劉葉 王賢書(shū) 王盛華 谷紅霞 杜娟 岳芳 曹紅賓 方江順 李鑫

新生兒胸腹裂孔疝(CDH)是指由單側(cè)或雙側(cè)膈肌發(fā)育缺損，腹腔臟器疝入胸腔為主要病理生理改變的一種先天性疾病。該病的發(fā)病率約1/2500～1/3500，其肺發(fā)育不良、肺動(dòng)脈高壓及肺部感染等引起的呼吸衰竭是死亡的主要原因，病死率高達(dá)50%[1-2]。出生后6 h內(nèi)出現(xiàn)缺氧、發(fā)紺和呼吸困難癥狀的CDH患兒，病死率在60%以上[3]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者[4-8]曾對(duì)其進(jìn)行廣泛研究，但其病死率仍然較高。本研究總結(jié)我院近10年收治的62例新生兒胸腹裂孔疝病例資料，依據(jù)患兒生后癥狀出現(xiàn)時(shí)間、血?dú)夥治?、CR/CT/MRI、肺壓縮體積、肺動(dòng)脈壓力及術(shù)中雙肺擴(kuò)張情況等將肺發(fā)育不良程度分為輕度肺發(fā)育不良、中度肺發(fā)育不良和重度肺發(fā)育不良三組，探討新生兒CDH肺發(fā)育不良程度與預(yù)后關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年6月至2017年6月我院收治的新生兒胸腹裂孔疝患兒62例為研究對(duì)象，輕度肺發(fā)育不良組19例，其中男11例，女8例；年齡5～10 d,平均(7.51±2.06)d;體質(zhì)量2.5～3.5 kg，平均(2.82±0.51)kg;發(fā)病部位：左側(cè)13例，右側(cè)6例；有疝囊4例，無(wú)疝囊15例。中度肺發(fā)育不良組26例，其中男16例，女10例；年齡4.5～8 d,平均(7.03±2.04)d；體質(zhì)量2.3～3.3 kg，平均(2.70±0.48)kg；發(fā)病部位：左側(cè)21例，右側(cè)5例；有疝囊5例，無(wú)疝囊21例。重度肺發(fā)育不良組17例，其中男10例，女7例；年齡4～12 h,平均(0.50±0.25)d；體質(zhì)量2.1～2.85 kg，平均(2.60±0.42)kg；發(fā)病部位：左側(cè)14例，右側(cè)3例；有疝囊3例，無(wú)疝囊14例。

1.2 方法

1.2.1 臨床表現(xiàn) 重癥CDH生后即出現(xiàn)呼吸窘迫、發(fā)紺或蒼白，全身肌肉松弛，Apgar評(píng)分差。癥狀較輕者，可表現(xiàn)為呼吸淺促、唇周青紫及心率加快。有些患兒起初尚穩(wěn)定，但以后很快惡化。腸道有梗阻時(shí)可出現(xiàn)嘔吐。體格檢查見(jiàn)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呼吸音減低或消失，叩診過(guò)度回響，心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位，常呈現(xiàn)“右位心”、“舟狀腹”。

