王暉 余廣煒 吳文偉 翁欽永

膿毒癥是臨床較常見的一個嚴(yán)重并發(fā)癥，常發(fā)生于燒傷、創(chuàng)傷、外科術(shù)后等患者，是嚴(yán)重細(xì)菌感染引發(fā)全身性炎性反應(yīng)綜合征。而腦病是膿毒癥發(fā)展到一定程度的嚴(yán)重性合并癥，是非中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染膿毒癥導(dǎo)致的彌漫性腦功能障礙，通常表現(xiàn)為意識障礙、譫妄及昏迷等，病情危重，變化快，有著較高死亡率。對膿毒癥及膿毒癥相關(guān)性腦?。╯epsis related encephalopathy，SAE）患者進(jìn)行早期客觀、準(zhǔn)確腦功能評價，以判定與確認(rèn)是否發(fā)生腦損傷，以及對SAE 患者進(jìn)行早期治療干預(yù)有著重要臨床意義[1]。當(dāng)前，臨床常用敏感檢測方法有腦電圖（electroencephalogram，EEG）、體感誘發(fā)電位（Subcortical evoked potentials，SEP）以及經(jīng)顱多普勒超聲（Transcranial Doppler，TCD）等?；诖?，本文旨在探討EEG 與SEP 在SAE 患者的腦損傷程度評價中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年1 月—2020 年1 月福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科診治的30 例SAE 患者納入研究組，并將同期收治的30例無腦病膿毒癥患者納入對照組。所有患者均經(jīng)癥狀、體征、血生化、實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)等檢查確診，符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；SAE 經(jīng)顱腦影像學(xué)、腦電圖等檢查確診[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為重度膿毒癥，轉(zhuǎn)入ICU 治療；（2）年齡＞18 歲；（3）既往無中樞神經(jīng)系病史，臨床資料完整；（4）患者及家屬對臨床治療知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝腎功能衰竭、血液腫瘤；（2）凝血機(jī)制障礙；（3）尿毒癥腦病、藥物中毒、腦梗死、腦出血、腦腫瘤等；（4）嚴(yán)重認(rèn)知障礙。本課題研究得到醫(yī)院倫理委員會同意和批準(zhǔn)。其中，研究組：男患者17 例，女患者13 例；36～73 歲，平均（50.5±2.3）歲；膿毒癥原因：重型急性胰腺炎6 例，感染性休克10 例，嚴(yán)重?zé)齻? 例，肝膿腫3 例，外科術(shù)后2 例。對照組：男患者19 例，女患者11 例；40～71 歲，平均（50.8±2.5）歲；膿毒癥原因：重型急性胰腺炎10 例，感染性休克8 例，嚴(yán)重?zé)齻?2 例。在性別、年齡、病情、原發(fā)病癥等方面，兩組患者無顯著性差異（P＞0.05），可進(jìn)行對照性研究。

1.2 方法

1.2.1 EEG檢測 應(yīng)用日本光電32 型導(dǎo)數(shù)字化腦電監(jiān)測儀，行床旁監(jiān)測。嚴(yán)格按既定標(biāo)準(zhǔn)放好電極，通過單極導(dǎo)聯(lián)法盤狀表面電極記錄，作用電極高于10 個，分別置于Fp1 與Fp2，F(xiàn)7 與F8，C3 與C4，P3 與P4，01 與02，每一次描記不得少于30 min，描記1 次以上。

1.2.2 SEP 檢測 應(yīng)用Keypoint 型肌電/誘發(fā)電位儀，對患者進(jìn)行床旁正中神經(jīng)監(jiān)測。采用表面電極，刺激電極置于腕部正中神經(jīng)走行處，刺激強(qiáng)度則拇指輕微抽動為宜，以鎖骨上窩（Erb's）N9 電位，皮層（Cz-FPz）P15、N20、P25 電位作為記錄。操作重復(fù)2 次，以確保測定數(shù)據(jù)的客觀性、可靠性。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）EEG 分級：①I 級，δ/θ ＞50%（非θ 昏迷）；②II級，三相波，較多θ；③III 級，爆發(fā)-抑制活動；④IV 級，α/θ 紡錘波昏迷（無反應(yīng)性）；⑤V 級，癲癇樣活動（非爆發(fā)抑制）；⑥VI 級，平坦波[4]。

（2）SEP 異常判斷標(biāo)準(zhǔn)：①P15、N20、P25 任一波缺失或者潛伏期延長＞X+2SD；② P15、N20、P25 任一波波幅雙側(cè)相差1 倍以上；③P15、N20、P25 任一波波形離散，分化差[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

通過SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，呈正態(tài)分布計量資料用（±s）表示，組間以t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者EEG 檢測對比

