上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科 上海 200025

自20世紀(jì)90年代起，微創(chuàng)手術(shù)（minimally invasive surgery，MIS）開始應(yīng)用于結(jié)直腸癌的手術(shù)治療，隨后微創(chuàng)手術(shù)迅速發(fā)展，其優(yōu)勢主要有：腸道功能恢復(fù)較早、術(shù)后疼痛較輕以及住院時間更短。2008 年，Bucher等[1]和 Remzi等[2]報道了單孔腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)，從此開啟微創(chuàng)手術(shù)的新篇章。由于技術(shù)難度頗高，當(dāng)時單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)僅限于右半結(jié)腸癌，但隨著技術(shù)的發(fā)展，左半結(jié)腸癌、直腸癌手術(shù)也可利用單孔腹腔鏡手術(shù)完成，其應(yīng)用范圍越來越廣。近幾年來單孔腹腔鏡手術(shù)相關(guān)報道文獻(xiàn)數(shù)量在增加，研究也從回顧性研究逐步向多中心隨機(jī)前瞻性研究發(fā)展[3-4]。與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，單孔腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在切口縮短，即從腹部5個戳孔加一個5 cm切口，簡化到無戳孔只有3cm左右的小切口，切口縮短了，創(chuàng)傷更小，美容效果更好。就患者而言，大部分患者認(rèn)為僅做了個“小手術(shù)”，這有利于患者術(shù)后心理恢復(fù)。既往研究顯示單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)與傳統(tǒng)多孔手術(shù)的安全性相當(dāng)[5-6]。本課題組前期回顧性研究也表明，單孔腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥等方面和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，中短期隨訪結(jié)果也顯示兩組的總生存率無差異，說明單孔腹腔鏡手術(shù)是安全可行的[7]。但如何及時發(fā)現(xiàn)并處理單孔腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥，如何預(yù)防單孔腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥的發(fā)生仍需臨床醫(yī)師重點關(guān)注。本文結(jié)合文獻(xiàn)就單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與處理做一述評。

1 術(shù)中出血

單孔腹腔鏡手術(shù)出血量據(jù)以往研究報道為50～300 mL，主要為操作引起的技術(shù)性出血[3-6]，可以分為暴露操作視野牽拉時出血和處理主要血管時出血。技術(shù)性出血是單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中不可避免的，即使經(jīng)驗豐富的術(shù)者，也會因為各種原因造成術(shù)中出血。據(jù)本課題組既往研究報道，單孔腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中出血概率約4%，與傳統(tǒng)手術(shù)相似[7]。在學(xué)習(xí)單孔腹腔鏡手術(shù)的初期，能很好地處理術(shù)中出血對掌握這門技術(shù)有至關(guān)重要的作用。術(shù)中出血可能會貫穿整個手術(shù)過程，每個環(huán)節(jié)都有可能會造成出血。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)有所不同的是，單孔腹腔鏡中引起出血主要原因是操作視野暴露不清。由于缺少助手的牽拉，如何清晰地暴露血管成為了單孔腹腔鏡手術(shù)成功的重要因素。從患者角度看，如果患者BMI過高（大于30 kg/m2），腫瘤過大（最大徑大于8 cm），或者腫瘤位置過低（位于腹膜返折以下），則會對手術(shù)操作視野的暴露產(chǎn)生巨大的影響，導(dǎo)致操作過程中無法完整暴露血管引起出血。從解剖角度看，手術(shù)中需要解剖的血管越多，理論上出血的概率就越大，單孔腹腔鏡右半結(jié)腸切除手術(shù)出血概率高于左半結(jié)腸手術(shù)及直腸手術(shù)。從術(shù)者角度看，單孔腹腔鏡手術(shù)操作越是熟練，出血可能性就越小，所有手術(shù)包括單孔腹腔鏡手術(shù)都有學(xué)習(xí)曲線，一般60例手術(shù)之后的出血概率會降低[8]。

