山西省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 山西太原 030013

我國直腸癌以低位直腸癌為主[1]，既往低位直腸癌的治療多采用經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominoperineal resection，APR），但該術(shù)式完全切除患者肛門并在腹部行永久性腸造口，對患者術(shù)后身心健康產(chǎn)生嚴重影響。也有部分低位直腸癌患者采用保肛術(shù)式，如低位直腸前切除術(shù)、括約肌間切除術(shù)或Parks手術(shù)等，但該類手術(shù)發(fā)生吻合口漏的風險較高，患者術(shù)后控便功能較差，同時也可能為了保肛而導致手術(shù)切除范圍不足，增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風險。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展以及臨床醫(yī)師對盆底解剖結(jié)構(gòu)的認識進一步加深，低位直腸癌保肛術(shù)式的發(fā)展也逐漸成熟。改良Bacon術(shù)式是一種適用于低位直腸癌的保肛手術(shù)，該術(shù)式既能保證足夠的腫瘤切除范圍，又能有效降低術(shù)后盆腔感染發(fā)生率，同時無發(fā)生術(shù)后吻合口漏的風險?，F(xiàn)階段腹腔鏡手術(shù)技術(shù)以及微創(chuàng)理念快速發(fā)展，改良Bacon術(shù)式也隨之進一步完善。本文將對改良Bacon手術(shù)的發(fā)展過程、手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理進行述評，以期為該術(shù)式在臨床的推廣應(yīng)用提供參考。

1 改良Bacon術(shù)的發(fā)展

Bacon手術(shù)最初由Harry Ellicott Bacon在1945年提出[2]，該術(shù)式是經(jīng)腹游離直腸和乙狀結(jié)腸后將直腸腫瘤切除，剝?nèi)ジ毓莛つ?，然后將游離的結(jié)腸經(jīng)肛門拖出，使結(jié)腸漿膜面與肛管肌鞘自然愈合后，二期切除肛門外結(jié)腸形成人造肛門。雖然這種手術(shù)方式能徹底切除直腸腫瘤，但在切除全部直腸的基礎(chǔ)上也損傷了肛門直腸環(huán)，患者術(shù)后控便功能不佳，因此當時在臨床中少有開展。20世紀50年代，Bacon術(shù)式逐漸在我國應(yīng)用于低位直腸癌的保肛治療，我國肛腸外科先驅(qū)周錫庚教授在1954年至1991年之間，先后對Bacon手術(shù)進行了4次改進[3]，最終形成了既保留齒狀線和肛門直腸環(huán)完整性，又保留肛門感覺器官的術(shù)式，大大改善了患者術(shù)后的控便功能。此后，Bacon術(shù)式又經(jīng)國內(nèi)專家不斷完善而逐漸成熟。隨著腹腔鏡技術(shù)和微創(chuàng)治療理念的快速發(fā)展，改良Bacon術(shù)由原來的開放手術(shù)逐漸演變?yōu)榻?jīng)肛門拖出標本的腹腔鏡手術(shù)，并成為NOSES（natural orifice specimen extraction surgery）術(shù)式中的一種，稱為NOSES-I式E法[4]。此術(shù)式使盆腔深部接近肛門口的組織解剖層面暴露更加充分，更利于術(shù)中對盆腔神經(jīng)的保護和降低術(shù)后盆腔感染發(fā)生率。該術(shù)式既滿足了低位直腸癌患者的保肛需求，又可避免腹部輔助切口和預(yù)防性造口，更有利于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

2 改良Bacon手術(shù)操作難點及技巧

腹腔鏡改良Bacon術(shù)式的操作難點在于盆腔最低處會師平面的暴露、經(jīng)肛門與盆腔游離平面會師以及無菌無瘤操作。作者根據(jù)所在團隊的手術(shù)實踐經(jīng)驗，對上述手術(shù)難點總結(jié)了幾點操作技巧。

