何佳莉 王曉霞 王 洪 劉 丹 劉桂海 吳珮涵

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是一種以慢性、進(jìn)行性、侵襲性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病。RA主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，多數(shù)患者早期無典型臨床表現(xiàn)，未予重視，隨著病情進(jìn)行性加重，患者疼痛難忍，若不進(jìn)行及時(shí)有效的控制，晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。因此關(guān)注RA患者的疼痛，加強(qiáng)對(duì)RA 患者疼痛的影響因素的研究具有緊迫性和必要性。臨床上，部分炎性指標(biāo)可以間接反映疼痛的嚴(yán)重程度，但炎癥與疼痛強(qiáng)度之間的關(guān)聯(lián)性不高，許多RA患者炎性指標(biāo)正常，關(guān)節(jié)仍然會(huì)出現(xiàn)疼痛[1]。引起RA疼痛的因素是多方面的，除了炎性因素外，抑郁、焦慮等其他非炎性因素也可能影響RA患者的疼痛感知[2]。

本研究通過探討影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疼痛的因素，強(qiáng)調(diào)RA患者疼痛與心理因素的關(guān)系，提出通過心理干預(yù)來減輕RA患者疼痛的建議，既符合當(dāng)前心理學(xué)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，也擴(kuò)充了國內(nèi)在慢性病患者心理干預(yù)方面的不足，具有較大的理論和實(shí)踐意義。

資料與方法

1.一般資料：收集2019年10月～2020年1月就診于筆者醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診及病房確診RA的患者共130例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2010年ACR的修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18 歲；意識(shí)清楚、無智能減退。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神疾病病史患者；語言、文字溝通有障礙者。

2.方法：本研究共納入130例RA患者，于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取其靜脈血樣，收集患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括紅細(xì)胞沉降率(ESR，以下簡稱血沉)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、類風(fēng)濕因子(RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(抗CCP抗體)。RA患者的基本人口學(xué)信息、VAS 評(píng)分、醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)等內(nèi)容均采用問卷的形式進(jìn)行記錄，患者的基本人口學(xué)信息包括姓名、性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、個(gè)人月收入、病程8個(gè)方面。關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)，由患者自己根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重程度評(píng)分[3]。0cm：0分，無痛;1～3cm：1～3分，輕度疼痛;4～6cm：4～6分，中度疼痛;7～10cm：7～10分，重度疼痛。焦慮、抑郁障礙評(píng)估：采用醫(yī)院焦慮、抑郁量表(HADS)[4]，共 14 個(gè)條目分別評(píng)定焦慮與抑郁，總分范圍 0～21，分值<8，表明無焦慮或抑郁；分值≥8，說明有焦慮或抑郁，得分越高，表示焦慮、抑郁越嚴(yán)重。

結(jié) 果

1.RA患者疼痛、焦慮、抑郁障礙的發(fā)生率：130 例 RA患者中，輕、中、重度疼痛患者分別占全部RA患者5.4%(7/130)、30.8%(40/130)和 63.8%(83/130)，患有焦慮障礙的RA患者占全部RA患者的49.2%(64/130)，患有抑郁障礙的RA患者占全部RA患者的43.1%(56/130)，同時(shí)患有焦慮、抑郁障礙的RA患者占全部RA患者的 33.1%(43/130)。

2.RA患者不同程度的疼痛的基本人口學(xué)信息比較：RA患者的疼痛在年齡、收入及病程方面,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在性別、文化及職業(yè)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 RA患者疼痛的基本人口學(xué)信息比較

3.RA患者不同程度疼痛的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析：RA患者的疼痛在ESR方面,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在CRP、RF、抗 CCP抗體方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。

表2 RA患者疼痛的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析[M(Q1，Q3)]

4.RA患者不同程度的疼痛與焦慮、抑郁障礙的分析：不同程度的疼痛在焦慮、抑郁障礙方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 RA患者的疼痛與焦慮、抑郁因素分析(%)

5.RA 患者各變量與疼痛嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析：RA患者的疼痛與年齡、病程、ESR、CRP水平及焦慮障礙、抑郁障礙呈正相關(guān)(r=0.229、0.255、0.285、0.189、0.373、0.393，P均<0.05)，與文化、職業(yè)、收入呈負(fù)相關(guān)(r=-0.174、-0.178、-0.264,P<0.05，表4)。

6.RA患者疼痛嚴(yán)重程度的Logistic回歸分析：年齡、ESR、焦慮障礙、抑郁障礙是 RA 患者疼痛嚴(yán)重程度的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。CRP、文化、職業(yè)、收入、病程均不是疼痛嚴(yán)重程度的顯著影響因素(P>0.05，表5)。

