梁國剛，蔡克，馬琳，王群先，孫國志，高明

1 青島市第八人民醫(yī)院普外科 山東青島 266000

2 青島市立醫(yī)院普外科 山東青島 266000

結(jié)直腸癌是常見的消化道腫瘤，2017年10月14日《中國大腸癌流行病學(xué)及其預(yù)防和篩查白皮書》報告：我國結(jié)直腸癌發(fā)病率居惡性腫瘤第3位，死亡率居第5位，其中直腸癌發(fā)病率占結(jié)直腸癌的60%，而中低位直腸癌約占直腸癌的70%～75%[1]。手術(shù)切除腫瘤是直腸癌治療的主要方法，隨著全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）理念的廣泛普及，新輔助放化療、直腸癌病理學(xué)及分子病理學(xué)的認識加深，直腸癌術(shù)后5年生存率可達70%左右[2]。近年來隨著微創(chuàng)理念及腹腔鏡技術(shù)飛速發(fā)展、多學(xué)科綜合治療策略的優(yōu)化和發(fā)展，保留肛門的低位前切除術(shù)（low anterior resection，LAR）應(yīng)用范圍也在不斷突破腫瘤位置的極限，越來越多的低位、超低位直腸癌患者得以保留肛門[3]，文獻報道LAR使70%以上的直腸癌患者得以保留肛門、避免了永久性腹壁造口[4]，顯著提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。在保證根治效果的同時完整地保留肛門外觀和直腸生理功能成為患者新的意愿和需求；但保留肛門并不意味著保留正常的肛門功能，對低位、超低位直腸癌行LAR也帶來一系列的臨床問題，如術(shù)后患者出現(xiàn)了不同程度的排糞次數(shù)增加、排糞不盡、便急和排糞、排氣失禁等癥狀，即低位前切除綜合征 （low anterior resection syndrome，LARS）[5-6]。已有研究表明輕度的LARS可能隨時間的推移及綜合治療而緩解（約1年左右），重度的LARS可能是長期的、永久性的，文獻報道約50%的患者會出現(xiàn)重度LARS，嚴重影響術(shù)后患者的生活質(zhì)量[7-9]。因此，提高對LARS的認識，明確發(fā)生重度LARS的危險因素，在保障患者生命安全的同時提高患者的生活質(zhì)量是目前結(jié)直腸癌外科領(lǐng)域關(guān)注的熱點問題。本研究中，我們通過使用國際通用的LARS評分量表對LAR術(shù)后患者肛門功能情況進行評分，并篩選發(fā)生重度LARS的相關(guān)危險因素，旨在為重度LARS的防治提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年10月至2018年10月青島市第八人民醫(yī)院和青島市立醫(yī)院收治的107例低位直腸癌患者的臨床資料。分析資料包括性別、年齡、手術(shù)方式、腫瘤直徑、TNM分期、吻合口漏、盆腔感染、吻合口距肛緣距離、新輔助化療、新輔助放療、術(shù)中預(yù)防性造口情況及全程保留自主神經(jīng)（total autonomic nerve preservation，TANP）情況。107例患者中，診斷為直腸腺癌104例，腺鱗癌1例，未分化癌2例；大體分型：隆起型19例，局限潰瘍型29例，浸潤潰瘍型48例，浸潤型11例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）術(shù)前結(jié)腸鏡檢查，病理示直腸癌患者；（2）行低位直腸癌前切除術(shù)式治療者；（3）消化道重建方式為端端吻合者；（4）年齡18～80歲；（5）有良好溝通能力，知情并接受隨訪，能獨立完成問卷調(diào)查且隨訪滿12個月者。排除標準：（1）腫瘤局部復(fù)發(fā)者；（2）行預(yù)防性造口尚未回納者；（3）因腫瘤復(fù)發(fā)或其他原因改行永久性結(jié)腸造口者；（4）二次手術(shù)或姑息手術(shù)者；（5）近遠切緣及環(huán)周切緣陽性，無法達到R0切除者；（6）非單一原發(fā)灶者。