2.1 盆腔最低處會師平面的暴露

（1）術(shù)中可使用食管帶并將其對折，于骶岬稍靠下方水平套住直腸，在貼近腸壁處鎖死。（2）游離直腸后間隙時，助手左手使用鴨嘴鉗夾持食管帶，向腹壁牽引提起，右手持鴨嘴鉗呈八字打開，同方向推扶直腸系膜，直至離斷直腸尾骨韌帶，見圖1。（3）暴露右側(cè)盆神經(jīng)和側(cè)韌帶時，助手右手用鴨嘴鉗夾持食管帶，向頭外側(cè)9點牽引，術(shù)者左手持鴨嘴鉗將右側(cè)盆神經(jīng)向外側(cè)展開，反向牽引，清晰顯露側(cè)韌帶，沿直腸系膜圓潤輪廓的光滑面進行銳性分離，見圖2。此舉可省去反復(fù)抓放直腸系膜的動作，避免破壞直腸系膜完整性，助手保持穩(wěn)定牽引將有助于術(shù)者快速完成右側(cè)游離，直至右側(cè)直腸系膜終點，打開肛提肌附著點，見圖3。左側(cè)暴露思路同右側(cè)，兩側(cè)應(yīng)游離至打開肛提肌附著點。（4）游離直腸至盆底內(nèi)外括約肌間達外科肛管上緣，等待與肛門側(cè)操作會師，見圖4。

圖1 離斷直腸尾骨韌帶

圖2 離斷右側(cè)側(cè)韌帶

圖3 游離直腸右側(cè)壁至最低點

圖4 游離直腸至內(nèi)外括約肌間

2.2 經(jīng)肛門與盆腔游離平面會師

使用雙股0號線，放射狀外翻肛管縫合固定，暴露齒狀線，一般4針即可，見圖5。

2.3 無菌無瘤操作

（1）當腫瘤較小時，可在距離腫瘤下緣1 cm處荷包縫合肛門，避免在用電刀環(huán)周切開肛管皮膚后向上剝離肛管黏膜與盆腔會師的操作過程中腸液污染創(chuàng)面和脫落的腫瘤細胞種植到創(chuàng)面。（2）當腫瘤較大時，可敞開腸管直視下切除腫瘤。如腫瘤呈半環(huán)形，主刀術(shù)者用電刀剔剝離膜的同時助手使用吸引器吸引腸液，并在操作前近端塞一塊碘伏紗布配合吸引器吸引，將有利于無菌無瘤操作。見圖6。

圖5 將肛門充分外展

圖6 碘伏紗布配合吸引器吸引

3 改良Bacon術(shù)式常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理

3.1 改良Bacon術(shù)式的常見并發(fā)癥

腹腔鏡改良Bacon術(shù)式雖然降低了術(shù)后盆腔感染的概率、避免了低位直腸癌保肛手術(shù)術(shù)后吻合口漏的風險，但仍有一些并發(fā)癥。常見并發(fā)癥包括肛門拖出結(jié)腸發(fā)生回縮或壞死、術(shù)后肛門控便功能不佳、肛門外結(jié)腸黏膜外翻、結(jié)腸肛管愈合處環(huán)形狹窄、盆腔血腫或膿腫形成、腫瘤局部復(fù)發(fā)以及直腸陰道瘺。為了盡可能地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可以從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個維度進行干預(yù)。

3.2 術(shù)前預(yù)防措施

術(shù)前預(yù)防主要體現(xiàn)在對手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證的把握。適應(yīng)證包括：（1）有肝臟等遠處轉(zhuǎn)移而直腸局部腫瘤尚能切除，全身情況尚可患者的姑息切除手術(shù)；（2）直腸良性病變，如直腸下段廣基底大腺瘤，病變下界接近齒狀線，經(jīng)肛門局部不易切除；（3）低位直腸癌腫瘤下界距齒狀線2～5 cm，盆腔MRI分期為T2～3N0，難以使用吻合器或其他器械進行吻合；（4）伴有吻合口漏高風險因素的患者，如高齡或伴有糖尿病、慢性阻塞性肺病、低蛋白血癥等。禁忌證包括：（1）腫瘤太大，無法從肛門拉出；（2）乙狀結(jié)腸和腸系膜的長度不能滿足經(jīng)肛門拉出的要求；（3）直腸系膜太厚，無法通過肛門拉出；（4）過于肥胖（BMI＞30 kg/m2）的患者；（5）伴有直腸陰道瘺等疾病，直腸、肛管局部炎癥嚴重的患者；（6）術(shù)前肛門指診存在肛門狹窄、括約肌張力大或肛門松弛、排糞控制能力欠佳的患者[5-7]。

