龔龍波，謝志遠，劉入銘，張亮，呂孝鵬

東南大學醫(yī)學院附屬徐州醫(yī)院胃腸外科 江蘇徐州 221009

隨著腹腔鏡下結直腸癌手術開展的日益成熟，腹腔鏡直腸癌根治術中是否保留左結腸動脈（left colic artery，LCA）越來越引起大家的重視，在傳統(tǒng)的開腹直腸癌根治術中，由于手術視野顯露的問題及術者習慣性動作，人們還是傾向于腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）根部高位結扎，清掃第三站淋巴結，而隨著腹腔鏡技術的成熟，腹腔鏡下游離及保留左結腸動脈已不是難點[1]，在不影響淋巴結清掃的前提下，外科醫(yī)師應該盡可能保留更多的腸管血管，但保留左結腸動脈是否可降低吻合口漏風險，是否會影響淋巴結清掃，目前仍存在爭議[2]，為此，本研究回顧性分析了2017年6月至2019年2月東南大學醫(yī)學院附屬徐州醫(yī)院收治的151例直腸癌行腹腔鏡全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）患者的臨床資料，探討腹腔鏡全直腸系膜切除術中保留左結腸動脈治療直腸癌的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月至2019年2月東南大學醫(yī)學院附屬徐州醫(yī)院胃腸外科收治的151例直腸癌行腹腔鏡全直腸系膜切除術患者的臨床資料，其中男性99例，女性52例；年齡18～80歲，平均（60.9±12.8） 歲；體重指數(shù) 21.0～27.4 kg/m2，平均 （24.1±3.1） kg/m2；腫瘤最大直徑2.2～5.0 cm，平均 （3.6±1.4）cm；腫瘤pTNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期98例，Ⅲ期42例；腫瘤分化程度：高分化38例，中分化69例，低分化44例。所有患者術前腹部增強CT均未提示IMA根部淋巴結腫大。根據(jù)術中是否保留LCA分為保留LCA組（n=78）和不保留LCA組（n=73）。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、術前血紅蛋白、腫瘤最大直徑、腫瘤下緣與肛緣距離、腫瘤pTNM分期及分化程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。患者及家屬均簽署知情同意書，本研究倫理學符合《赫爾辛基》要求。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡18～80歲；（2）病理學證實為直腸腺癌；（3）首次接受手術治療；（4）手術方式均為腹腔鏡全直腸系膜切除術；（5）臨床病理資料及隨訪完整；（6）未合并有嚴重的心腦血管疾病及代謝性疾??；（7）術前未發(fā)現(xiàn)遠處轉移，未行新輔助放化療。排除標準：因腸梗阻或穿孔等急診手術患者。

表1 兩組一般資料比較

1.3 手術方法

手術方法遵循TME原則，采用中間尾側入路腹腔鏡直腸癌根治術，并清掃相應淋巴結，具體步驟：（1）患者平臥兩腿外展下垂（右大腿水平面不高于腹部）頭低足高位，氣管插管靜脈復合麻醉，常規(guī)建立氣腹，腹內壓設10～14 mmHg，采用五孔法進行操作。（2）將乙狀結腸及降結腸拉向右側，游離其與左側腹膜之間的粘連，打開結腸系膜與后腹膜交界，向上游離至脾曲，置入紗布條作為指引。（3）再將乙狀結腸拉向腹側，自右側切開乙狀結腸系膜與后腹膜交界線，進入Toldt’s間隙，向內側及上外側銳性游離，向頭側游離至IMA根部及十二指腸水平部下緣，尾側游離至骶骨胛水平，充分游離降乙結腸系膜。不保留LCA組于根部結扎切斷IMA，不保留LCA（見圖1），保留LCA組沿腸系膜下動脈腹側緣游離系膜，可分別顯露LCA、乙狀結腸或者直腸上動脈，清掃血管周圍脂肪和淋巴結，保留LCA，在其分叉處以下0.5 cm處結扎離斷（見圖2）。（4）按照TME原則切除腫瘤及完成消化道重建。（5）檢查吻合口完整性、張力及出血情況，張力偏大者繼續(xù)游離松解脾曲，懷疑血供不良者及對吻合口情況不滿意者追加末端回腸造口術。