1.2.2 臨床分組 依據(jù)患兒生后癥狀出現(xiàn)時(shí)間、血?dú)夥治?、CR/CT/MRI、肺壓縮體積、肺動(dòng)脈壓力及術(shù)中雙肺擴(kuò)張情況等將肺發(fā)育不良程度分為三組。(1)輕度肺發(fā)育不良?；純撼錾髷?shù)天內(nèi)可無(wú)特殊表現(xiàn)，哭鬧時(shí)出現(xiàn)口周青紫，呼吸淺促，心率加快。無(wú)癥狀時(shí)，血?dú)夥治鰹檎；蚪咏Ｖ笜?biāo)，超聲心動(dòng)圖提示無(wú)/輕度肺動(dòng)脈高壓，胸腹CR/CT/MRI顯示，患側(cè)胸腔內(nèi)可見(jiàn)充氣的胃、腸曲結(jié)構(gòu)影，患肺壓縮<50%。術(shù)中見(jiàn)肺外形結(jié)構(gòu)完整，解除壓迫后通氣鼓肺肺擴(kuò)張滿意，基本充滿胸腔，色澤彈性好,無(wú)漏氣。(2)中度肺發(fā)育不良。出生后發(fā)現(xiàn)患兒口周青紫、呼吸困難及心率加快。血?dú)夥治鰹榈脱跹Y、高碳酸血癥及輕度酸中毒；超聲心動(dòng)圖提示輕度/中度肺動(dòng)脈壓高壓；胸腹CR/CT/MRI顯示，患側(cè)胸腔內(nèi)可見(jiàn)充氣的胃、腸曲及實(shí)質(zhì)性密度的結(jié)構(gòu)影，肺壓縮約50%～80%。術(shù)中見(jiàn)患肺外形結(jié)構(gòu)尚完整，但肺葉、段分界不明顯，解除壓迫后通氣鼓肺肺擴(kuò)張欠滿意，不能充滿胸腔，色澤可，彈性稍差，鼓肺時(shí)患肺表面偶有少許漏氣。(3)重度肺發(fā)育不良。出生后即出現(xiàn)發(fā)紺或蒼白，呼吸窘迫。血?dú)夥治鰹閲?yán)重低氧血癥、高碳酸血癥及酸中毒；超聲心動(dòng)圖提示中度/重度肺動(dòng)脈高壓。胸腹CR/CT/MRI顯示，患側(cè)胸腔內(nèi)可見(jiàn)充氣的胃、腸曲及實(shí)質(zhì)性密度的結(jié)構(gòu)影，肺壓縮>80%，患肺及縱膈疝入對(duì)側(cè)胸腔。術(shù)中見(jiàn)患肺外形結(jié)構(gòu)不完整，似肺芽組織結(jié)構(gòu)。解除壓迫后通氣鼓肺肺芽不能擴(kuò)張，色澤彈性差。

1.2.3 治療過(guò)程 新生兒胸腹裂孔疝一旦診斷確立，盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備，采用肺保護(hù)性通氣策略治療。呼吸窘迫者立即行氣管插管，接新生兒呼吸機(jī)，進(jìn)行人工呼吸。采取側(cè)向患側(cè)體位，半臥位。鼻胃管持續(xù)吸引，防止胃腸道進(jìn)一步擴(kuò)張。做血液氣體分析、監(jiān)測(cè)心肺功能，糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥，待病情基本穩(wěn)定，心肺功能改善后再手術(shù)。麻醉選擇氣管插管全身麻醉，術(shù)中術(shù)后仍需遵循肺保護(hù)性通氣策略。手術(shù)在胸腔鏡下行膈肌缺損修補(bǔ)。

1.2.4 肺保護(hù)性通氣策略 壓力控制機(jī)械通氣，頻率(60～80次/min)，吸氣峰壓值穩(wěn)定在15～18 cmH2O(輕、中度型)或20～25 cmH2O(重度型)。呼氣末正壓定在2～5 cmH2O，調(diào)節(jié)吸氣壓力應(yīng)以1～2 cmH2O為一個(gè)臺(tái)階，使PaCO2維持在45～60 mmHg(允許性高碳酸血癥)。并吸入NO及小劑量地塞米松[0.15 mg/(kg·d)靜滴3 d，減至0.1 mg/(kg·d)靜滴3 d,再減至0.05 mg/(kg·d)靜滴3 d],肺表面活性物質(zhì)(PS)及糾酸等治療。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn) 患兒脫機(jī)后繼續(xù)嚴(yán)密觀察4～6周，監(jiān)測(cè)pH，PaO2，PaCO2和呼吸、血壓、脈搏、血糖、血鈣、血球壓積等均正常，影像學(xué)檢查肺大部分膨起，無(wú)血?dú)庑?，造影消化道通暢，頭顱MRI未見(jiàn)缺血缺氧損傷等為治愈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用多樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 不同程度的新生兒胸腹裂孔疝肺發(fā)育不良影響預(yù)后的相關(guān)因素分析

