林筠

原發(fā)性胃腸道淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤最常見的結(jié)外淋巴瘤，病變局限于胃腸道或累及區(qū)域性淋巴結(jié)。其中，原發(fā)性胃淋巴瘤較腸道淋巴瘤多見[1]。原發(fā)性腸道淋巴瘤（primary intestinal lymphoma，PIL）是一類原發(fā)于小腸、回盲部及結(jié)直腸，來源于腸道黏膜固有層和黏膜下層淋巴組織的淋巴瘤。由于PIL 的臨床及內(nèi)鏡表現(xiàn)、影像學改變?nèi)狈μ禺愋?，?nèi)鏡活檢陽性率不高，早期診斷PIL 存在一定困難。PIL 發(fā)病率逐年上升，但相關(guān)研究仍較少，為了更好地掌握并且治療PIL，本研究通過回顧性研究分析82 例PIL 患者的臨床病理特征、治療方法等因素對預后的影響，以期提高臨床對于PIL 的認識，提高早期確診率，改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003 年12 月—2015 年6 月于上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院確診的82 例PIL 患者為研究對象。所有病例由病理確診，診斷依據(jù)Dawson's 標準。其中，男性患者53 例，女性29 例，男女比例1.8:1，中位年齡59.5 歲（18 ～81 歲）。

1.2 研究方法

收集臨床病理資料，包括臨床癥狀與并發(fā)癥、組織學分型、實驗室指標及治療方案。參照WHO 血液及淋巴系統(tǒng)腫瘤分類標準行組織學分型。臨床分期參照Lugano 分期。通過查閱住院記錄、電話聯(lián)系患者或家屬等方式隨訪，隨訪截止日期2015 年9 月30 日。

1.3 觀察指標

觀察總生存時間（OS）評價預后，OS 定義為從確診到死亡或末次隨訪的時間間隔。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 21.0 軟件行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，并以率（%）表示，多因素分析采用COX 回歸模型，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征

根據(jù)免疫表型分組，腸道B 細胞淋巴瘤（intestinal B-cell lymphoma，IBCL）68 例（82.9%），腸道T 細胞淋巴瘤（intestinal T-cell lymphoma，ITCL）14 例（17.1%）。IBCL 組最常見的為彌漫大B 細胞淋巴瘤49 例，其次為結(jié)外黏膜相關(guān)組織邊緣區(qū)淋巴瘤13 例，濾泡性淋巴瘤6 例。ITCL 組最常見的為周圍T 細胞淋巴瘤8 例，其次為腸病相關(guān)性T 細胞淋巴瘤4 例，結(jié)外NK/T 細胞淋巴瘤僅2 例。PIL 大多缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，當疾病急性進展時，常出現(xiàn)消化道出血、腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥。比較兩組患者臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)ITCL 組腹瀉、腸穿孔的發(fā)生率高于IBCL 組，差異均有統(tǒng)計學意義[（29 例）42.9%比（12 例）17.6%、（19 例）28.6%比（1 例）1.5%，P=0.038，0.001]。

2.2 預后分析

PIL 患者臨床病理特征的單因素預后分析表明：免疫表型、血白蛋白及LDH 水平、Lugano 分期及治療方法均為影響預后的相關(guān)因素，均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表1。

選用單因素生存分析中有統(tǒng)計學差異的因素行多因素生存分析，因檢測LDH 樣本僅35 例，故未納入。多因素生存分析表明：血清白蛋白水平正常，B 細胞來源，臨床早期及化療聯(lián)合手術(shù)治療，均為影響預后的獨立因素（RR（95%CI）=0.107（0.019 ～0.615）、0.207（0.077～0.559）、0.221（0.064～0.766）、0.057（0.016～0.207）,P= 0.012, 0.002，0.017 及＜0.001）。

表1 82 例PIL 患者的臨床病理特征及預后的單因素分析[n（%）]

3 討論

PIL 臨床表現(xiàn)不具有特異性[2]，ITCL 腹瀉、腸穿孔的發(fā)生率高于IBCL，考慮ITCL 更易侵襲血管壁，引起缺血性壞死導致腸穿孔；也可能與腫瘤形態(tài)有關(guān)，IBCL 多為隆起性病變，ITCL 以潰瘍?yōu)橹鳌?/p>

單因素生存分析提示血清LDH 升高及低蛋白血癥的患者預后較差，多因素生存分析發(fā)現(xiàn)血清LDH 升高是影響預后的獨立因素，與國內(nèi)報道相符[3-5]。血清LDH 升高提示腫瘤負荷較高，低蛋白血癥反映患者營養(yǎng)狀況一般，對相關(guān)治療耐受度下降，影響預后。IBCL 較ITCL 預后更好（P＜0.001），考慮與IBCL 惰性淋巴瘤比例更高有關(guān)，而

多數(shù)ITCL 侵襲度高，進展快，預后較差[6]。Lugano 分期反映淋巴瘤對于鄰近器官或組織的浸潤度，具有較好的臨床實用性。生存分析示臨床早期（Lugano I/II 期）患者預后優(yōu)于臨床晚期（P=0.005），有研究得出同一結(jié)論[7-8]。

本研究治療方案的生存分析提示：手術(shù)聯(lián)合化療預后最佳，其次分別為單純化療，單純化療及姑息性治療（P＜0.001）。手術(shù)可取得確切的病理診斷，減少潛在的并發(fā)癥，降低腫瘤負荷，但PIL 患者是否首選手術(shù)治療存在爭議。國內(nèi)學者[9-10]研究表明手術(shù)聯(lián)合化療的患者生存率優(yōu)于單純手術(shù)者。單獨手術(shù)不能提高患者OS[11]，但同時平凌燕等[12]認為手術(shù)并不增加患者生存風險。PIL 異質(zhì)性較高，應(yīng)充分評估后制定個體化的治療方案，仍需更多臨床研究探討治療方案及預后影響。

綜上所述，具備以下特征：正常血清LDH 及白蛋白水平、臨床早期、B 細胞來源、手術(shù)聯(lián)合化療的PIL 患者預后更好。