白鳳全，傅文斌，黃安清，楊超

1 成都金沙醫(yī)院肛腸科 四川成都 610091

2 四川省人民醫(yī)院中醫(yī)科 四川成都 610072

脫垂性混合痔是指臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔、外痔及直腸黏膜的不完全脫垂（即排糞或腹壓增加時出現(xiàn)部分直腸黏膜脫出，長度一般不超過4 cm，排糞后不能完全回納，同時多伴有出口梗阻型便秘的癥狀）等癥狀的一種痔病。大多學(xué)者認(rèn)為該病的發(fā)生與肛門直腸下端黏膜血管墊發(fā)生增生、肥大及病理性移位有關(guān)。脫垂性混合痔的治療，早期以Milligan-Morgan術(shù)及衍生術(shù)式結(jié)合中醫(yī)創(chuàng)立的硬化劑注射的聯(lián)合治療為主，其短期療效尚可，但切除病變黏膜組織有限，且復(fù)發(fā)率高。隨著外科手術(shù)的發(fā)展，PPH術(shù)及其改良術(shù)式、TST術(shù)等術(shù)式出現(xiàn)并應(yīng)用于治療脫垂性混合痔，在一定程度上提升了治療效果，但也出現(xiàn)了頑固性肛門墜脹、直腸吻合口瘢痕狹窄等并發(fā)癥[1]。筆者在四川省人民醫(yī)院中醫(yī)科進(jìn)修學(xué)習(xí)期間，采用經(jīng)肛吻合器行痔上黏膜次環(huán)切吻合術(shù)治療82例脫垂性混合痔患者，并進(jìn)行療效跟蹤觀察，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式既能達(dá)到類同PPH術(shù)的治療效果，還能減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，取得了滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年9月至2019年11月在四川省人民醫(yī)院中醫(yī)科就診并擬行手術(shù)治療的脫垂性混合痔患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=82，采用痔上黏膜次環(huán)切吻合術(shù)）和對照組（n=82，采用PPH術(shù)）。觀察組中男性43例，女性39例；年齡31～70歲，平均（47.2±13.3）歲；病程12～120個月，平均（36.8±12.2）個月；合并基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕翰　⑻悄虿?、呼吸系統(tǒng)疾病等）者共27例。對照組中男性46例，女性36例；年齡31～70歲，平均（46.6±12.4）歲；病程8～120個月，平均（36.2±11.5）月；合并基礎(chǔ)疾病（高血壓病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等）者共26例。兩組患者性別、年齡、病程及合并基礎(chǔ)疾病情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究獲得四川省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18周歲以上的我國公民，具有完全民事行為能力。（2）符合脫垂性混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)。癥狀表現(xiàn)為不同程度的肛門腫物脫出，便時脫出明顯，便后或可部分回納，或伴疼痛、便血、肛門潮濕、排糞不暢等癥狀。?？茩z查見肛門腫物呈環(huán)狀脫出，脫出黏膜呈半球形，或伴充血、水腫、糜爛、潮濕等表現(xiàn)，脫出的直腸黏膜長度距肛緣不超過4 cm。（3）患者均能較好配合研究的持續(xù)進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并直腸肛周其他疾病，如肛周膿腫、肛瘺、惡性腫瘤等。（2）合并慢性基礎(chǔ)疾病，如高血壓病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等，經(jīng)內(nèi)科規(guī)范診療后病情無明顯改善者。（3）合并凝血功能障礙，或伴有長期身體其他部位慢性出血患者。（4）合并炎性腸病患者。（5）嚴(yán)重瘢痕體質(zhì)患者。（6）月經(jīng)期婦女。（7）合并有性傳播疾病患者，如梅毒、尖銳濕疣、艾滋病等。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善相關(guān)檢查，積極處理相關(guān)內(nèi)科疾?。ǜ哐獕翰　⑻悄虿?、呼吸系統(tǒng)疾病等），待內(nèi)科及麻醉科評估手術(shù)風(fēng)險后再擬行手術(shù)治療。術(shù)前6 h禁飲，術(shù)前8 h禁食。術(shù)前分別予肛周備皮及溫肥皂水灌腸排糞。術(shù)前30 min予靜脈滴注第一代頭孢菌素類抗生素預(yù)防感染。

