)痛藥物消耗，值得臨床推廣。