舒子龍，徐亞宏，汪明△，羅艷，馬深，賈旗

1 川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肛腸科 四川南充 637000

2 遂寧市第一人民醫(yī)院普外科 四川遂寧 629000

肛腸疾病是臨床多發(fā)病及常見病，據(jù)研究[1]發(fā)現(xiàn)我國城鄉(xiāng)居民肛腸疾病患病率為50.1%，其中痔病約占98%?；旌现淌歉啬c科的難治性疾病之一，隨著對其認(rèn)識的不斷深入，目前治療手段也越來越多。自動彈力線痔套扎術(shù)（Ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）為治療混合痔的其中一種術(shù)式，在臨床應(yīng)用比較廣泛，具有操作簡便，可減少術(shù)后不良并發(fā)癥等優(yōu)勢[2-3]；但其費(fèi)用高，不利于在基層推廣，因此探討更佳的術(shù)式是當(dāng)前研究重點(diǎn)。本研究團(tuán)隊(duì)基于肛墊下移學(xué)說，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出高位多點(diǎn)懸吊加改良外剝內(nèi)扎術(shù)，本文將其與RPH術(shù)進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年4月至2019年9月于南充市中心醫(yī)院接受手術(shù)住院的80例混合痔患者為研究對象，隨機(jī)將患者分為觀察組（n=40）和對照組（n=40）。兩組患者一般資料（性別、年齡、病程、內(nèi)痔分度）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究已獲南充市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均已簽相關(guān)知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在18～65歲，符合中華醫(yī)學(xué)會外科分會肛腸學(xué)組《痔臨床診治指南（2006版）》Ⅲ～Ⅳ混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）一般情況可，可耐受手術(shù)，能良好溝通，自愿參加臨床觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠及哺乳期患者；（2）合并肛裂、肛周膿腫、肛瘺等。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）術(shù)前均完善常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證；（2）術(shù)前與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，做好健康宣教，叮囑術(shù)中、術(shù)后需注意事項(xiàng)；（3）術(shù)前均行備皮、開塞露灌腸。

1.3.2 手術(shù)方法 患者先取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪無菌孔巾，行骶管麻醉[5]（2%利多卡因10 mL+滅菌用水10 mL）。麻醉成功后，予以常規(guī)手術(shù)。

（1）觀察組：行高位多點(diǎn)懸吊加改良外剝內(nèi)扎術(shù)，具體如下：①高位多點(diǎn)懸吊：選擇痔核脫出明顯部位，在對應(yīng)齒狀線上約2～4 cm處根據(jù)情況選取1～2個(gè)點(diǎn)，用艾力氏鉗適當(dāng)鉗夾痔黏膜，用可吸收線行“8”字縫扎。一般以3、7、11點(diǎn)位母痔區(qū)為主即可，不宜懸吊過多，且注意各結(jié)扎點(diǎn)盡量不在同一水平面上。②改良外剝內(nèi)扎術(shù)：依據(jù)情況，依次對外痔行微創(chuàng)、細(xì)小的“V”形或放射狀切口，順著切口剝離痔組織（包括曲張靜脈叢）至齒狀線上0.2～0.5 cm處附近，用大彎止血鉗鉗夾對應(yīng)內(nèi)痔痔核（避免損傷齒狀線），用10號普通線在鉗下行“8”縫扎，適當(dāng)減去殘端多余部分，外切口予以適當(dāng)對合修剪后用0號普通線縫合。注意較小的內(nèi)痔痔核可不予結(jié)扎，而已剝扎的內(nèi)痔點(diǎn)與高位懸吊點(diǎn)之間距離不能太大，否則影響懸吊的效果。最后對高位懸吊痔核基底及黏膜層、未結(jié)扎的較小內(nèi)痔痔核注射適量1:1消痔靈稀釋液。見圖1～3。

圖1 術(shù)前

圖2 高位多點(diǎn)懸吊

圖3 改良外剝內(nèi)扎術(shù)

（2）對照組：行RPH手術(shù)，利用負(fù)壓吸引依次套扎部分松弛直腸黏膜及內(nèi)痔痔核（以3、7、11點(diǎn)位母痔區(qū)為主），注意各結(jié)扎點(diǎn)盡量不在同一水平面上，之后在結(jié)扎點(diǎn)注射1:1消痔靈稀釋液。其余處理同觀察組改良外剝內(nèi)扎術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）于術(shù)后出院時(shí)評價(jià)療效，療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈指癥狀（如出血、腫物脫出、墜脹感等）全部消失；顯效指癥狀顯著改善，基本消失；有效指癥狀有所改善；無效指癥狀無改善。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（2）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)【手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間（創(chuàng)面完全上皮化為創(chuàng)面愈合）、住院時(shí)間、住院費(fèi)用】及隨訪3個(gè)月復(fù)發(fā)率。

（3）比較兩組術(shù)后疼痛評分：采用VAS評分評估術(shù)后第一次排糞時(shí)及第1、3、5、7天的疼痛程度。

（4）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況：采用Likert 4級評分法于術(shù)后出院時(shí)評價(jià)術(shù)后水腫、出血、排尿情況，得分越高表示并發(fā)癥越重，見表2[6-7]。