1.4.2 觀察組 采用痔上黏膜次環(huán)切吻合術(shù)。具體操作過程如下，患者麻醉后，取膀胱截石位，鋪無菌孔巾，消毒肛管及直腸下端。手術(shù)者先以雙手示指交叉插入患者肛門，反向用力進(jìn)行擴(kuò)肛5 min。手術(shù)采用一次性開環(huán)式微創(chuàng)肛腸吻合器（蘇州天臣國際醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)），管徑為33 mm，其中套件包括環(huán)切，大C環(huán)，雙孔，三孔肛門鏡套件等，本組手術(shù)患者均使用其中大C環(huán)套件。大C環(huán)肛門鏡黏膜擋板寬度為2 cm。用圓形肛門鏡筒充分?jǐn)U肛，在鏡筒引導(dǎo)下放入大C環(huán)透明肛門鏡，將大C環(huán)肛門鏡的黏膜擋板置于病變肛墊脫出相對較輕的點(diǎn)位，使該點(diǎn)位約2 cm寬度的直腸黏膜未暴露在吻合窗內(nèi)。透明肛門鏡外側(cè)邊緣絲線縫合固定，消毒吻合窗內(nèi)的直腸黏膜，在半弧形肛門鏡縫扎器暴露下，沿該點(diǎn)位黏膜擋板邊緣距齒狀線上方約2.5 cm處黏膜[3]進(jìn)針，順時針做一C形單荷包縫合，縫合深度為黏膜下層，再將吻合器放入肛管內(nèi)，置于荷包黏膜上，收緊荷包，均勻牽拉黏膜組織，旋緊吻合器至擊發(fā)保險區(qū)。女性患者需指檢陰道后壁，確保陰道后壁完整性后再予擊發(fā)，靜待30 s后，緩慢取出吻合器，使被C環(huán)肛門鏡擋板遮擋點(diǎn)位的約2 cm寬度直腸黏膜橋得以保留，檢查吻合口完整性，若出現(xiàn)吻合口搏動性出血則予“8”字縫扎止血。予吻合口殘端絲線結(jié)扎，觀察無出血后，在鏡筒引導(dǎo)下取出透明肛鏡。若肛門緣外側(cè)還有外痔殘留，予剝離切除，切口有搏動性出血則予縫扎止血。

1.4.3 對照組 采用PPH術(shù)。具體操作過程如下，患者麻醉后，取截石位及消毒鋪巾。手術(shù)者先以雙手示指交叉插入患者肛門，反向用力進(jìn)行擴(kuò)肛5 min。手術(shù)采用一次性開環(huán)式微創(chuàng)肛腸吻合器（蘇州天臣國際醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)），管徑為33 mm，其中套件包括環(huán)切，大C環(huán)，雙孔，三孔肛門鏡套件等，本組手術(shù)患者均使用其中環(huán)切套件。用圓形肛門鏡筒充分?jǐn)U肛，在鏡筒引導(dǎo)下放入透明環(huán)切肛門鏡，使直腸下端黏膜完整暴露在吻合窗內(nèi)，絲線縫合固定肛門鏡外側(cè)緣，消毒吻合窗內(nèi)直腸黏膜后，根據(jù)相關(guān)操作規(guī)范，在半弧形肛門鏡縫扎器暴露下，于6點(diǎn)位距齒狀線上方約2.5 cm處[3]黏膜進(jìn)針，順時針做一環(huán)形荷包縫合，縫合深度為黏膜下層，再將吻合器放入肛內(nèi)，置于荷包黏膜上，收緊荷包，均勻牽拉黏膜組織，旋緊吻合器至擊發(fā)保險區(qū)。女性患者需指檢陰道后壁，確保陰道后壁完整性后再予擊發(fā)，靜待30 s后，緩慢取出吻合器，檢查吻合口完整性，若出現(xiàn)吻合口出血則予“8”字縫扎止血。觀察無出血后再取出透明肛鏡。若肛門緣外側(cè)還有外痔殘留，予剝離切除，切口有搏動性出血則予縫扎止血。

