林東

作者單位：中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八五醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，山西 太原 030001

慢性鼻竇炎為鼻竇的慢性化膿炎癥，主要有鼻塞，流涕，頭暈，頭痛與嗅覺減退等癥狀，是臨床常見病，常用藥物治療，但療程長且復(fù)發(fā)率高[1]。隨著科技發(fā)展，近年來，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已逐漸應(yīng)用到該病治療。鼻內(nèi)鏡手術(shù)，是在傳統(tǒng)鼻竇手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新型鼻竇炎微創(chuàng)手術(shù)，這一方式在鼻內(nèi)鏡明視下，以盡可能保留功能和正常組織為前提，徹底清除鼻竇病變組織，充分開放各鼻竇竇口，改善鼻竇通氣和引流功能。在鼻腔、鼻竇清晰暴露下，這一手術(shù)方式視野清晰，組織損傷少，出血少，并發(fā)癥少，大大提高了鼻竇炎的治愈率，已經(jīng)成為近年來鼻竇手術(shù)的臨床常用治療手段[2]。但鼻內(nèi)鏡鼻竇術(shù)后多不可避免會(huì)產(chǎn)生再次或是稱之為二次手術(shù)，因此，于鼻腔局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素配合有效鼻腔沖洗降低鼻腔黏連，減輕鼻粘膜水腫狀態(tài)，能有效降低鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3]。今選取2017 年6 月—2019 年12 月在我院擬診為慢性鼻竇炎的患者98 例，隨機(jī)分為兩組各49 例，對(duì)比分析兩組患者臨床效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月—2019 年12 月在我院擬診為慢性鼻竇炎并行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者98 例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。其中對(duì)照組男27 例，女22 例，年齡12 ～79 歲，平均年齡（48.5±11.2）歲；觀察組男30 例，女19 例，年齡13 ～80 歲，平均年齡（49.2±10.8）歲。兩組患者性別、年齡差異不明顯（P＞0.05），統(tǒng)計(jì)學(xué)無意義，可行進(jìn)一步對(duì)比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：確認(rèn)為慢性鼻竇炎的患者，藥物長期治療無效，經(jīng)鼻竇CT 掃描，具備手術(shù)指征，行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并心肺腎等器質(zhì)性病變以及功能不全的患者。本研究經(jīng)患者同意，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，患者術(shù)前行副鼻竇冠狀位合并水平位CT 掃描以及其他常規(guī)輔助檢查，部分患者年齡小不能配合或是年紀(jì)大體制欠佳需要全麻外，其余患者均采用局麻，然后切開鉤突，咬開篩泡。根據(jù)患者具體情況暴露其前篩和全篩，在鼻內(nèi)鏡視野下仔細(xì)檢查鼻腔和鼻竇的黏膜形態(tài)，以盡量保留正常黏膜為前提去除病變或異常組織結(jié)構(gòu)。當(dāng)無活動(dòng)性出血腔時(shí)，盡量使用可降解納吸棉填充，以降低不可吸收填充物抽離時(shí)對(duì)創(chuàng)面的二次損傷，術(shù)后患者口服抗生素2 周，并在術(shù)后第7 天給予氯化鈉溶液行鼻腔沖洗，沖洗每周2 次，每次沖洗時(shí)間持續(xù)10 min。

觀察組在鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)后抗生素及3%氯化鈉溶液沖洗基礎(chǔ)上，局部給予丙酸氟替卡松噴霧劑（生產(chǎn)廠家：Glaxo Wellcome,S,A；批準(zhǔn)文號(hào)：進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140117；規(guī)格：60 噴/盒）治療，每日噴鼻兩次，持續(xù)12 周。

