王紅梅 楊佳瑩 劉爽

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠(CSP)是由于受精卵、滋養(yǎng)葉細胞等妊娠物種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處的一種醫(yī)源性疾病，屬于子宮體腔以外的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)遠期并發(fā)癥之一[1]。通常認為是由于行剖宮產(chǎn)術(shù)時子宮壁破壞，中斷子宮肌層的連續(xù)性，形成竇道通向?qū)m腔，當(dāng)再次妊娠時，孕卵種植于該竇道中，從而形成瘢痕妊娠[2]。其臨床表現(xiàn)為無痛性陰道出血、子宮壁異常包塊、腹腔內(nèi)出血引起的休克、β-人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)持續(xù)不降等[3]。一般情況下采用藥物治療加刮宮術(shù)，使用最多的藥物是甲氨蝶呤(MTX)，可使孕酮喪失生理活性，胚胎停止發(fā)育，但容易引發(fā)惡心、嘔吐、血白細胞下降以及口腔潰瘍等副反應(yīng)[4]。子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)是一種介入性治療手段，是目前首選的保全子宮的止血方法，具有創(chuàng)傷小、安全、快捷等優(yōu)勢，可以清楚地顯示出血血管，繼而準確地栓塞[5]，可以代替子宮切除，控制盆腔出血[6]?；诖耍以翰捎米訉m動脈栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月至2019年7月我院婦產(chǎn)科收治的子宮瘢痕妊娠孕婦118例為研究對象，納入標準：符合臨床子宮瘢痕妊娠診斷標準并確診；術(shù)前hCG含量在866～14 320 mIU/ml；無、心、肝、肺腎等慢性疾??；自愿參與本研究。排除標準：血常規(guī)、肝功能、凝血功能出現(xiàn)異常；子宮破裂或陰道發(fā)生大出血；孕囊直徑≥5.1 cm；不同意參與本研究。采用住院編號奇偶數(shù)字排列法將其均分為觀察組和對照組，觀察組：年齡22～40歲，平均(29.24±1.94)歲；既往孕次1～4次，平均(1.44±0.54)次；距上次剖宮產(chǎn)時間為0.8～8.2年，平均(3.56±1.85)年。對照組：年齡21～41歲，平均(30.53±0.89)歲；既往孕次1～5次，平均(1.53±0.97)次；距上次剖宮產(chǎn)時間為0.7～8.4年，平均(3.86±1.25)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 給予肌注MTX聯(lián)合口服米非司酮治療，MTX 50 mg/m2，肌注后各項結(jié)果正常且無禁忌證時，給予口服50 mg米非司酮，每天2次，每3天復(fù)查1次血清β-hCG，當(dāng)其不再升高或下降時進行吸宮術(shù)。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上行子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)。消毒鋪巾、局部麻醉后，采用Seldinger法行股動脈穿刺，再進行雙側(cè)子宮動脈插管，置入5F鞘管和造影導(dǎo)管，造影確定后先行雙側(cè)灌注，然后對雙側(cè)子宮動脈進行栓塞，直至血流停止。栓塞完成后再次造影，確認動脈血流情況。術(shù)后監(jiān)測β-hCG，若該指標下降不明顯或不達標再配合進行MTX肌內(nèi)注射，隔日1次，每次50 mg，注射總量不超過200 mg。介入術(shù)后24～72 h超聲引導(dǎo)下行刮宮術(shù)，術(shù)后實時觀察陰道出血情況，若患者出血量突然增多、面色慘白、脈搏加快，立即上報醫(yī)師，做好搶救工作；術(shù)后密切觀察腹痛情況；指導(dǎo)患者多飲水，促進造影劑及時排除體外，從而減輕對肝、腎器官的損害；手術(shù)當(dāng)日以半流質(zhì)食為主，術(shù)后第2天根據(jù)胃腸功能恢復(fù)情況可進普食；注意是否有惡心、嘔吐、白細胞下降及口腔炎等甲氨蝶呤的毒副反應(yīng)。

1.3 觀察指標 (1)臨床療效[7]。無效：臨床癥狀未改善或加重，孕囊內(nèi)出現(xiàn)破裂大出血，β-hCG水平?jīng)]有降低或者升高，宮腔內(nèi)檢查出大量組織殘留；有效：臨床癥狀改善、宮腔留有少許殘留組織，可通過后續(xù)治療解決，無需再次手術(shù)；治愈：臨床癥狀消失，β-hCG水平明顯降低，宮腔內(nèi)無明顯組織殘留。(2)不良反應(yīng)包括嘔吐、惡心、腹瀉、肝損害等不良反應(yīng)。(3)生育功能恢復(fù)，包括陰道流血時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、β-hCG恢復(fù)正常時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 選用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，等級資料比較采用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗；非正態(tài)分布的計量資料比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料比較行兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組干預(yù)后的臨床療效情況比較(例)

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組干預(yù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率比較(例)

2.3 兩組生育功能恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后生育功能恢復(fù)時間明顯短于對照組(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組生育功能恢復(fù)時間比較[M(QR),d]

3 討 論

CSP是指胚胎、絨毛或孕囊種植于原剖宮產(chǎn)子宮切口處，妊娠物周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織所包圍，完全位于子宮腔外，是一種特殊類型的異位妊娠，其臨床表現(xiàn)有短暫停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血、β-hCG持續(xù)不降、藥物流產(chǎn)時不見絨毛或胎盤排除等[7]。絨毛種植在瘢痕凹陷處并不斷向?qū)m壁發(fā)展，可導(dǎo)致胎盤植入、子宮穿孔、大出血，甚至死亡等嚴重后果[8]。有調(diào)查顯示[9]，我國剖宮產(chǎn)率高達46.5%，其中CSP發(fā)病率已經(jīng)超過宮頸妊娠，占全部異位妊娠的6.1%。目前臨床治療CSP方法較多，一般根據(jù)實際病情和對治療療效需求等確定治療方法[10]，其中，藥物治療副作用大，且對肝腎損傷較大，傳統(tǒng)刮宮術(shù)刮除孕囊的方法容易導(dǎo)致子宮穿破或大出血[11]。有研究認為[12]，刮宮術(shù)僅適用于藥物治療或子宮動脈栓塞治療后，出血量減少、妊娠物≤3 cm、β-hCG下降至<100 IU/L、距漿膜≥2 mm。清宮術(shù)前必須進行陰道超聲復(fù)查,確定團塊周邊的血流情況,若血流豐富,不可盲目刮宮。

近年來，隨著放射介入技術(shù)的不斷發(fā)展以及在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用，采用子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)已經(jīng)成為治療子宮瘢痕妊娠的首選治療方法[13]。子宮動脈栓塞術(shù)是一種介入手術(shù)，將明膠海綿顆粒從子宮動脈末梢導(dǎo)入主干,閉塞整個動脈管腔,可迅速凝集血小板,不破壞毛細血管網(wǎng)，形成血栓，從而明顯減少術(shù)中出血，可避免切除子宮，并保留生育功能，有效、安全[14]?？娠@著提升子宮瘢痕妊娠臨床療效，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生，有效地促進生育功能的恢復(fù)。結(jié)果顯示，觀察組臨床療效總有效率明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后生育功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

綜上所述，實施子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)治療，配合優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)，可顯著提升子宮瘢痕妊娠臨床療效，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生，有效地促進生育功能的恢復(fù)，對獲取良好預(yù)后具有重要意義，值得臨床推廣。