表1顯示，輕、中、重肺發(fā)育不良三組患兒年齡分布，輕度組(7.51±2.06)d，中度組(7.03±2.04)d，重度組(0.50±0.25)d，年齡兩兩比較顯示，輕度組與中度組比較(P>0.05)；輕度組與重度組比較(P<0.05)；中度組與重度組比較(P<0.05)。性別、發(fā)病側(cè)別、有無(wú)疝囊的兩兩比較顯示均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。合并癥：三組肺發(fā)育不良術(shù)前肺動(dòng)脈高壓兩兩比較，輕度組與中度組比較(P<0.05);輕度組與重度組比較(P<0.05);中度組與重度組比較(P>0.05)。肺炎、心肌損害兩兩比較顯示，輕度組與中度組(P>0.05);輕度組與重度組(P<0.05);中度組與重度組(P<0.05)。先天性心臟病、高膽紅素血癥、肺出血兩兩比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。低蛋白血癥兩兩比較顯示均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組患兒術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間兩兩比較顯示，輕度組與中度組比較(P<0.05);輕度組與重度組比較(P<0.05);中度組與重度組比較(P<0.05)。62例患兒均行胸腔鏡下手術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)(1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管血運(yùn)差，1例裂孔修補(bǔ)困難)。輕度組19例患兒均痊愈；中度組患兒痊愈25例，家屬放棄治療1例，按死亡計(jì)算；重度組患兒痊愈15例，死亡2例。兩兩比較顯示，輕度組與中度組比較(P>0.05);輕度組與重度組比較(P>0.05);中度組與重度組比較(P>0.05)。

3 討 論

新生兒胸腹裂孔疝是一種嚴(yán)重威脅新生兒生命的疾病，隨著呼吸支持技術(shù)的發(fā)展，使CDH的生存率不斷提高。但是因肺發(fā)育不良導(dǎo)致的相關(guān)肺部疾病的危險(xiǎn)性，也隨之升高。如CDH患兒圍手術(shù)期長(zhǎng)期面臨著呼吸功能發(fā)育不全導(dǎo)致的呼吸困難、窒息、肺動(dòng)脈高壓及反復(fù)肺部感染等危險(xiǎn)。如能準(zhǔn)確對(duì)患兒肺發(fā)育不良程度進(jìn)行臨床分組，根據(jù)病情選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)，可提高患兒生存率。

3.1 評(píng)估分組和手術(shù)時(shí)機(jī) 為了提高臨床數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，我院自2007年開(kāi)始即成立了新生兒胸腹裂孔疝急救小組，并設(shè)重癥監(jiān)護(hù)病房，由NICU、新生兒外科、胸心外科、影像科、超聲科、麻醉科等主治醫(yī)師組成的診療團(tuán)隊(duì)?；純喝朐汉蠹囱杆贂?huì)診分析患兒病情，對(duì)肺發(fā)育不良程度分為輕度、中度、重度三組。輕度組為可手術(shù)組，由新生兒外科醫(yī)師和胸外科醫(yī)師在胸腔鏡下行膈肌缺損修補(bǔ)術(shù)；中度組、重度組進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房，由NICU、新生兒外科、胸心外科醫(yī)師按肺保護(hù)性通氣策略方案進(jìn)行治療，達(dá)到以下指標(biāo)進(jìn)行手術(shù)：(1)心血管狀態(tài)良好。(2)尿量>1 ml/(kg·h)。(3)pH>7.35，PaCO2維持在45～60 mmHg，PaO2>80 mmHg。