1.4.4 術(shù)后治療 兩組患者術(shù)后觀察6 h后予進(jìn)食流質(zhì)飲食，24～48 h予半流質(zhì)飲食，48 h后予正常清淡飲食。術(shù)后48 h內(nèi)予第一代頭孢菌素類抗生素預(yù)防切口感染，若出現(xiàn)頭孢過敏患者或者頭孢皮試陽性患者，予克林霉素磷酸酯防治感染。術(shù)后24 h后予更換切口敷料。排糞后予中藥苦參湯加減煎水后坐洗創(chuàng)口。每日予創(chuàng)口消毒換藥對癥處理。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效評價 比較兩組術(shù)后1、3個月的臨床療效，按照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定[4]。治愈指體征及癥狀消失，切口愈合良好；顯效指體征及癥狀顯著減輕，切口愈合較好，即便血、腫物脫出、肛門墜脹感等癥狀明顯改善，體征基本消失；有效指體征及癥狀改善，切口未愈，即便血、腫物脫出、肛門墜脹感等癥狀有所改善；無效指臨床體征、癥狀均無改善。

1.5.2 術(shù)后主要癥狀評價 （1）比較兩組切除標(biāo)本的重量、容量、表面積。將手術(shù)切除的標(biāo)本在1 h內(nèi)，使用天平秤稱重，用水浸法（取一量杯，其中盛水并讀數(shù)，然后再將手術(shù)切除標(biāo)本浸入量杯水中完全淹沒，再次讀數(shù)，兩個讀數(shù)的差值即為標(biāo)本容量體積）測量出標(biāo)本容量體積，將標(biāo)本組織平鋪，止血鉗牽拉邊緣呈長方形狀后，再以游標(biāo)卡尺測出切除標(biāo)本的長度和寬度，計算出表面積。

（2）比較兩組術(shù)后第3天、第7天、第14天及第30天切口疼痛情況。采用VAS評分標(biāo)準(zhǔn)評價切口疼痛情況，根據(jù)區(qū)間得分情況予分為四級[5]：①0度為0分，指無明顯疼痛不適。②輕度為1～3分，指有輕微的疼痛不適，能忍受。③中度為4～6分，指明顯的疼痛不適且影響睡眠，但尚能忍受。④重度為7～10分，指劇烈的疼痛不適，對飲食睡眠有影響，較難忍受。

（3）比較兩組術(shù)后第3天、第7天、第14天及第30天肛門墜脹情況。因肛門墜脹作為患者的主觀癥狀，缺乏客觀性，而產(chǎn)生機(jī)制尚不完全清楚[6]，目前尚無權(quán)威的評價標(biāo)準(zhǔn)，故參照疼痛視覺模擬評分[7]，同時結(jié)合Kirwan肛門功能分級標(biāo)準(zhǔn)[8]制定為四級：①0度，指無明顯肛門墜脹，控便良好。②輕度，指有輕微的肛門墜脹感，不能控制排氣，可伴排糞次數(shù)增多，2～3次/日，但能夠忍受，對飲食睡眠無明顯影響。③中度，指較明顯的肛門墜脹不適感，伴較明顯排糞次數(shù)增多，4～5次/日，偶然可出現(xiàn)糞便不能控制地溢出，影響到飲食及睡眠，但仍能忍受。④重度，指較明顯的肛門墜脹感，伴較明顯排糞次數(shù)增多，超過5次/日，經(jīng)常出現(xiàn)糞便不能控制地溢出，甚者出現(xiàn)大便失禁情況，對飲食，睡眠有影響，較難忍受。