3.3 術(shù)中及術(shù)后處理措施

術(shù)中主要措施包括：（1）術(shù)中觀察乙狀結(jié)腸及其系膜長度，以及中段直腸系膜肥厚程度，從而判斷是否可拖出肛門外，并保證拖出結(jié)腸無張力。（2）術(shù)中充分擴肛至5～6指寬，并維持擴張4～5 min，避免拖出的結(jié)腸被收縮的肛門直腸環(huán)卡壓出現(xiàn)缺血壞死；除拖出肛門腸段長度外，盆腔內(nèi)腸段應(yīng)再預(yù)留5 cm，以備拖出腸段發(fā)生壞死時可再拖出，必要時可游離結(jié)腸脾曲[8]。若壞死腸段范圍已達盆腔內(nèi)，引起盆腔感染及盆腔內(nèi)膿腫，應(yīng)立即行橫結(jié)腸造口術(shù)，待局部情況好轉(zhuǎn)后再對回縮的結(jié)腸作進一步處理。在處理腸系膜下動靜脈時，勿將左結(jié)腸動脈的升支和降支所形成的邊緣動脈結(jié)扎，保留Drummond動脈，確保拖出的結(jié)腸段邊緣能捫及搏動。（3）肛門外結(jié)腸黏膜外翻的預(yù)防。出現(xiàn)該現(xiàn)象多由于肛管齒狀線以下的皮膚切除過多，或者肛門外拉出的結(jié)腸切除不足或切除太遲引起。手術(shù)時需注意以上細節(jié)，多可避免此并發(fā)癥的發(fā)生。（4）盆腔血腫、膿腫的預(yù)防。二者多發(fā)生于骶前間隙，由于拖出的結(jié)腸需要通過一段經(jīng)過手術(shù)剝離的肛管，或手術(shù)操作不當、止血不夠徹底，拖出結(jié)腸與肛管之間易出現(xiàn)積液而導致血腫或者感染，術(shù)前腸道準備以及術(shù)后保持引流通暢是預(yù)防此并發(fā)癥的關(guān)鍵。其次，預(yù)先行肛管荷包縫合，也能減少盆腔感染和膿腫的形成。

術(shù)后主要措施包括：（1）改善患者術(shù)后肛門控便功能。一期手術(shù)后肛門處的護理也是術(shù)后肛門功能恢復(fù)的重點，每日需更換肛門處敷料，同時觀察拖出結(jié)腸血運，以防止發(fā)生壞死并注意其是否有回縮。一般在一期術(shù)后2～4周行二期拖出腸段修整手術(shù)，肛門二次成形后，患者即感排糞控制差，排氣時常伴有少量稀便同時排出，引起肛周皮膚濕疹樣改變；患者有排糞不盡感，每次排糞耗時長，癥狀持續(xù)至術(shù)后一年左右好轉(zhuǎn)。因此，術(shù)后所有患者均需在門診指導下行盆底功能訓練，囑患者每日做多次肛管括約肌收縮鍛煉，最少持續(xù)三個月，以加強括約肌的控制能力；囑患者進行排糞反射的訓練及養(yǎng)成定時排糞的習慣；如排糞次數(shù)過多、糞便過稀，除注意飲食外，還需給予抑制腸蠕動及改善稀便的藥物。（2）結(jié)腸肛管愈合處環(huán)形狹窄的處理。拖出性術(shù)式的特征是保留的肛管和拖出的結(jié)腸間需行二次手術(shù)重建腸管的連續(xù)性，這必然會導致過多的瘢痕形成，因而易導致術(shù)后肛門狹窄。此外，手術(shù)后肛管括約肌和肛提肌經(jīng)常收縮，吻合處的環(huán)狀瘢痕也很容易攣縮而導致狹窄，當糞便經(jīng)常不成形或拖出的結(jié)腸曾有回縮時則更易發(fā)生。為了預(yù)防這種情況的發(fā)生，在二期術(shù)后7～10天，待結(jié)腸與肛管牢固愈合后，醫(yī)師需指導家屬定期為患者擴肛。開始時每天一次，3周后根據(jù)狹窄的具體情況，每1～3天1次，持續(xù)約一年。（3）局部復(fù)發(fā)的處理。關(guān)鍵點在于自肛門將游離腸段向下拖出時，操作輕柔，切勿暴力拖出，避免損傷拖出乙狀結(jié)腸段的血管弓，保證拖出腸段血運，同時避免損傷瘤體導致局部種植轉(zhuǎn)移。此外，在進行會陰部操作時，在腫瘤下方1 cm處荷包縫合肛管，既可保證下切緣的距離，又可降低腫瘤細胞脫落種植及腸內(nèi)容物污染的風險從而降低局部復(fù)發(fā)及盆腔感染率。（4）直腸陰道瘺的處理。該并發(fā)癥較少見，可能的原因是游離直腸前壁時損傷了陰道后壁，切除了多余的結(jié)腸后，結(jié)腸回縮后暴露了陰道后壁的缺損或穿孔。由于發(fā)生直腸陰道瘺后局部有糞便污染，一般無法自愈，大部分需要手術(shù)干預(yù)。