兩組患者均接受EEG 監(jiān)測，研究組V 級18 例，其中10 例首次是電靜息，3 例是低波幅腦電，后續(xù)監(jiān)測中均是電靜息，腦電活動為低平且有較多低波幅（5-15μV）β 或θ 波波形，散為主，少量表現(xiàn)為串；2 例是低電壓腦電改變（15-25μV），1例是δ 活動腦電改變，2 例首次主要是α 昏迷腦電改變，在之后12～48 h 監(jiān)測中均為靜息表現(xiàn)。IV 級6 例，其中4 例表現(xiàn)為低電壓腦電改變（15-25μV），2 例以癇樣放電改變。III 級4 例，其中，3 例是δ 活動腦電，1 例主要是紡錘昏迷腦電改變 。II 級2 例， 主要是θ 節(jié)律。II、III 及IV 后續(xù)監(jiān)測中腦電無顯著變化。對照組II 級9 例，主要是是θ 節(jié)律，I 級21 例，表現(xiàn)為非θ 昏迷。組間EEG 分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），如表1。

2.2 兩組患者SEP 檢測對比

通過SEP 檢測，研究組患者異常22 例、正常8 例，對照組分別為4 例、26 例，相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），如表2。

表1 兩組患者的EEG 分級比較[n（%）]

表2 兩組患者的SEP 檢測結(jié)果比較[n（%）]

3 討論

SAE 是因?yàn)闄C(jī)體感染誘發(fā)的全身性炎性反應(yīng)累積到腦部，使得神經(jīng)遞質(zhì)傳遞、微循環(huán)、血腦屏障變化及神經(jīng)炎性反應(yīng)等導(dǎo)致，而非感染直接造成的。因腦損傷及腦缺血再灌后EEG 和SEP 變化異常敏感，所以，兩者是當(dāng)前判斷腦神經(jīng)組織活動和功能極有價值的常規(guī)檢查方法和重要研究手段[6]。臨床諸多學(xué)者[7-8]，應(yīng)用EEG 與SEP 進(jìn)行顱腦缺血/再灌后腦損傷程度以及藥物療效的評價。

頭顱 MRI 可直接觀察腦組織形態(tài)學(xué)變化，但在SAE 病變早期，腦組織形態(tài)結(jié)構(gòu)還未發(fā)生明顯改變，而僅神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)功能紊亂，所以對該病早期診斷存在一定局限。臨床實(shí)驗(yàn)研究表明，膿毒癥會使模型大鼠的大腦皮質(zhì)膽堿能神經(jīng)顯著減少，β－腎上腺素、5-羥色胺等遞質(zhì)表達(dá)異常[9]。有研究報道，膿毒癥并發(fā)譫妄患者的血漿內(nèi)合成神經(jīng)遞質(zhì)氨基酸表達(dá)水平顯著異常，這將會對神經(jīng)遞質(zhì)合成產(chǎn)生不良影響[10]。膽堿能神經(jīng)可通過抑制小膠質(zhì)細(xì)胞活化發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)效用，并縮短譫妄發(fā)作時間。而腦電圖（EEG）和體感誘發(fā)電位（SEP）能在早期較準(zhǔn)確地反映大腦神經(jīng)細(xì)胞的功能狀態(tài)，因而能夠?yàn)?SAE 早期診斷、病情判斷及預(yù)后評估提供客觀、可靠的依據(jù)[11-12]。本文對30 例SAE 和30 例單純膿毒癥患者的EEG 和SEP 進(jìn)行對照研究，從結(jié)果看兩者EEG 分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），SAE 患者的分級整體高于對照組。其中，研究組患者的電靜息改變共有22 例，其中首次監(jiān)測8 例均出現(xiàn)不同類型腦電活動，而在之后的監(jiān)測中最終轉(zhuǎn)變成電靜息，由此說明動態(tài)監(jiān)測患者的EEG 有著重要意義。同時，研究組患者SEP 檢測顯示異常22 例、正常8 例，對照組異常4 例、正常26 例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組患者腦損傷發(fā)生時SEP 的N9電位存在；部分SAE患者N13電位消失，P14以上各電位均消失。SEP 皮層電位消失盡管對腦死亡不具特異性，但結(jié)合與EEG 監(jiān)測，在腦損傷時SEP P14 以上電位消失仍使腦干功能喪失[13]。因而，SEP 可作為對膿毒癥疑似顱腦損傷患者腦電記錄有效補(bǔ)充，為早期發(fā)現(xiàn)和診斷SAE 提供參考。腦功能嚴(yán)重受損后，倘若EEG 為電靜息，SEPP14 以上各電位消失，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，可作出診斷，并可根據(jù)SEP 和EEG 的表現(xiàn)評估腦損傷嚴(yán)重程度[14-15]。因此，我們認(rèn)為對臨床可疑腦損傷的膿毒癥患者實(shí)施EEG、SEP 聯(lián)合監(jiān)測很有必要，且操作便捷。

綜上而言，采用EEG、SEP 能夠有效監(jiān)測和發(fā)現(xiàn)SAE 患者的腦損傷發(fā)生情況，并可評估嚴(yán)重程度，為臨床治療干預(yù)提供依據(jù)，有重要的臨床價值。