丁雪梅 官豐菊 田玉芹 劉美霞 孫月榮

手術室是集救治醫(yī)療設備、精密醫(yī)療器械及病情監(jiān)測儀器為一體的器械密集場所，要求護理人員具備嫻熟的專業(yè)技能、遇事冷靜的心理素質，能夠應對各種緊急、突發(fā)事件。一般將手術室工作時間低于3年的護士劃分為手術室低年資護士，因其缺乏豐富的手術室護理經驗，專業(yè)技能與知識掌握度不足，心理素質差，缺乏應對術中出現(xiàn)緊急事件或者突發(fā)事件的預測性[1]。傳統(tǒng)的手術室低年資護士應急能力培訓往往側重理論知識講解及急救技能機械操作，對理論知識與實際操作有效銜接缺乏重視度，與此同時，古板老套的培訓模式難以提升護士的評判性思維及團隊協(xié)作能力。Miller金字塔教學[2]由美國醫(yī)學教育學家Miller提出，其提出了培養(yǎng)及評估臨床能力標準化的金字塔原理，并將臨床實踐能力的發(fā)展分為專業(yè)理論知識記憶(knows)、專業(yè)理論知識理解及應用(knows how)、專業(yè)操作演練(shows how)及實際處理問題的能力(does)，該教學模式將實現(xiàn)被培訓者熟練掌握專業(yè)操作技能及相關理論知識為教學目標，注重實踐交互，其在不斷演變與完善中，被引用至臨床醫(yī)學培訓及護理培訓中，并取得理想的效果?，F(xiàn)階段國內關于Miller金字塔教學應用于手術室低年資護士應急能力培訓中的相關研究及報道甚少，因此對此課題展開探討與分析具有重要意義。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月我院手術室52名低年資護士作為對照組,2018年1月至2019年12月 我院手術室54名低年資護士作為觀察組。兩組入選的低年資護士具有相同的教學目標、培訓環(huán)境及培訓導師。納入標準：取得護士執(zhí)業(yè)資格證書；入科考試成績合格者；手術室應急能力及專業(yè)護理技能考試得分大于60分者。排除標準：手術室應急能力及專業(yè)護理技能考試不合格者；體檢中現(xiàn)傳染性疾病者。對照組中男9名，女43名；年齡21～29歲，平均(24.1±3.3)歲；受教育程度：大專20名，本科32名。觀察組中男10名，女44名；年齡21～28歲，平均(23.2±3.2)歲；受教育程度：大專23名，本科31名。兩組護士性別、年齡、受教育程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)化應急能力培訓模式進行教學，護士長指派1名資深護士(手術室工作時間超過10年)擔任手術室應急能力培訓老師進行教學，手術室全體低年資護士均于周五提前1 h上班，由應急能力培訓老師通過多媒體的形式對其展開45 min的理論知識授課，涉及內容包括手術室護理的特點、常見的手術配合技能及突發(fā)事件、應急事件引發(fā)發(fā)生原因及采取的處理措施[3]。觀察組則按Miller金字塔教學培訓模式展開應急能力培訓，具體如下：

1.2.1 組建培訓小組 由科室護士長(2名)擔任培訓教學總指揮，指派手術室工作時間超過10年且具備主管護師資格的資深護師擔任培訓教師，要求培訓教師具有扎實的理論知識基礎、熟練的手術室操作技能、豐富的應急事件處理能力及組織協(xié)調能力。

1.2.2 制定Miller金字塔教學方案(表1)

表1 Miller金字塔教學方案

1.2.3 實施培訓方案 培訓涉及內容有非計劃拔管事件的預防與處理、手術室物品清點誤差、負壓吸引裝置出現(xiàn)故障并發(fā)的風險處理、手術過程中相關儀器出現(xiàn)故障的應急處理?；颊叻矫婧g中躁動、墜床、藥物不良反應、手術應激反應、輸血不良反應、術中大出血、休克、心跳驟停的應急處理。醫(yī)護人員方面含針刺傷或在手術過程中出現(xiàn)停電停水的應急處理[4-5]。

1.2.4 加深專業(yè)理論知識的記憶 加深護士對基礎知識及應急處理操作的記憶，需要對應急事件發(fā)生的原因、處理原則、規(guī)范性操作過程及結果進行總結與分析，完成授課后采用分組討論的方式，鼓勵小組成員提出問題并指出操作過程中存在的問題和安全隱患[6]。手術室低年資護士按急救程序采取急救措施的相關理論依據，包括正確評估患者的病情發(fā)展、正確評估輸入輸出量、準備各種手術器械，根據手術風險準備急救藥物、備用手術器械、用藥劑量，尤其是關鍵環(huán)節(jié)的處理流程規(guī)范，手術室低年資護士要根據手術解剖部位迅速傳遞手術操作醫(yī)師所需的器械及材料。最后，對事件的發(fā)生、處理、預防和搶救的全過程進行總結，以啟發(fā)手術室初級護士進行案例分析，分析總結解決問題的有效途徑，培養(yǎng)其獨立思考和應對應急事件的能力[7-8]。