（4）比較兩組患者術(shù)后1個月直腸吻合口狹窄發(fā)生情況，參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《直腸肛門狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]，并結(jié)合臨床癥狀表現(xiàn)分為三級。①輕度，指排糞可有輕微堵塞感，或無明顯堵塞感，糞便稍細(xì)或粗細(xì)無明顯異常，排糞次數(shù)稍增多或伴有輕微不盡感，指檢發(fā)現(xiàn)吻合口瘢痕環(huán)，直徑＜2 cm，能通過示指，麻醉狀態(tài)下不能通過2指，瘢痕環(huán)稍細(xì)，部分點(diǎn)位增生不明顯。②中度，指糞便質(zhì)軟，排糞欠通暢，糞便稍變細(xì)，排糞次數(shù)增多，自覺肛門堵塞感和下墜感，指檢發(fā)現(xiàn)吻合口瘢痕環(huán)，直徑＜1.5 cm，示指通過困難，需雙手交叉擴(kuò)肛或肛門鏡擴(kuò)肛處理。③重度，指排糞困難，費(fèi)力，自覺肛門明顯堵塞感，可伴低位不全梗阻癥狀，指檢發(fā)現(xiàn)吻合口瘢痕環(huán)明顯增生增粗，直徑＜1 cm，無法通過一指，手指或肛門鏡擴(kuò)肛困難，需要手術(shù)松解瘢痕處理。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以（n）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

術(shù)后1個月和3個月，兩組臨床療效比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 n

2.2 兩組切除標(biāo)本的重量、容量、表面積比較

兩組切除標(biāo)本的重量、容量、表面積比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后切口疼痛情況比較

術(shù)后第3天和第7天，觀察組切口疼痛程度均輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后第14天和第30天，兩組切口疼痛程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表2 兩組切除標(biāo)本的重量、容量、表面積比較 ±s

表2 兩組切除標(biāo)本的重量、容量、表面積比較 ±s

組別觀察組（n=82）對照組（n=82）t P重量/g 6.5±1.1 6.8±1.4 1.837 0.070容量/mL 6.6±0.2 7.1±0.2 1.693 0.094表面積/cm2 16.5±3.2 17.2±2.5 1.546 0.126

2.4 兩組術(shù)后肛門墜脹情況比較

術(shù)后第3天、第7天及第14天，觀察組肛門墜脹程度均輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后第30天，兩組肛門墜脹程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3 兩組術(shù)后切口疼痛情況比較 n

表4 兩組術(shù)后肛門墜脹情況比較 n

2.5 兩組術(shù)后直腸吻合口狹窄發(fā)生情況比較

術(shù)后1個月，觀察組直腸吻合口狹窄程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后直腸吻合口狹窄發(fā)生情況比較 n