1.3 圍手術(shù)期治療方法

1.3.1 術(shù)前準備 所有患者手術(shù)前行胸、全腹增強CT、直腸MRI及直腸腔內(nèi)超聲評估直腸癌T、N、M分期。對于沒有肝肺轉(zhuǎn)移的T4a～4bN1b～2b及以上分期患者經(jīng)MDT討論預(yù)計無法達到R0切除的，給予新輔助放療或化療降期后再行R0切除。放療方案為1.8～2.0 Gy/次，25次，總共45.0～50.4 Gy。化療方案應(yīng)用FOLFOX方案2～3個療程。

1.3.2 手術(shù)操作 所有患者中，行腹腔鏡手術(shù)101例（含中轉(zhuǎn)開腹1例），行傳統(tǒng)開腹手術(shù)6例，術(shù)中行預(yù)防性回腸造口術(shù)9例。腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)均遵循TME原則及無瘤操作技術(shù)，手術(shù)具體操作：腸系膜下動脈根部結(jié)扎、離斷，在十二指腸水平部或者升部處理腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV）和左結(jié)腸動脈（left colonic artery，LCA）。保留邊緣動脈，腫瘤近切緣距離腫瘤上緣10 cm以上，根據(jù)TME原則，腫瘤遠端直腸系膜切除不少于腫瘤下緣5 cm，再根據(jù)低位直腸癌根治遠切緣處理原則，腫瘤遠端腸管至少切除1～2 cm，確保腫瘤環(huán)周切緣及近、遠切緣陰性，達到R0切除；男性患者根部腫瘤位置部分切除或者保留Denonvilliers筋膜，DST技術(shù)進行腸管端端吻合。術(shù)畢檢查吻合口近端腸管血運、張力，吻合口是否完整，有無缺損，充氣試驗是否陰性，有無吻合口出血等，左下腹放置盆腔骶前引流管1條，不常規(guī)行預(yù)防性回腸造口。

1.3.3 術(shù)中全程保留自主神經(jīng)49例患者術(shù)中全程保留自主神經(jīng)（total autonomic nerve preservation，TANP）。TANP的操作技術(shù)：保持視野清晰，仔細觀察術(shù)野，根據(jù)各筋膜之間組織密度差異，按照自主神經(jīng)的分布，沿著正確的筋膜間隙分離，操作應(yīng)確保切除標本筋膜完整，又不損傷自主神經(jīng)，避免應(yīng)用能量工具導(dǎo)致腹盆腔自主神經(jīng)的燒灼、牽拉損傷。腸系膜下動脈區(qū)域：沿臟壁兩層筋膜之間游離乙狀結(jié)腸，保持Gerota筋膜完整，避免腹下神經(jīng)損傷，上腹下神經(jīng)叢左側(cè)束與腸系膜下動脈血管鞘關(guān)系密切，清掃253組淋巴結(jié)時注意避免損傷，于腸系膜下動脈根部1～2 cm處裸化離斷腸系膜下動脈。骨盆外側(cè)壁：直腸后方游離深至盆腔底部，在確保環(huán)周切緣陰性情況下沿直腸固有筋膜離斷側(cè)韌帶，如病灶侵犯盆叢，在保證根治效果的前提下盡量保留另一側(cè)盆叢。泌尿生殖器官周圍：沿腹膜返折上方約1 cm處切開腹膜，對抗牽引顯露直腸前間隙，沿Denonvilliers筋膜進入正確層面，避免損傷血管神經(jīng)束（neurovascular bundle，NVB）。

1.4 術(shù)后隨訪

采用門診、電話、微信問卷星等方式進行隨訪。分別于術(shù)后第1、6、12個月進行隨訪，隨訪滿12個月者納入本研究。采用LARS專項量表評估LARS的嚴重情況[10]，量表內(nèi)容共5項：排氣控制障礙（0～7）分、稀便的遺糞現(xiàn)象（0～3）分、排出頻率（0～5）分、1h內(nèi)的再次排出（0～11）分、排出急迫感（0～16）分，分值范圍0～42分，0～20分為無LARS，分值≥21分即代表患者存在LARS，21～29分為輕度LARS，30～42分為重度LARS。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料以（n）表示。單因素分析采用χ2檢驗或校正χ2檢驗，經(jīng)單因素分析有意義的變量進一步采用Logistic回歸進行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

