許沐 潘勉

近年來，隨著孕期超聲等的應(yīng)用，妊娠期發(fā)現(xiàn)附件腫物的概率明顯增加[1-3]。由于，在妊娠期發(fā)現(xiàn)的卵巢腫物，若行卵巢腫物手術(shù)，存在手術(shù)刺激引起流產(chǎn)的風(fēng)險，而若保存期待治療，隨著孕周增大、腫瘤變大等，腫瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)、破裂、惡變、產(chǎn)道梗阻等可能性也隨之增加，嚴(yán)重時可能危及患者的生命安全。因此，妊娠期合并卵巢腫物是否應(yīng)該及時處理，一直影響臨床醫(yī)師的決策[4]。為探討妊娠合并卵巢腫瘤的臨床特點及手術(shù)治療的療效，本研究對2012 年1 月—2016 年12 月在福建省婦幼保健院行中孕期卵巢腫物手術(shù)的病例資料進行回顧，分析病例的臨床特點，并評估手術(shù)的可行性及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012 年1 月—2016 年12 月期間在福建省婦幼保健院婦產(chǎn)科行中孕期卵巢腫物切除術(shù)患者共41 例，對其病史、臨床表現(xiàn)、手術(shù)指征、手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)及妊娠結(jié)局進行分析。

1.2 手術(shù)施行

根據(jù)患者情況確定體位，一般取平臥位。多用硬膜外麻醉，如麻醉效果不理想則考慮靜吸復(fù)合全麻。探查盆腔情況，一般行腫物剝除術(shù)，僅囊腫巨大、缺乏或剩余極少正常卵巢組織，或已扭轉(zhuǎn)壞死時考慮行患側(cè)附件切除術(shù)。

1.3 圍手術(shù)期處理

術(shù)前肌注黃體酮20 mg/d，共1 ～2 d。術(shù)后肌注黃體酮40 mg/d，共3 ～4 d，以減少子宮的敏感性。本組患者術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛藥物。有先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)癥狀者可應(yīng)用宮縮抑制劑，如硫酸鎂等。術(shù)后監(jiān)測胎兒心臟搏動，必要時復(fù)查B 超。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用（±s）表示，均值比較用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher 檢驗。當(dāng)P＜0.05 時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床病例資料情況

全組41 例患者，平均年齡（26.7±4.7）歲（18 ～38 歲），平均孕周為（14.8±2.4）周（11 ～24 周）。腫物平均直徑（10.7±4.3）cm（5 ～21 cm）。腫物位于左側(cè)者17 例（41.5%），位于右側(cè)者15 例（36.6%），位于雙側(cè)者9 例（21.9%）。孕前發(fā)現(xiàn)附件包塊2 例（4.9%），定期隨訪，孕期包塊進行性增大；10例（24.4%）患者因下腹痛就診于急診，發(fā)現(xiàn)8 例附件包塊扭轉(zhuǎn)，2 例腫物破裂；余29 例（70.7%）在孕期超聲檢查中發(fā)現(xiàn)。

2.2 手術(shù)情況

全組平均手術(shù)時間（76.7±29.1）min（24 ～180min），平均出血量（15.0±12.7）mL（5 ～60 mL），術(shù)后平均住院天數(shù)（6.7±1.5）d（5 ～11 d）。手術(shù)方式：9 例（21.9%）患者行單側(cè)附件切除術(shù)，32 例（79.1%）患者行腫物剔除術(shù)。術(shù)后1 例患者出現(xiàn)尿路感染，1 例患者切口脂肪液化，其余均順利出院。

2.3 術(shù)后病理情況

術(shù)后病理提示，39 例患者為良性病變，包括其中成熟畸胎瘤17例（41.5%），粘液性囊腺瘤6例（14.6%），黃體囊腫7例（17.1%），出血性囊腫5 例（12.2%），其他4 例（9.8%）；2 例患者（4.8%）伴有惡性腫瘤，其中1 例為交界性粘液性腫瘤伴上皮內(nèi)癌，1 例為中分化支持細胞-間質(zhì)細胞腫瘤。

2.4 妊娠結(jié)局

全組41 例患者，39 例（95.2%）患者足月分娩健康新生兒，1 例患者于孕35 周早產(chǎn)，1 例患者術(shù)后放棄繼續(xù)妊娠。5 例（12.2%）患者行剖宮產(chǎn)術(shù)，剖宮產(chǎn)指征均為社會因素或產(chǎn)科指征，與中孕期卵巢手術(shù)無明顯相關(guān)。2 例惡性腫瘤術(shù)后隨訪期內(nèi)未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2.5 急診手術(shù)與擇期手術(shù)患者一般臨床資料比較