3 討論

PPH術(shù)即吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)引入國內(nèi)20余年，目前在全國各地均廣泛開展。該技術(shù)以“肛墊下移學(xué)說”為理論基礎(chǔ)，治療機(jī)制為切除脫垂下移的病變肛墊黏膜組織，吻合口瘢痕收縮牽拉使肛墊復(fù)位固定，同時吻合縫閉直腸上動脈，減少肛墊血流以止血。PPH術(shù)保留了肛墊組織，有效地保護(hù)了肛門的精細(xì)控便功能，與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比，具有保護(hù)肛門解剖生理功能、操作簡單、手術(shù)時間短、患者恢復(fù)快、復(fù)發(fā)少等特點(diǎn)，因此已為越來越多的患者所接受。但隨著大量手術(shù)的開展，PPH術(shù)常見較為嚴(yán)重的并發(fā)癥也逐漸被臨床所報道，如患者排糞感覺異常，頑固性肛門墜脹，吻合口環(huán)形瘢痕增生所致再次手術(shù)等給患者帶來嚴(yán)重痛苦。為了減少PPH術(shù)常見嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，國內(nèi)已有許多開展PPH改良術(shù)式的研究，以求在盡量達(dá)到治療目的的同時，減少相關(guān)并發(fā)癥。歐陽輝等[10]運(yùn)用改良PPH術(shù)治療混合痔，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛及住院時間均優(yōu)于PPH術(shù)。孫奎俊等[11]運(yùn)用改良PPH術(shù)治療重度混合痔，臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)PPH術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。而其中具有代表性改良術(shù)式為TST術(shù)，即開環(huán)式微創(chuàng)痔上黏膜切除吻合術(shù)。TST術(shù)是以中醫(yī)分段齒形結(jié)扎術(shù)為理論基礎(chǔ)，根據(jù)病變肛墊范圍合理保留黏膜橋的部位和數(shù)量，及結(jié)扎區(qū)呈齒形分布這一特點(diǎn)，同時結(jié)合PPH術(shù)使用吻合器針對性切除下移肛墊上方黏膜、黏膜下組織。TST術(shù)具有切除范圍針對性強(qiáng)，可以有效預(yù)防吻合口狹窄，并可減輕吻合釘植入引起的不適感等優(yōu)點(diǎn)，是傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)于肛腸外科微創(chuàng)治療痔病相結(jié)合的有益探索。但是該術(shù)式也存在不足，主要為切除脫垂下移的肛墊黏膜組織較少，導(dǎo)致肛墊黏膜再次脫垂的概率相對較高。

痔上黏膜次環(huán)切吻合術(shù)，又稱為痔上黏膜大C形切除吻合術(shù)。該術(shù)式采用的大C環(huán)肛門鏡是基于TST術(shù)單孔肛門鏡基礎(chǔ)上，增大單孔吻合窗范圍，同時設(shè)置擋板寬度僅2 cm，使擋板下黏膜橋得以保留。該術(shù)式是一種既兼顧PPH術(shù)的效果，在切除足量的病變黏膜組織情況下，又可有效減少疼痛、肛門墜脹、吻合口狹窄等并發(fā)癥的改良術(shù)式。國內(nèi)已有部分地區(qū)開展該類技術(shù)，部分器械廠家也根據(jù)手術(shù)方式需要做了配件的改進(jìn)工作。侯松濤等[12]運(yùn)用改良PPH術(shù)（C形切除吻合術(shù)）治療45例痔病患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該術(shù)式療效確切并能有效減少痔PPH術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生。劉邦華等[9]采用自制擋板改良PPH術(shù)治療混合痔的臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)該術(shù)式能有效減少痔PPH術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生。而本研究結(jié)果顯示，痔上黏膜次環(huán)切吻合術(shù)與PPH術(shù)治療脫垂性混合痔患者，兩組切除標(biāo)本的重量、容量、表面積、臨床療效等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在術(shù)后短期內(nèi)切口疼痛方面，痔上黏膜次環(huán)切吻合術(shù)患者在術(shù)后7天輕于PPH術(shù)患者，隨著切口的逐漸愈合，14天后兩組切口疼痛程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在術(shù)后肛門墜脹方面，痔上黏膜次環(huán)切吻合術(shù)患者在術(shù)后14天內(nèi)癥狀程度輕于PPH術(shù)患者，術(shù)后30天兩組肛門墜脹程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。痔上黏膜次環(huán)切吻合術(shù)患者術(shù)后直腸吻合口狹窄程度輕于PPH術(shù)患者。

綜上所述，痔上黏膜次環(huán)切吻合術(shù)治療脫垂性混合痔患者，能達(dá)到與PPH術(shù)相似的臨床治療效果，同時在術(shù)后恢復(fù)過程中，能減輕切口疼痛、肛門墜脹、吻合口狹窄等并發(fā)癥嚴(yán)重程度，減少患者的痛苦，值得臨床研究及推廣應(yīng)用。