對(duì)兩組患者術(shù)后隨訪3 ～6 個(gè)月，對(duì)于復(fù)查中發(fā)現(xiàn)的黏連，黏泡水腫，囊泡等患者對(duì)癥治療，清理分泌物后鼻腔沖洗。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]。治愈：癥狀完全緩解，鼻內(nèi)鏡檢查鼻竇口開放良好，鼻竇黏膜上皮化，無膿性分泌物。好轉(zhuǎn)：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，鼻內(nèi)鏡檢查鼻竇黏膜仍有部分水腫、少許肉芽、肥厚等，有少量膿性分泌物。無效：癥狀無任何改善或改善不明顯，鼻內(nèi)鏡檢查患者仍有術(shù)腔黏連，竇口出現(xiàn)狹窄和閉鎖，存在鼻息肉鼻息肉及膿性分泌物較多?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

兩組患者相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異明顯，統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者的臨床治療效果

治療后，兩組患者組間對(duì)比，治愈，好轉(zhuǎn)患者例數(shù)差異不顯著，統(tǒng)計(jì)學(xué)無意義（P＞0.05）。兩組患者無效，總有效率差異顯著，統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05），見表1。

2.2 術(shù)后隨訪中兩組患者并發(fā)癥對(duì)比

術(shù)后兩組患者均給予3 ～6 個(gè)月隨訪，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，其中對(duì)照組出血1 例，分泌物聚集5 例，淚管損傷2 例，竇口閉鎖2 例；觀察組出血1 例，分泌物聚集1 例，淚管損傷0 例，竇口閉鎖1 例。兩組并發(fā)癥合計(jì)分別為10 例和3 例，差異顯著，統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者治療后的臨床療效對(duì)比[n（%）]

表2 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比 [n（%）]

2.3 術(shù)后兩組患者黏膜上皮化時(shí)間與復(fù)發(fā)例數(shù)對(duì)比

術(shù)后3 ～6 個(gè)月隨訪中，對(duì)照組和觀察組黏膜上皮化時(shí)間分別為（55.82±9.95）d 和（42.19±10.27）d，兩組差異顯著，統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（t=6.67，P＜0.05）；復(fù)發(fā)例數(shù)對(duì)照組和觀察組分別9例和2 例，兩組差異顯著，統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（χ2=10.25，P＜0.05）。

3 討論

慢性鼻竇炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與鼻竇引流受阻以及變態(tài)反應(yīng)體制有關(guān)[5]。鼻竇手術(shù)可有效糾正患者鼻腔和鼻竇畸形，去除病變組織。相比傳統(tǒng)鼻竇手術(shù)對(duì)組織損傷大，出血多，用時(shí)長，并發(fā)癥等缺點(diǎn)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯，成為慢性鼻竇炎外科治療的主要手段[6-7]。丙酸氟替卡松屬于糖皮質(zhì)激素類藥物，其作用于下鼻甲和中鼻甲殘端黏膜表面，能有效抑制變態(tài)反應(yīng)和非特異性炎癥，機(jī)理可能是丙酸氟替卡松可以減少組胺，5-羥色胺和其他活性物質(zhì)釋放，降低血管通透性，減弱腺體對(duì)膽堿能刺激的反應(yīng)，進(jìn)而降低過敏變態(tài)反應(yīng)有關(guān)[8]。也有研究表明，鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，患者復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥高，即因致敏物質(zhì)和炎性物質(zhì)反復(fù)刺激，導(dǎo)致已經(jīng)開放的鼻腔和鼻竇被大量分泌物堵塞，阻礙鼻黏膜恢復(fù)[9]，激素治療配合3%高滲氯化鈉溶液沖洗鼻腔，可以讓藥物更深的進(jìn)入鼻腔鼻竇，提高黏膜表面藥物濃度，增進(jìn)術(shù)腔鼻粘膜恢復(fù)，維持鼻粘膜內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率，并發(fā)癥例數(shù)，黏膜上皮化時(shí)間與復(fù)發(fā)例數(shù)優(yōu)于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05），說明聯(lián)合治療療效好，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，與其他類似研究結(jié)果一致[11-12]。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素和鼻沖洗對(duì)慢性鼻竇炎患者具有較好的臨床效果，并按并發(fā)癥少，鼻腔黏膜上皮化時(shí)間短，二次手術(shù)發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。