4 改良Bacon手術(shù)療效及功能評價

雖然改良Bacon術(shù)式術(shù)后結(jié)腸回縮及壞死發(fā)生率較高，且二期手術(shù)后肛門狹窄或肛門功能不佳較多見[9]，但筆者認為，只要術(shù)前嚴格按照適應(yīng)證篩選合適的患者，術(shù)中嚴謹細致地進行手術(shù)操作，就能很大程度上避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因為改良Bacon手術(shù)切除了直腸、肛管以及全部的內(nèi)括約肌，所以廣大醫(yī)師普遍認為患者在術(shù)后都會存在肛門控制力較差、肛門功能不全的問題，也會有一定程度的肛門狹窄。但已有的一些研究結(jié)果顯示，改良Bacon術(shù)后患者亦可獲得較好的肛門功能和遠期療效。劉李等[10]對63例行改良Bacon手術(shù)的患者進行術(shù)后肛門功能與遠期療效觀察，結(jié)果顯示行改良Bacon術(shù)的患者術(shù)后3個月時肛門功能與行腹腔鏡下雙吻合器手術(shù)患者肛門功能接近，差異無統(tǒng)計學意義，患者術(shù)后肛門功能恢復(fù)良好且遠期療效滿意。近幾年來，筆者所在團隊開展了大量改良Bacon手術(shù)，并與其它低位直腸癌保肛術(shù)式進行了對比研究[11]，結(jié)果表明該術(shù)式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量均與其它低位直腸癌保肛術(shù)式近似，差異無統(tǒng)計學意義；在術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后1個月患者有不同程度的排糞感覺缺失及控便功能障礙，但在6個月后大多數(shù)患者肛門排糞及控便功能逐漸恢復(fù)正常；少數(shù)術(shù)后肛門控便功能不佳的患者經(jīng)過術(shù)后定期擴肛、行盆底功能針對性訓練后，也都獲得了良好的遠期療效。

綜上所述，雖然改良Bacon手術(shù)目前多作為低位直腸癌無法采用吻合器吻合或其他器械進行吻合失敗的保肛手術(shù)備選方案[12]，但由于其保留了完整的肛門結(jié)構(gòu)，遠期肛門功能可較好地恢復(fù)，且該術(shù)式還有不存在吻合口漏的優(yōu)點，現(xiàn)在臨床的應(yīng)用逐漸增多。在現(xiàn)代外科治療理念和技術(shù)快速發(fā)展的背景下，相信改良Bacon手術(shù)會有更加廣泛的應(yīng)用前景，為更多有保肛需求的低位直腸癌患者帶來希望。