黃濱 劉靜 季旭東 王生燕 尹建新 楊乃鴻 翟君霞 康文歡 李津

近年來隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，我國(guó)糖尿病患病率迅速上升[1]，且這些患者的血糖、血壓和血脂等代謝指標(biāo)控制并不理想，各種慢性并發(fā)癥高發(fā)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重[2]?，F(xiàn)有的糖尿病分級(jí)診療模式能有效改善患者的血糖等各項(xiàng)代謝指標(biāo)[3-4]，但其對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）等并發(fā)癥的作用尚不清楚。受制于樣本量和研究時(shí)間，直接將“硬終點(diǎn)”—心血管事件作為臨床研究的主要終點(diǎn)往往比較困難，而高敏C-反應(yīng)蛋白（high sensitive C-reaction protein，hs-CRP）和脂聯(lián)素是已被廣泛應(yīng)用的ASCVD 標(biāo)志物，可以考慮作為相關(guān)臨床研究的替代終點(diǎn)，故本研究擬探討一種新型的糖尿病分級(jí)診療模式對(duì)血清hs-CRP 和脂聯(lián)素水平的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇自2017 年10 月—2018 年3 月在新疆吉木薩爾縣泉子街鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的2 型糖尿病患者115 例，要求年齡20～80 歲，無嚴(yán)重軀體精神疾病和語言障礙。本研究得到了吉木薩爾縣中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署了知情同意書。

115 名研究對(duì)象按行政村屬分配到糖尿病?？漆t(yī)師-社區(qū)全科醫(yī)師-護(hù)士聯(lián)合管理組（聯(lián)合組，n=54）和僅由糖尿病專科醫(yī)師管理組（?？平M，n=61）；男性47 例（40.9%），女性68 例（59.1%），年齡（61.4±10.2）歲，糖尿病病程（5.0±3.0）年?；€時(shí)兩組間性別、年齡、糖尿病病程、血糖、血壓、hs-CRP 和脂聯(lián)素等指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組研究對(duì)象的基線資料對(duì)比

1.2 方法

1.2.1 研究分組 聯(lián)合組由吉木薩爾縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科的糖尿病?？漆t(yī)師根據(jù)現(xiàn)行指南[5]負(fù)責(zé)首診，此后每4 周由社區(qū)全科醫(yī)師隨訪，護(hù)士負(fù)責(zé)健康知識(shí)宣教，并建立上下轉(zhuǎn)診機(jī)制。專科組由?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)全程管理?？偣搽S訪24 周共7 次。

1.2.2 各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)量 每4 周測(cè)血壓，以臺(tái)博科技博士醫(yī)生TD-4279A 便攜式血糖儀檢測(cè)指尖空腹血糖。每12 周以Biorad D10 糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）測(cè)定儀檢測(cè)HbA1c。干預(yù)前后分別以日立7160 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹和早餐后2 h 血糖、hs-CRP，以SpectraMax iD3 多功能酶標(biāo)儀檢測(cè)血清脂聯(lián)素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩兩比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，兩兩比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后血糖、HbA1c 和血壓的變化

干預(yù)后聯(lián)合組和?？平M空腹血糖、早餐后2 h 血糖和HbA1c等指標(biāo)均較干預(yù)前下降，血壓則無變化；見表2。兩組間各指標(biāo)的變化幅度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 干預(yù)后ASCVD 標(biāo)志物的變化

干預(yù)后聯(lián)合組和?？平Mhs-CRP 均較干預(yù)前下降，而脂聯(lián)素較干預(yù)前升高，見表2。兩組間各指標(biāo)的變化幅度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