單孔腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血有各種止血方法，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)及常規(guī)腹腔鏡手術(shù)有區(qū)別又有相似。大多數(shù)情況下術(shù)中出血均能在腹腔鏡下止血，遇到出血一定要保持冷靜。在單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中，可以采取以下步驟止血：（1）充分暴露操作視野：清晰的手術(shù)視野是手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是止血成功的必備條件。在單孔腹腔鏡手術(shù)中，原本暴露操作視野就因缺少助手略顯困難，所有的操作視野暴露都依靠患者的體位、術(shù)者左手的牽拉以及體外的牽拉（圖1）。因此，要充分利用各種方法，以便在最短時間內(nèi)找到出血部位。如遇單孔暴露操作視野困難，則應(yīng)及時加孔，必要時還需中轉(zhuǎn)開腹。同時要把出血吸引干凈，保證視野清晰。扶鏡手要盡量避免腹腔內(nèi)濺出的血液污染鏡頭，從而避免因反復(fù)擦拭而影響止血。（2）找到出血部位并控制出血：大多數(shù)情況下出血部位可以很快找到，在一般情況下，主刀醫(yī)師用左手器械牽拉出血的血管的近端并保持一定張力即能控制出血。但有些情況下，例如出血部位位于血管分叉處、血管已在根部離斷且血管夾松脫、大動脈出血無法用分離鉗鉗夾時，則無法用牽拉的方式止血。這類情況止血相對困難，可以先用紗布壓迫，用吸引器抵住紗布并且吸引出血點，以便之后采取進(jìn)一步的止血方法。（3）完成止血：一般較細(xì)的靜脈血管可以直接用超聲刀或者電鉤等器械凝住止血，不需要增加port操作。較粗的靜脈或者小動脈，可以用腹腔鏡下血管夾分別夾閉血管的近、遠(yuǎn)端止血，如果單孔腹腔鏡操作不熟練，可以考慮加一個甚至多個port輔助手術(shù)。而如果骶前靜脈大出血、大動脈出血時，單孔腹腔鏡下止血難度極大，增加port也可能無法止血，往往需要中轉(zhuǎn)開腹，運用壓迫加血管縫合的辦法多可有效止血。

圖1 單孔腹腔鏡手術(shù)中術(shù)者的操作器械與鏡頭盡量分開，充分暴露視野

術(shù)中出血在很多情況下可以預(yù)防。如果初學(xué)單孔腹腔鏡手術(shù)操作困難時，可以先做減孔手術(shù)或者單孔加一孔（12 mm Trocar）手術(shù)，這樣既達(dá)到了微創(chuàng)，又能盡快適應(yīng)單孔操作。整個手術(shù)中應(yīng)減少翻動，盡量在一個層面完成所有的解剖后再轉(zhuǎn)到其他部位。一般都是由中央至兩側(cè)，從血管解剖開始沿著背側(cè)入路分離，再到周圍的側(cè)韌帶。由于單孔腹腔鏡下右半結(jié)腸癌手術(shù)中血管容易暴露牽拉，所以右半結(jié)腸癌手術(shù)是單孔腹腔鏡手術(shù)中開展最多的。但因為右半結(jié)腸癌術(shù)中所需要離斷的血管多、變異多，所以也最容易出血。直腸癌需要離斷的血管較少，由于平行共軸效應(yīng)，在腔內(nèi)切斷腫瘤遠(yuǎn)端腸段可能成為初學(xué)者的瓶頸，但也不妨從直腸癌開始學(xué)習(xí)單孔腹腔鏡手術(shù)。左半結(jié)腸的暴露相對前兩者略困難，在掌握一定的單孔腹腔鏡操作技術(shù)之后可以逐步開展左半結(jié)腸癌單孔腹腔鏡手術(shù)。

2 術(shù)后吻合口漏

結(jié)直腸癌切除術(shù)后出現(xiàn)的吻合口漏是術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。單孔腹腔鏡手術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為5%～10%[9-13]，吻合口漏的發(fā)生不僅會延長住院時間，對患者及術(shù)者的心理也有一定考驗，如處理不及時或者處理不當(dāng)會造成醫(yī)患矛盾，嚴(yán)重時甚至?xí)?dǎo)致患者圍手術(shù)期死亡。因此，早期識別吻合口漏的高危患者對改善手術(shù)結(jié)局有重要意義。早期吻合口漏在術(shù)后3天以內(nèi)出現(xiàn)，與手術(shù)吻合過程有關(guān)，發(fā)生率1%～5%。中期吻合口漏在術(shù)后4～14天發(fā)生，以一周左右最為常見，約占75%～85%。結(jié)腸吻合口漏因腸內(nèi)容物呈液態(tài)，且含較多的酶，故可發(fā)生嚴(yán)重的腹膜炎，多表現(xiàn)為腹膜刺激癥狀，且全身中毒癥狀較重。晚期吻合口漏發(fā)生在術(shù)后14天以上，多因吻合口周圍的局部感染所引起的繼發(fā)性吻合口漏或由于吻合漏口較小引起，約占10%～20%，全身癥狀多不明顯，少數(shù)患者可有腹痛及低熱[14]。發(fā)生吻合口漏的原因有以下幾方面。