1.2.5 注重實際處理能力的提升 低年資護士全面掌握理論知識后邀請科室麻醉醫(yī)師及手術操作醫(yī)師參與實操演練，低年資護士扮演各個角色并完成角色需進行的醫(yī)、護、工協(xié)調配合，完成應急事件的有效判斷及處理，以培養(yǎng)低年資護士在應急狀態(tài)下保持清醒的頭腦，準確快速地完成急救操作[9]。

1.3 觀察指標 (1)考核護士的理論知識、護理技能考核成績以評價臨床教學效果，評價內容包含理論知識，最高分值100分；基礎護理技能，最高分值60分；專業(yè)護理技能，最高分值40分，30分為達標。采用閉卷考試的形式在低年資護士完成理論知識、基礎護理技能、專業(yè)護理技能培訓后進行考核。試卷批改全程保密，由培訓教師進行評卷；以案例情景模擬的形式展開操作考核。(2)應用我院自擬的應急能力考核量表評價低年資護士的應急能力，內含急救動手能力、病情觀察判斷能力、應急配合能力3個維度30個條目，應用Likert 6級評分法，自“非常不認可”-“非常認可”，計分為1～6分，低年資護士得分與其評價項目特質為正相關。Cronbach’s α系數為0．874，效度為0.912。(3)應用我院自擬的滿意度調查表評價手術室低年資護士對本次培訓的滿意度，內含提升自主學習能力、提升獨立思考能力、提升臨床思維能力、提升團隊合作意識、提升護患溝通5個維度，共計30個條目，應用Likert 5級評分法，1分為極不滿意，2分為一般滿意，3分為基本滿意，4分為滿意，5分為非常滿意，低年資護士得分與其評價項目特質為正相關。培訓滿意率=(基本滿意+滿意+非常滿意)/總人數×100%。Cronbach’s α系數為0．881，效度為0.913。

2 結 果

2.1 兩組護士理論知識、護理技能考核成績比較 觀察組理論知識、基礎護理技能及專業(yè)護理技能考核成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組護士理論知識、護理技能考核成績比較(分，

2.2 兩組護士應急能力各維度得分比較 觀察組低年資護士急救動手能力、病情觀察判斷能力、應急配合能力得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組護士應急能力各維度得分比較(分，

2.3 兩組護士培訓效果滿意度比較 觀察組自主學習能力、獨立思考能力、臨床思維能力、團隊合作意識、護患溝通能力均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組護士培訓效果滿意度比較 名(%)

3 討 論

3.1 Miller金字塔教學可提升手術室低年資護士的理論知識、護理技能考核成績 本研究結果顯示，觀察組護士理論知識、基礎護理技能及專業(yè)護理技能考核成績均高于對照組(P<0.05)。Miller金字塔教學將培訓的過程分為專業(yè)理論知識記憶(knows)、專業(yè)理論知識理解及應用(knows how)、專業(yè)操作演練(shows how)及實際處理問題的能力(does)4個階段與步驟，每一個階段制定了相關的培訓目標，使培訓工作具有具體化、標準化及規(guī)范化的特點，在授課結束后注重知識鞏固深化記憶工作的展開，引導護士進行分組討論并參與角色扮演演練，將理論知識融合到實際手術室應急事件的處理中，使理論知識、護理技能考核成績得到提升[10]。

3.2 Miller金字塔教學可提升護士的應急能力 本研究結果顯示，觀察組急救動手能力、病情觀察判斷能力、應急配合能力評分均高于對照組(P<0.05)。分析其原因，Miller金字塔教學的開展前期將研究關鍵詞作為文獻搜索依據，查閱了國內外相關報道，在充分循證基礎上結合醫(yī)院手術室實際情況下設計了科學可行的培訓方案，并在情景教學過程中模擬實際應急事件的處理、判斷病情、急救操作及團體協(xié)作過程，使低年資護士的應急能力在短時間內提升[11]。

3.3 Miller金字塔教學可提升低年資護士對培訓效果的滿意度 本研究結果顯示，觀察組低年資護士認為培訓模式可提升自主學習能力、獨立思考能力、臨床思維能力、團隊合作意識、護患溝通能力的人數占比高于對照組(P<0.05)。在Miller金字塔教學中，通過理論知識講授、視頻反饋、進行急救技能練習、仿真模擬演練及分組討論、分階段培訓等措施，激發(fā)了護士對應急教學方案的探討熱情，提升了護士知識總結與吸收能力，使其在短時間內快速有效的掌握手術室應急處理理論知識及有效處理手段，使其急救動手能力、病情觀察判斷能力及應急配合能力得到提升，因此護士對培訓效果的滿意度得到提升[12]。

綜上所述，Miller金字塔教學可明顯提升手術室低年資護士的應急能力、護理技能及培訓滿意度，值得推廣。