全組10 例（24.4%）患者因卵巢腫物扭轉(zhuǎn)或破裂行急診手術(shù)；31 例（75.6%）患者行擇期手術(shù)，其中10 患者（24.4%）因附件腫物進行性增大，21 例患者（51.2%）因持續(xù)性附件腫物行擇期手術(shù)。兩組患者一般臨床病理資料比較見表1。兩組在年齡、孕周、腫物大小、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)和生產(chǎn)結(jié)局方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而急診手術(shù)者中，腫物位于右側(cè)、出血性囊腫和行附件切除者明顯多于擇期手術(shù)者（P＜0.05）。見表1。

3 討論

近年來，隨著產(chǎn)前婦科檢查和孕期B 超等的開展和普及，以及不孕癥患者促排卵藥物的應(yīng)用，妊娠合并卵巢腫瘤的發(fā)生率有明顯上升趨勢。文獻報道妊娠合并卵巢腫瘤的發(fā)病年齡以21 ～38歲為多[5]。妊娠合并卵巢腫瘤臨床癥狀不典型，盆腔B 超檢查是目前診斷妊娠合并卵巢腫瘤的最有效方法。其不僅可以準(zhǔn)確了解卵巢腫瘤的大小、形狀和內(nèi)部回聲，還可對其聲像學(xué)做出評估。若超聲檢查顯示腫瘤為多房、囊實性、內(nèi)部乳頭狀結(jié)節(jié)、血流信號豐富、伴腹水等則提示惡性腫瘤可能，尤其是彩色多普勒提高了腫瘤良惡性的鑒別能力。但是，隨著孕周增加，增大的子宮在不同程度上阻擋和掩蓋了腫瘤，故B 超檢查也有一定的局限性。

表1 妊娠合并卵巢腫物急診手術(shù)與擇期手術(shù)患者對比

妊娠早期卵巢可生理性增大，但直徑一般小于5 cm，呈囊性，90%在孕3 個月左右消退。而對持續(xù)存在或大于5 cm 的卵巢腫瘤，其并發(fā)癥（如附件扭轉(zhuǎn)或腫物破裂等）發(fā)生率較非孕期明顯升高，且表現(xiàn)多樣，臨床易漏診或誤診。研究顯示[6]，妊娠期卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的發(fā)病率明顯高于非孕期，多發(fā)生于中等大小、質(zhì)地不均、無粘連、蒂長、重心偏于一側(cè)的腫瘤。本研究中我們還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫物位于右側(cè)，或是出血性囊腫時容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)及破裂等并發(fā)癥。隨著妊娠子宮增大，卵巢腫瘤的位置會隨之上移，左下腹由于乙狀結(jié)腸等臟器使左側(cè)附件活動性不如右側(cè)附件，這可能是右側(cè)附件腫物更易發(fā)生扭轉(zhuǎn)的原因之一。而出血性囊腫，有可能導(dǎo)致腫物突然偏心性增大或破裂，故其急診手術(shù)發(fā)生率也較高。另外，腫瘤持續(xù)性增大有可能會導(dǎo)致胎頭下降受阻、胎位異常等并發(fā)癥。雖然目前報道妊娠期卵巢腫瘤多為良性，但也有部分患者可發(fā)生惡性變。文獻報道，妊娠期卵巢腫瘤惡性發(fā)生率約為2%～3%[7-8]。本研究中，有2 例（4.8%）患者為惡性腫瘤。因此，對于持續(xù)存在或是進行性增大的卵巢腫物，尤其是腫物位于右側(cè)，或是考慮急性出血性腫物，或懷疑惡性改變時，應(yīng)考慮予以手術(shù)治療。

關(guān)于妊娠合并卵巢腫瘤手術(shù)時期，其限期手術(shù)應(yīng)盡量選擇孕中期進行[9]。因為此時腹腔鏡空間較大，且胎盤形成，妊娠穩(wěn)定，手術(shù)對子宮的干擾較小。文獻報道，孕中期卵巢手術(shù)后流產(chǎn)率顯著低于孕早期術(shù)后的流產(chǎn)率[10-12]。本研究中，我們對中孕期合并卵巢腫瘤患者均成功施行手術(shù)治療，術(shù)后僅兩例患者發(fā)生保守治療可治愈的并發(fā)癥，39例患者足月分娩，僅1例患者于孕35周早產(chǎn)，顯示了中孕期對卵巢腫瘤患者行手術(shù)治療是安全性可行的。但是本研究中也發(fā)現(xiàn)，約21.9%患者雙側(cè)均有腫物存在，故行手術(shù)治療過程中應(yīng)該常規(guī)探查雙側(cè)卵巢，以防漏診。