（5）于術(shù)后出院時(shí)進(jìn)行滿意度調(diào)查：有“滿意”“較滿意”“不滿意”3個(gè)選項(xiàng)，治療總滿意度=（滿意例數(shù)+較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

表2 并發(fā)癥評分標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）或M（QL，QU）表示，組間比較行t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]或（n）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

兩組總有效率均為100%，且兩組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組療效比較 n（%）

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及隨訪 3個(gè)月復(fù)發(fā)率比較

兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組住院費(fèi)用少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。兩組隨訪3個(gè)月均無復(fù)發(fā)。

2.3 兩組術(shù)后疼痛評分比較

觀察組術(shù)后第一次排糞時(shí)疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第1、3、5、7天，兩組疼痛評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表5。

表4 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 ±s

表4 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 ±s

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t P手術(shù)時(shí)間/min 47.5±11.8 48.8±9.6-0.955 0.343住院時(shí)間/d 7.5±1.2 7.9±2.4-1.202 0.233創(chuàng)面愈合時(shí)間/d 17.2±1.3 17.4±1.4-0.579 0.564住院費(fèi)用/千元8.0±0.2 10.9±0.8-21.738＜0.001

表5 兩組術(shù)后疼痛評分比較 分，M（QL，QU）

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組術(shù)后水腫、出血、排尿情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 n

2.5 兩組滿意度比較

觀察組總滿意度為95%，高于對照組的77.5%，且滿意度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表7。

表7 兩組滿意度比較 n（%）

3 討論

Ⅱ度痔伴出血或Ⅲ、Ⅳ度痔，保守治療無效常需行手術(shù)治療[8-10]。肛墊下移學(xué)說是目前較為廣泛認(rèn)同的痔的發(fā)病機(jī)制，基于此學(xué)說的主要手術(shù)方式有RPH、吻合器痔上黏膜切除釘合術(shù)、選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)、經(jīng)肛門吻合器直腸切除術(shù)、多普勒超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)等[11]。

RPH是在傳統(tǒng)套扎術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，利用負(fù)壓下膠圈套扎痔核，阻斷內(nèi)痔血供，使痔核缺血并壞死脫落，并將肛墊固定在較高部位，且恢復(fù)直腸下段原解剖結(jié)構(gòu)，該術(shù)式操作簡單，可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，具有好的微創(chuàng)性，療效確切[12-14]。

肛管移行上皮位于肛緣至齒狀線上方約5 cm之間，此區(qū)有高度特異的感覺神經(jīng)末梢，具有精細(xì)的控便功能及識別功能[15-16]。高位多點(diǎn)懸吊加改良外剝內(nèi)扎術(shù)依據(jù)肛墊下移學(xué)說理論：（1）在齒狀線上方2～4 cm范圍痔區(qū)（多選擇3、7、11點(diǎn)位母痔區(qū)）行“8”字貫穿結(jié)扎痔黏膜組織，在不破壞移行上皮的同時(shí)，將肛墊上提，懸吊固定在較高部位，并注射消痔靈稀釋液，加速結(jié)扎的痔黏膜部位缺血、壞死并脫落[17]；（2）改良的外剝內(nèi)扎術(shù)在處理剩余內(nèi)、外痔時(shí)，遵循小創(chuàng)傷的原則，盡量保留肛門皮膚，在消除癥狀的同時(shí)，保護(hù)了肛門功能[18]。

通過臨床對比觀察，本研究發(fā)現(xiàn)：（1）在臨床療效、手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后第1、3、5、7天疼痛評分、術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后水腫、出血、排尿情況）等方面，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；且兩組臨床療效總有效率均為100%，隨訪3個(gè)月均無復(fù)發(fā)。表明兩種術(shù)式在某些治療效果方面差不多，都能明顯取得良好的效果；也可能由于本次樣本量較?。▋山M均為40例），隨訪時(shí)間不長，缺乏大的臨床樣本量及遠(yuǎn)期的臨床觀察。（2）觀察組在術(shù)后第一次排糞時(shí)疼痛評分低于對照組（P＜0.05）。其原因之一可能在于：高位懸吊結(jié)扎的痔體組織較RPH負(fù)壓吸引套扎的痔體組織體積小，多個(gè)結(jié)扎點(diǎn)之間的空間間距相對較大，肛管壓力相對較小，利于糞便排出，排糞時(shí)引起肛門括約肌收縮、舒張頻率相對較低，對齒狀線以下切口局部神經(jīng)刺激少而疼痛減輕[19]。（3）觀察組住院費(fèi)用為（8.0±0.2）千元，少于對照組的（10.9±0.8）千元，且前者總滿意度為95%，高于后者的77.5%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。表明觀察組較對照組花費(fèi)少，減輕了患者負(fù)擔(dān)，患者滿意度更高。

綜上所述，高位多點(diǎn)懸吊加改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔可獲得與RPH相似的臨床療效，均可治愈疾病，減少術(shù)后并發(fā)癥，安全性好，利于患者恢復(fù)；但前者在減輕第一次排糞時(shí)疼痛方面略優(yōu)，住院治療花費(fèi)更低，患者滿意度更高，值得臨床推廣。