圖1 腹腔鏡全直腸系膜切除術高位結扎腸系膜下動脈（IMA），不保留左結腸動脈（LCA）

圖2 腹腔鏡全直腸系膜切除術保留左結腸動脈（LCA）

1.4 觀察指標

對比分析兩組患者的手術時間、術中出血量、總淋巴結清掃數(shù)目、IMA根部淋巴結清掃數(shù)目、游離脾曲率、預防性造口數(shù)量，術后恢復情況如吻合口漏、吻合口出血、術后首次肛門排氣時間、平均住院時間等，并隨訪患者生存情況，采用微信、電話、門診隨訪至2020年2月。

1.5 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗或校正χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

151例患者均順利完成腹腔鏡下TME操作，無中轉開腹及死亡病例。兩組手術時間、術中出血量、IMA根部淋巴結清掃數(shù)目、總清掃淋巴結數(shù)目和游離脾曲率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；不保留LCA組和保留LCA組預防性造口數(shù)量分別為9例和2例，兩組預防性造口率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 術后恢復情況

兩組術后吻合口出血發(fā)生率、吻合口漏發(fā)生率、術后首次肛門排氣時間、平均住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。不保留LCA組和保留LCA組未行預防性造口術后吻合口漏發(fā)生率分別為14.1%（9/64）和3.95%（3/76），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.536，P=0.033）。見表3。

2.3 隨訪情況

所有患者隨訪時間為12～30個月，中位隨訪時間為19個月，無遠期并發(fā)癥發(fā)生，不保留LCA組局部復發(fā)5例（6.8%），其中吻合口復發(fā)2例，盆腔復發(fā)3例，遠處轉移10例（13.7%），保留LCA組局部復發(fā)6例，其中吻合口復發(fā)1例，盆腔復發(fā)5例（7.7%），遠處轉移11例（14.1%），兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者手術情況比較

表3 兩組患者術后恢復及隨訪復發(fā)轉移情況比較

3 討論

自Heald[3]首次提出TME概念后，經(jīng)過多年的實踐與檢驗，證實直腸癌TME術后復發(fā)率及轉移率明顯降低，5年存活率明顯升高，其已作為直腸癌根治術的標準術式，但對于是否保留LCA仍持有不同觀點，作為術者，既要保證手術達到TME標準，保持直腸系膜的完整性，保證腫瘤手術治療的根治性原則，也要關注253組淋巴結即腸系膜動脈根部淋巴結的清掃是否徹底[4]，許多學者不支持保留LCA[5]，認為IMA根部整體切除可以保證淋巴結清掃的徹底性，但有研究提出，是否保留LCA對患者的生存獲益并無明顯影響[6-7]。本研究結果顯示：不保留LCA組和保留LCA組的IMA根部淋巴結清掃數(shù)目、手術時間及術中出血量比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），表明保留LCA的方式安全可行，而通過術后12～30個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，本研究中兩組患者轉移率及局部復發(fā)率比較差異亦均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），提示兩種術式在患者的預后方面近期效果相近。

直腸癌術后吻合口漏或者吻合口狹窄的發(fā)生率保持在3%～23%[8]，術中造口率的居高不下影響了患者的生活質量和增加了住院費用，隨著腹腔鏡在直腸癌手術中的推廣應用，有研究顯示腹腔鏡TME手術中保留LCA能夠改善吻合口血供，降低術中造口率及術后吻合口漏發(fā)生率[9-10]，也有研究認為不保留LCA的操作簡單，亦未增加術后吻合口漏發(fā)生率[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，不保留LCA組和保留LCA組術后吻合口漏總體發(fā)生率分別為12.3%（9/73）和3.85%（3/78），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組未行預防性造口術后吻合口漏發(fā)生率分別為14.1%（9/64）和3.95%（3/76），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而不保留LCA組和保留LCA組預防性造口數(shù)量分別為9例和2例，兩組造口率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示保留LCA能有效減少術中造口率，一般來說，術者考慮行造口的原因，主要是基于兩個方面，即吻合口的張力和血供情況[12]，我們發(fā)現(xiàn)保留LCA時，可以更加充分地修剪乙狀結腸系膜，延長系膜的長度，使結腸直腸達到無張力吻合，解決了大部分患者的吻合口張力情況，同時有研究顯示[13-14]，保留LCA的患者可以使近端結腸獲得更好的血供，為吻合口的生長愈合提供更好的條件。

綜上所述，腹腔鏡全直腸系膜切除術中保留LCA，可以保證IMA根部淋巴結的清掃，降低患者造口率及未行預防性造口患者的吻合口漏發(fā)生率，在腹腔鏡直腸癌手術技術成熟的單位具有一定推廣價值。