表4 RA 患者疼痛影響因素的相關(guān)性分析

表5 以 RA 患者疼痛為因變量的Logistic回歸

討 論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病。疼痛是RA最常見的癥狀[2]。Brahem等[5]通過對(duì)37例RA患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，RA患者抑郁障礙的發(fā)生率為67.5%，RA患者焦慮障礙的發(fā)生率為65.6%。張穎等[6]通過調(diào)查研究報(bào)道，約有44.44%的RA患者存在焦慮，28.15%存在抑郁，焦慮、抑郁均存在者約14.81%，與本研究結(jié)果接近。焦慮、抑郁障礙在RA患者中發(fā)生的概率不低，焦慮、抑郁障礙在RA患者中普遍存在。RA作為一種慢性致殘性疾病，患者長期承受病痛、工作能力喪失、額外醫(yī)療費(fèi)用等壓力，造成巨大精神、心理負(fù)擔(dān)，其心理問題不容忽視。

RA患者疼痛的嚴(yán)重程度與多種因素有關(guān)，本研究提示RA患者的疼痛與年齡、病程呈正相關(guān)，與收入呈負(fù)相關(guān)。隨著收入的增加，重度疼痛的發(fā)生率降低，經(jīng)濟(jì)因素在慢性病的防治方面不容小覷，收入的增加使患者的依從性更高，用藥的選擇范圍更廣，從而帶來的精神心理壓力更小，更有助于疾病的恢復(fù)；另外，隨著年齡、病程的增加，RA患者疼痛的嚴(yán)重程度明顯，年齡越大、病程越長的患者，機(jī)體對(duì)疾病的控制能力越差，恢復(fù)越慢，病程越長，越容易帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者的心理壓力較大，繼而依從性較差，疼痛加重，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)。

臨床上常用VAS、DAS28、ESR、CRP等指標(biāo)評(píng)估疼痛，反映疾病活動(dòng)度，對(duì)各種炎性關(guān)節(jié)炎如RA，它們是一個(gè)有價(jià)值的客觀指標(biāo)，比臨床癥狀和體征改善等主觀指標(biāo)更敏感。疼痛與疾病活動(dòng)有關(guān)[7]。有研究表明，疼痛是炎癥的標(biāo)志，它的強(qiáng)度與炎癥的對(duì)策密切相關(guān)[8]。本研究提示ESR與RA患者疼痛的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，血沉回歸系數(shù)為0.059，并呈現(xiàn)出0.004水平的顯著性，即血沉與疼痛嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，意味著ESR越高，疼痛越嚴(yán)重，從回歸系數(shù)可以清晰看到，血沉增加一個(gè)單位，疼痛程度增加幅度為1.061倍，提示其是RA患者疼痛嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素。

在本次調(diào)查中，重度疼痛的RA患者的焦慮障礙、抑郁障礙明顯高于中度疼痛的RA患者，說明RA患者的疼痛與焦慮、抑郁障礙有關(guān)，焦慮、抑郁障礙程度越重，RA患者疼痛的嚴(yán)重程度越重；焦慮、抑郁對(duì)疼痛嚴(yán)重程度有顯著影響。Kojima等[9]研究認(rèn)為抑郁癥與RA個(gè)體間的疼痛密切相關(guān)。Smith等[10]對(duì)170例RA老年女性患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，焦慮使疼痛增加10.13%，而抑郁使疼痛增加5.41%，表明在RA患者中，焦慮對(duì)疼痛的影響更大，它對(duì)疼痛的直接影響是抑郁癥的2倍。Be?irli等[11]通過對(duì)50例RA患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，RA患者的焦慮癥、抑郁癥與RA患者的疾病活動(dòng)度和自殺意念相互關(guān)系，焦慮癥和抑郁癥的發(fā)生可能導(dǎo)致RA患者產(chǎn)生自殺的傾向，影響疾病的預(yù)后。RA患者的異常心理狀態(tài)與患者疼痛密切相關(guān)，RA患者心理狀況不容忽視，通過心理疏導(dǎo)，有效溝通，緩解患者的精神壓力，從而減輕患者的疼痛。因此，心理特征對(duì)疼痛有更好的預(yù)測(cè)作用，通過心理干預(yù)，可以減輕RA患者的焦慮抑郁情緒，改善患者的疼痛癥狀。

綜上所述，本研究為小樣本量的調(diào)查研究，調(diào)查內(nèi)容受患者主觀影響因素較大，調(diào)查結(jié)果可能存在偏差，研究結(jié)果僅作為參考。本研究旨在讓更多的患者和醫(yī)生認(rèn)識(shí)到并不是所有的疼痛都是炎性的，可能與患者的心理因素有關(guān)，風(fēng)濕科醫(yī)生在幫助RA患者減輕疼痛時(shí)，可以通過針對(duì)患者的心理健康問題進(jìn)行疏導(dǎo)，通過進(jìn)行個(gè)體化的治療，減輕關(guān)節(jié)疼痛，從而改善疾病預(yù)后。