ASCVD 是糖尿病最常見的并發(fā)癥，也是糖尿病的最主要死因[6-7]。糖尿病不僅本身是ASCVD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且常合并高血壓、血脂紊亂等其他高危因素[8]。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展分級(jí)診療模式行之有效，但國(guó)內(nèi)在其對(duì)于ASCVD 等慢性并發(fā)癥療效方面的研究開展甚少。故本研究選擇合適的ASCVD血清學(xué)標(biāo)志物作為替代終點(diǎn)，初步探討糖尿病分級(jí)診療模式對(duì)ASCVD 的效應(yīng)。

hs-CRP 作為一種炎癥標(biāo)志物，已被多項(xiàng)研究[9-10]證實(shí)與2 型糖尿病、胰島素抵抗、代謝綜合征和ASCVD 等相關(guān)。脂聯(lián)素是由脂肪細(xì)胞分泌的多肽，具有抗炎作用，現(xiàn)有研究表明其減少在與肥胖相關(guān)的2 型糖尿病和ASCVD 等疾病中起核心作用[11-12]。本研究在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施糖尿病專科醫(yī)師-社區(qū)全科醫(yī)師-護(hù)士聯(lián)合管理模式，其結(jié)果表明該模式不僅能夠有效控制2 型糖尿病患者的血糖，還能改善ASCVD 標(biāo)志物水平，其效果不劣于糖尿病?？漆t(yī)師管理。當(dāng)前我國(guó)糖尿病分級(jí)管理模式的研究結(jié)果主要集中在血糖等代謝指標(biāo)的控制，在并發(fā)癥方面僅停留在初步的篩查率等層面[13]，而本研究的結(jié)果則進(jìn)一步提示合適的糖尿病分級(jí)診療模式可能對(duì)預(yù)防心血管方面的并發(fā)癥有益。盡管研究時(shí)間較短，還無法看到ASCVD 終點(diǎn)事件的變化，但該管理模式簡(jiǎn)便有效，為改善2型糖尿病患者的代謝控制和防治并發(fā)癥提供了富有前景的思路。事實(shí)上，本研究在實(shí)施過程中由糖尿病?？漆t(yī)師定期定點(diǎn)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診，與平時(shí)相比已經(jīng)為兩組受試者的日常就診均提供了很多便利，故推測(cè)在實(shí)際情況下聯(lián)合管理模式的優(yōu)勢(shì)可能較基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行的糖尿病管理模式更為顯著，也更適合于在偏遠(yuǎn)地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用。

本研究的局限性主要在于樣本量較小、研究時(shí)間較短，故無法直接評(píng)估ASCVD 終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)，在未來的進(jìn)一步研究中這些局限性將得到改進(jìn)。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由糖尿病?？漆t(yī)師和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員聯(lián)合對(duì)2 型糖尿病患者進(jìn)行管理能改善hs-CRP 和脂聯(lián)素水平，可能對(duì)預(yù)防ASCVD 事件有益。

表2 兩組研究對(duì)象干預(yù)前后各指標(biāo)的變化 （ ±s）

表2 兩組研究對(duì)象干預(yù)前后各指標(biāo)的變化 （ ±s）

組別 空腹血糖（mmol/L）脂聯(lián)素（mg/L）聯(lián)合組（n=54）干預(yù)前 9.16±2.83 14.11±5.28 8.23±2.31 135.19±20.26 85.83±11.27 7.93±3.31 8.88±2.87干預(yù)后 8.06±1.92 12.26±3.78 7.40±1.41 130.74±12.86 82.50±8.89 6.66±3.01 10.25±3.94 t 值 2.362 2.090 2.256 1.361 1.706 2.088 2.073 P 值 0.020 0.039 0.027 0.177 0.091 0.039 0.041?？平M（n=61）干預(yù)前 9.06±1.89 14.00±3.88 8.14±1.56 134.92±21.10 82.70±12.93 7.49±2.88 8.33±2.98干預(yù)后 8.21±2.10 12.47±3.63 7.56±1.44 130.00±15.33 81.97±10.62 6.43±2.77 9.95±3.46 t 值 2.335 2.246 2.119 1.473 0.344 2.068 2.759 P 值 0.021 0.027 0.036 0.144 0.731 0.041 0.007早餐后2 h 血糖（mmol/L）HbA1c（%）SBP（mmHg）DBP（mmHg）hs-CRP（mg/L）