（1）操作損傷：術(shù)后吻合口漏與手術(shù)操作密切相關(guān)。隨著近年直腸手術(shù)中吻合器的高頻率使用，手術(shù)損傷導(dǎo)致的吻合口漏發(fā)生趨勢上升。特別在直腸癌的單孔腹腔鏡手術(shù)中，如果腫瘤位置較低，切割閉合器需要在更遠(yuǎn)的位置行關(guān)閉，而單孔裝置的位置位于臍孔，操作上存在明顯的平行共軸“筷子效應(yīng)”，容易引起遠(yuǎn)端關(guān)閉不全導(dǎo)致術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。另外，在吻合過程中如未能及時分辨陰道后壁，導(dǎo)致吻合器把陰道與直腸吻合在一起，隨著時間延長逐漸便會出現(xiàn)陰道破裂導(dǎo)致吻合口漏甚至直腸陰道瘺。在單孔腹腔鏡手術(shù)中，即使是專業(yè)的高年資結(jié)直腸外科醫(yī)師，也不可能完全避免吻合口漏。不同醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗和習(xí)慣能夠直接影響吻合口漏的發(fā)生率。因此，尋找到快速并且安全、高性價比的外科醫(yī)師培訓(xùn)方法至關(guān)重要。同時三級醫(yī)院同一治療組內(nèi)的外科醫(yī)師也應(yīng)該相互更正、相互督促，以減少吻合口漏發(fā)生。

（2）腫瘤因素：局部中晚期的結(jié)直腸癌浸潤、侵犯附近組織導(dǎo)致潰爛，容易發(fā)生遲發(fā)性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致遲發(fā)性吻合口漏。隨著新輔助治療的發(fā)展，越來越多的局部晚期患者從術(shù)前放化療中獲益，可以避免一部分因腫瘤局部浸潤引起的術(shù)后并發(fā)癥。另外，有些腫瘤位置較低，當(dāng)吻合口位置低時也容易發(fā)生術(shù)后吻合口漏。甚至有些學(xué)者認(rèn)為只要術(shù)中肛指檢查能觸及吻合口，都建議行轉(zhuǎn)流手術(shù)。

（3）血運不良：系膜損傷、血管損傷、吻合口張力過大，均可影響血液循環(huán)。研究證實，安全的吻合口應(yīng)具有充足的血供及較小的張力[15]。在直腸癌根治術(shù)中，為了更好地保證血供，許多術(shù)者支持保留左結(jié)腸動脈，這在單孔腹腔鏡直腸癌手術(shù)中也能實施。保留腸系膜下動脈及左結(jié)腸動脈可增加吻合口血供，可使吻合口漏發(fā)生率下降至8%，在淋巴結(jié)清掃徹底的同時保留左結(jié)腸動脈可能是今后預(yù)防吻合口漏的一個重要措施[16]。

（4）局部感染：腸道準(zhǔn)備欠佳，盆腔感染腐蝕吻合口。這種情況在術(shù)前梗阻的患者中常見。對于術(shù)前有梗阻癥狀的患者，建議行轉(zhuǎn)流手術(shù)。行轉(zhuǎn)流手術(shù)可以縮短患者住院時間，降低二次手術(shù)的風(fēng)險，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。是否所有患者都要接受轉(zhuǎn)流手術(shù)，受到醫(yī)學(xué)、倫理、人文、社會諸多考量，國內(nèi)外至今沒有標(biāo)準(zhǔn)答案。