3.2 持續(xù)機(jī)械通氣 三組肺發(fā)育不良患兒術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，重度肺發(fā)育不良組術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)。說(shuō)明輕度肺發(fā)育不良組、中度肺發(fā)育不良組解除壓迫后，不張的肺在采用肺保護(hù)性通氣策略后會(huì)很快擴(kuò)張，肺功能逐漸恢復(fù)正常。重度組不但術(shù)前機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)而術(shù)后短時(shí)間內(nèi)也很難撤機(jī)，臨床觀察術(shù)后重度肺發(fā)育不良組患兒的肺組織大約需要1周左右時(shí)間才開(kāi)始緩慢擴(kuò)張，即使患肺已大部分膨起，過(guò)早撤機(jī)后氣體交換仍不能有效進(jìn)行，必須采用持續(xù)肺保護(hù)性通氣策略才能使肺功能最終恢復(fù)正常。說(shuō)明持續(xù)機(jī)械通氣雖然重要，但還需要家屬接受和醫(yī)護(hù)工作者的共同堅(jiān)持。

3.3 預(yù)后因素分析 結(jié)果顯示，中度組、重度組肺發(fā)育不良患兒肺動(dòng)脈高壓、肺炎、低蛋白血癥等并發(fā)癥發(fā)生率較高。本研究中死亡病例均為重度肺發(fā)育不良組患兒，除合并肺動(dòng)脈高壓外，肺炎、低蛋白血癥等也可能成為加重病情發(fā)展的重要原因。輕、中、重肺發(fā)育不良三組患兒年齡分布，年齡兩兩比較結(jié)果說(shuō)明重度組患兒缺氧、發(fā)紺、呼吸窘迫出現(xiàn)時(shí)間早，本研究中重度肺發(fā)育不良組患兒呼吸窘迫出現(xiàn)的時(shí)間均在出生后12 h內(nèi)，其中死亡的2例，呼吸窘迫出現(xiàn)時(shí)間在6 h內(nèi)。提醒各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)建立相應(yīng)的急救團(tuán)隊(duì)，早期明確診斷，合理治療，無(wú)救治條件單位應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的救治中心。三組患兒預(yù)后比較顯示，輕度組與中度組比較(P>0.05)，輕度組與重度組比較(P>0.05)，中度組與重度組比較(P>0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明三組患兒的治愈率都相對(duì)較高。組間病死率進(jìn)行比較，差異性并不大，因納入病例數(shù)量相對(duì)較少，比例中基數(shù)小，故死亡率無(wú)差異性。

重癥膈疝死亡的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未明確[9]，但普遍認(rèn)為單純手術(shù)不能明顯提高重癥膈疝存活率，術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后持續(xù)應(yīng)用肺保護(hù)性通氣策略治療重度肺發(fā)育不良組患兒，使重度組病死率下降，說(shuō)明肺保護(hù)性通氣策略對(duì)治療患兒肺發(fā)育不良和肺動(dòng)脈高壓等并發(fā)癥有一定療效。利用體外膜肺氧合(ECMO)輔助治療重癥CDH的報(bào)道[10]，在應(yīng)用ECMO早期可以降低病死率，但對(duì)長(zhǎng)期效果尚不明確[11]。Storme等[12]提出重癥膈疝產(chǎn)前-產(chǎn)時(shí)-產(chǎn)后一體化多學(xué)科診療模式(MDT)，但圍生期評(píng)估預(yù)后相關(guān)因素及治療方法仍存在爭(zhēng)議[13-15]。

總之，新生兒胸腹裂孔疝肺發(fā)育不良程度分為輕、中、重三組是可行有效的，肺動(dòng)脈高壓、肺炎及低蛋白血癥等并發(fā)癥主要發(fā)生在中、重度組患兒，重癥患兒圍手術(shù)期采用肺保護(hù)性通氣策略，病情穩(wěn)定后再手術(shù)，可提高患兒生存率。