107例患者中，術(shù)后88例（82.2%）發(fā)生LARS，其中輕度LARS 47例（43.9%），重度LARS 41例（38.3%）。

2.2 重度LARS影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果提示腫瘤直徑（≥5 cm）、TNM分期（Ⅲ～Ⅳ期）、發(fā)生吻合口漏、吻合口距肛緣距離（≤5 cm）、新輔助放療、非TANP均與重度LARS有關(guān)（均P＜0.05）。見表1。

表1 重度LARS影響因素的單因素分析結(jié)果 n

表1 （續(xù)）

2.3 重度LARS影響因素的多因素分析

將單因素有意義的指標（腫瘤直徑、TNM分期、吻合口漏、吻合口距肛緣距離、新輔助放療、TANP）納入多因素分析，結(jié)果表明，吻合口距肛緣距離≤5 cm、發(fā)生吻合口漏、新輔助放療是低位直腸癌前切除術(shù)后發(fā)生重度LARS的獨立危險因素，而TANP是獨立保護因素（均P＜0.05）。見表2。

表2 重度LARS影響因素的多因素分析結(jié)果

3 討論

TME理念的廣泛普及及手術(shù)方式逐漸規(guī)范化、標準化使直腸癌的外科治療實現(xiàn)了質(zhì)的飛越，但是如何在確保根治效果的同時保留直腸癌患者的肛門及其功能是結(jié)直腸外科專業(yè)的焦點問題。Dixon在1930—1947年間為426例高位直腸癌和低位乙狀結(jié)腸癌者施行前切除手術(shù)，使部分直腸癌患者肛門得以保留，圍手術(shù)期死亡率5.9%，5年生存率67.7%[11]，Dixon也因此被認為是直腸癌前切除術(shù)發(fā)展的領(lǐng)導(dǎo)者及推動者。隨后Kwok等[12]對直腸癌手術(shù)取不同遠端切緣（2 cm或5 cm）的腫瘤學(xué)預(yù)后進行分析，發(fā)現(xiàn)兩者局部復(fù)發(fā)率和總體生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，由此認為直腸癌手術(shù)遠端切緣滿足2 cm已可達到根治目的，在此層面認為低位、超低位的直腸癌患者也可以保留肛門。

腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)及“雙吻合”技術(shù)的應(yīng)用、新輔助放化療的廣泛普及，促使LAR逐漸成為中、低位直腸癌最主要的治療方式。但是LAR必須面對患者術(shù)后直腸功能的問題，重度LARS嚴重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。如何降低重度LARS發(fā)生風險，改善患者生活質(zhì)量，需要明確可能導(dǎo)致重度LARS的相關(guān)因素。有關(guān)LARS發(fā)生的具體機制尚未明確，但是回顧性研究報道[13-16]認為低位直腸癌手術(shù)吻合口距肛緣的距離、吻合口漏及放療、新輔助化療、TNM分期及性別等因素是術(shù)后發(fā)生LARS的高危因素。而重度LARS是患者的夢魘，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，因此本研究通過回顧性分析發(fā)生重度LARS的危險因素，結(jié)果顯示：吻合口距肛緣距離≤5 cm、發(fā)生吻合口漏、新輔助放療是LAR術(shù)后發(fā)生重度LARS的危險因素（均P＜0.05），結(jié)果與上述報道基本一致。但是本研究也存在樣本量較少、非多中心研究等不足，可能對研究結(jié)果存在一定影響。關(guān)于吻合口距肛緣距離≤5 cm、吻合口漏、新輔助放療導(dǎo)致重度LARS的可能機制，目前認為主要是因為手術(shù)切除部分直腸及系膜，致使局部生理結(jié)構(gòu)改變與手術(shù)副損傷等，如盆腔的局部解剖結(jié)構(gòu)改變，吻合口瘢痕形成，直腸腔容積與壓力的改變及直腸順應(yīng)性的下降，結(jié)直腸蠕動動力功能失衡等因素。