（5）其他因素：患有糖尿病，營養(yǎng)不良或者長期應(yīng)用激素等也可造成愈合不良。術(shù)后腹腔積液未及時處理、組織愈合能力欠佳、劇烈頻繁的咳嗽、腸梗阻、排空障礙等也時有導(dǎo)致吻合口漏的發(fā)生。單孔腹腔鏡手術(shù)的引流管一般較細(xì)，很難沖洗到位，所以大多數(shù)情況下如果發(fā)生吻合口漏，大部分患者需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。手術(shù)方式的選擇要根據(jù)吻合口漏口的大小、位置、病因具體選擇，常用的二次手術(shù)方式有腹腔沖洗、放置沖洗管，行末端回腸造口等。恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)、充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備、適當(dāng)?shù)男g(shù)后營養(yǎng)支持對保證手術(shù)的成功至關(guān)重要。

3 切口相關(guān)并發(fā)癥

單孔腹腔鏡手術(shù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥并不是出血和吻合口漏，而是切口并發(fā)癥。雖然單孔腹腔鏡手術(shù)的美觀性得到了很多患者的認(rèn)可，但一旦發(fā)生切口感染、切口疝等并發(fā)癥，那么切口的優(yōu)勢便蕩然無存。

單孔腹腔鏡手術(shù)的切口是沿臍孔上下作的，因此需重視術(shù)前清潔臍孔。單孔手術(shù)通道都有切口保護(hù)圈，可以很好地保護(hù)切口。術(shù)后查房注意觀察切口情況，嚴(yán)重的切口感染應(yīng)懷疑是否合并腹腔感染，應(yīng)做好充分的評估，排除吻合口漏。最好的處理切口感染方式是早期積極換藥。因單孔腹腔鏡手術(shù)的切口一般在3～5 cm，大部分切口感染可以通過積極換藥治愈。由于單孔腹腔鏡手術(shù)引流管多從切口引出，一旦發(fā)現(xiàn)切口感染而無明顯吻合口漏發(fā)生應(yīng)該早期拔除引流管，再積極換藥。如切口滲液無法排出，則應(yīng)敞開切口，用碘伏紗條等幫助引流切口滲液。

預(yù)防切口感染可以減少切口疝的發(fā)生，單孔腹腔鏡手術(shù)切口疝的發(fā)生概率較小。日本一項納入200例結(jié)腸癌患者的研究比較了單孔腹腔鏡和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)切口疝的發(fā)生情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組切口疝的發(fā)生率（單孔組9.0%vs.常規(guī)組12.1%）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.451）[17]。而另一項研究表明，單孔腹腔鏡手術(shù)會增加切口疝的發(fā)生率，但該項研究患者標(biāo)本取出的切口位置不同，對結(jié)果可能有一定影響[18]。在另一項RCT研究中，比較正中切口與橫向切口患者術(shù)后切口疝的發(fā)生率，結(jié)果表明正中切口患者術(shù)后的切口疝多于橫向切口患者（15%vs.2%，P=0.013）[19]。切口疝的發(fā)生率可能因標(biāo)本取出部位的不同而有所不同，但是由于目前的單孔裝置多是從臍孔切口置入，如果從下腹部橫切口置入會影響操作和視野，所以從改變切口位置來減少切口疝的發(fā)生比較困難。

還有很多其他因素會影響切口疝的發(fā)生，例如BMI過高（≥25 kg/m2）、臍切口長度過長（≥5 cm）和臍疝病史。其中，切口長度與疝形成的風(fēng)險直接相關(guān)。腹腔鏡手術(shù)中使用較小的切口可以降低切口疝的風(fēng)險。在相關(guān)研究中，繞臍切口的長度（≥5 cm）是切口疝的獨立危險因素[20-22]。切口的更“迷你化”有待于我們在單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中進(jìn)一步探索和改進(jìn)。

綜上所述，現(xiàn)有的研究證實了單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)是安全可行的。但所有的手術(shù)都不能完全避免并發(fā)癥的發(fā)生，減少并發(fā)癥無論對醫(yī)師還是對患者都非常重要。在微創(chuàng)的道路上我們?nèi)杂性S多可以改進(jìn)的地方，例如更好地利用多學(xué)科術(shù)前討論、不斷更新手術(shù)理念和改進(jìn)手術(shù)方式等。隨著單孔器械的發(fā)展以及術(shù)者技術(shù)的成熟，相信單孔腹腔鏡手術(shù)將更好地服務(wù)于患者，讓更多結(jié)直腸癌患者身心都能獲得康復(fù)。