回顧國內(nèi)外關(guān)于LARS的研究文獻，大多是針對發(fā)生因素研究，鮮有探究可能有助于減少LARS的作用因素，本研究發(fā)現(xiàn)TANP是預(yù)防重度LARS發(fā)生的獨立保護因素（P＜0.05）。腸系膜下動脈下方腹主動脈前方形成上腹下神經(jīng)叢，以腹主動脈分叉部位為標準，腹下神經(jīng)叢多半位于腹主動脈分叉部水平到骶骨角之間的位置。腹下神經(jīng)及副交感盆神經(jīng)叢支配直腸、泌尿及生殖等器官，其損傷影響患者的排尿、排糞及性功能。肛門括約肌的主要作用是協(xié)助排糞及閉合肛門，主要受腹下神經(jīng)及盆神經(jīng)支配；肛門外括約肌受陰部神經(jīng)或直腸下神經(jīng)支配，提供肛管最大收縮壓，神經(jīng)受損導(dǎo)致有意識狀態(tài)下的肛門失禁及便頻、便急等癥狀；肛門內(nèi)括約肌受盆內(nèi)臟神經(jīng)中的副交感神經(jīng)支配，提供肛管靜息壓，功能障礙表現(xiàn)為無意識狀態(tài)下被動失禁。低位直腸腫瘤切除及直腸吻合時，部分支配括約肌的神經(jīng)受到切割、牽拉、擠壓及熱電損傷，從而導(dǎo)致直腸肛管及其支配的括約肌的協(xié)調(diào)性、順應(yīng)性下降、肌肉松弛，肛門閉合不嚴，腸內(nèi)容物泄漏等情況[17]。因此手術(shù)操作應(yīng)該嚴格沿胚胎學(xué)解剖層面精準分離，確保筋膜的完整性（作為手術(shù)質(zhì)量控制標準），爭取達到“生理性信封拆除”的效果，在確保腫瘤完整切除的同時確保神經(jīng)、血管的完整保留，才是保護直腸肛管生理功能的重中之重。20世紀80年代保護血管神經(jīng)束（neurovascular bundle，NVB）引入直腸癌手術(shù)主要是因其可明顯降低LAR患者術(shù)后排尿及性功能障礙的發(fā)生率，目前已成為保護LAR術(shù)后排尿及性功能的重要部分。還有文獻報道了保留血管神經(jīng)束的低位結(jié)扎與腸系膜下動脈根部高位結(jié)扎的對照研究，結(jié)果顯示保留血管神經(jīng)束組的患者排糞功能功能明顯優(yōu)于高位結(jié)扎組[18]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)骶神經(jīng)刺激療法不但可以治療尿失禁，也可以有效地治療排糞功能障礙；朱元增等[19]研究發(fā)現(xiàn)骶神經(jīng)刺激可以顯著改善糞便性失禁患者的客觀和主觀癥狀。因此說明在LAR術(shù)中行精準的TANP對保留肛門直腸功能具有重要作用。本研究結(jié)果顯示：術(shù)中TANP與未行TANP比較，前者重度LARS的發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，再次佐證了精準的手術(shù)操作與TANP的重要性，建議在LAR術(shù)中全程TANP。

綜上所述，吻合口距肛緣距離≤5 cm、發(fā)生吻合口漏、新輔助放療是低位直腸癌前切除術(shù)后發(fā)生重度LARS的危險因素；TANP是預(yù)防重度LARS發(fā)生的獨立保護因素。筆者認為任何一個環(huán)節(jié)導(dǎo)致額外的組織結(jié)構(gòu)損傷均與LARS的發(fā)生及其嚴重程度密切相關(guān)，人體的排糞功能主要包括直腸壺腹儲存糞便的作用、肛管直腸神經(jīng)調(diào)控功能和良好的肛門括約肌功能。在低位直腸癌患者的治療中，確保腫瘤根治效果與保留直腸肛門功能將成為結(jié)直腸外科永恒的話題，在根治性與功能兼顧的抉擇上，外科醫(yī)師也常面臨困難。相信隨著新技術(shù)、新理念、新的研究成果的出現(xiàn)，病理分子學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、腫瘤學(xué)等學(xué)科的進一步發(fā)展及對低位直腸局部亞微解剖、生理、病理的再認識，外科醫(yī)師將會為低位直腸癌患者設(shè)計出更加個體化、精準化治療方案。