吳兆琴

肝膽胰外科術(shù)后患者往往需長(zhǎng)期臥床，極有可能出現(xiàn)下肢靜脈血液流速減慢，使血液瘀滯，誘發(fā)深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)的形成，有研究數(shù)據(jù)顯示，其發(fā)生于惡性腫瘤術(shù)后的可能性達(dá)15%[1]。如診治不及時(shí)，輕者可能出現(xiàn)靜脈回流障礙，嚴(yán)重時(shí)，病情發(fā)展為深靜脈血栓綜合征的達(dá)1/3，栓子脫落將大大增加致命性肺栓塞的概率[2]。早期預(yù)防、盡早識(shí)別引起下肢DVT的危險(xiǎn)因素，采取有針對(duì)性的護(hù)理措施，能有效降低下肢DVT的發(fā)生率。本研究以228例肝膽胰惡性腫瘤手術(shù)患者為調(diào)查對(duì)象，分析術(shù)后下肢DVT的危險(xiǎn)因素，探究護(hù)理對(duì)策。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。以2018年1月至2019年6月于我院行肝膽胰外科行惡性腫瘤手術(shù)且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的228例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照黃潔夫編著的《肝膽胰外科》[3]中惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理檢查確診者；參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科組制定的“DVT診療指南”[4]中的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合癥狀體征與多普勒超聲、DSA造影顯像、靜脈血流圖等檢查結(jié)果，確診下肢DVT；符合手術(shù)指征者；臨床資料完整；患者與家屬均知情同意本研究，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已存在血栓疾病；因長(zhǎng)期用藥導(dǎo)致的凝血功能異常；并發(fā)除下肢DVT以外的并發(fā)癥；同期參與其他研究項(xiàng)目。228例中有80例膽管癌，49例肝癌，99例胰腺癌。根據(jù)術(shù)后是否并發(fā)下肢DVT分為血栓組46例與非血栓組182例，其中有30例血栓累及左下肢，11例累及右下肢，5例累及雙下肢；有14例累及小腿肌間靜脈，6例累及髂靜脈；血栓組靜脈腔內(nèi)多普勒超聲探得低實(shí)質(zhì)性回聲，DSA造影顯示靜脈充盈缺損，下肢深靜脈阻塞。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查小組由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，調(diào)查研究開始前，組織全科護(hù)士完成規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容以調(diào)查問卷目的、方法、注意事項(xiàng)為主，培訓(xùn)后統(tǒng)一考核。

1.3 調(diào)查工具 (1)高血壓。參照我國(guó)“高血壓防治指南”(2019年)[5]標(biāo)準(zhǔn)，在未使用降壓藥的前提下，非同日連續(xù)3次測(cè)得收縮壓和(或)舒張壓分別不低于140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；正在服降壓藥的高血壓病患者，血壓<140/90 mmHg。(2)糖尿病。參照美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)于2014年[6]發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)，空腹靜脈血漿葡萄糖檢測(cè)和(或)餐后2 h血糖水平分別≥7.0 mmol/L，11.1 mmol/L；既往有糖尿病史，持續(xù)降糖治療，血糖處于正常水平者。(3)吸煙。數(shù)量≥10支/天，連續(xù)吸煙≥1年；有規(guī)律吸煙史，雖已戒煙，但時(shí)間未超過2年。(4)酗酒。飲酒史>5年，乙醇量(男性)不低于40 g/d；乙醇量=飲酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8。(5)血脂異常。參照我國(guó)“血脂異常防治指南”[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，血漿TC(總膽固醇)、TG(甘油三酯)、LDL-C(低密度脂蛋白)、HDL-C(高密度脂蛋白)分別≥6.19 mmol/L，2.27 mmol/L，4.14 mmol/L，1.55 mmol/L。(6)血栓栓塞家族史。男、女分別小于55歲、65歲的直系親屬中存在腦卒中、冠心病等血栓栓塞疾病。(7)凝血功能。纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)指標(biāo)值為主要觀察內(nèi)容。(8)預(yù)防措施。藥物預(yù)防治療如普通肝素、低分子肝素；物理預(yù)防如彈力襪、序貫加壓治療；術(shù)后早期主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后下肢DVT發(fā)生的單因素分析 兩組年齡、吸煙、文化水平、高血壓、高脂血癥、術(shù)后臥床時(shí)間、預(yù)防措施、D-D、FIB、血栓栓塞家族史、糖尿病比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，以上指標(biāo)與肝膽胰惡性腫瘤術(shù)后下肢DVT有關(guān)，見表1。

表1 術(shù)后下肢DVT發(fā)生的單因素分析

2.2 術(shù)后下肢DVT發(fā)生的多因素logistic回歸分析 以術(shù)后并發(fā)下肢DVT為因變量，將與并發(fā)血栓有關(guān)的因素進(jìn)行自變量賦值，采取logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，預(yù)防措施為保護(hù)因素，獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡、D-D、吸煙、高血壓、高脂血癥、術(shù)后臥床時(shí)間，見表2。

表2 術(shù)后下肢DVT發(fā)生的多因素logistic回歸分析

3 討 論

本組228例中有46例術(shù)后并發(fā)下肢DVT，其中左下肢30例(65.22%)，明顯多于右下肢，這與解剖位置密切相關(guān)，左髂總動(dòng)脈走形于骶骨岬與右髂總動(dòng)脈之間，受到后者騎跨壓迫后易阻礙遠(yuǎn)端靜脈回流，進(jìn)而引發(fā)左下肢DVT。46例中有14例累及小腿肌間靜脈，6例累及髂靜脈，小肌間動(dòng)脈是術(shù)后DVT的好發(fā)部位，因該類型病變范圍小、激發(fā)的血管炎癥反應(yīng)輕，故預(yù)后較好；髂靜脈血栓是急性期引起肺栓塞的常見原因，一直以來都是臨床護(hù)理、預(yù)防的重點(diǎn)之一。

積極的預(yù)防措施為肝膽胰惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)下肢DVT的保護(hù)措施，年齡、D-D、吸煙、高血壓、高脂血癥、術(shù)后臥床時(shí)間為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。具體分析如下：(1)年齡。表2顯示OR值為1.375，年齡≥60歲并發(fā)下肢DVT的概率是年齡<60歲的1.375倍。隨著老齡化趨勢(shì)的加劇，老年人惡性腫瘤術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性呈上升趨勢(shì)[8]。肝膽胰腫瘤高年齡段病灶分化程度較高、侵襲力較弱、轉(zhuǎn)移遲，但受到血管退行性病變的影響，老年血液黏稠度高，同時(shí)老年身體機(jī)能逐漸衰弱，手術(shù)創(chuàng)傷后術(shù)后活動(dòng)能力減弱，年齡越大，發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性越高[9-10]。(2)術(shù)后臥床時(shí)間、凝血功能異常。術(shù)后臥床時(shí)間≥48 h、D-D指標(biāo)值升高是肝膽胰惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)下肢DVT的危險(xiǎn)因素(OR值=1.266，1.368)。這是因?yàn)?，部分患者?duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解途徑較為單一，大多僅依靠醫(yī)護(hù)工作者的健康宣教，部分老年、知識(shí)水平較低的患者對(duì)術(shù)后臥床時(shí)間的態(tài)度較為保守，可能會(huì)放大早期下床活動(dòng)與早期主被動(dòng)活動(dòng)給創(chuàng)口愈合帶來的不利影響，反而會(huì)因?yàn)檫^長(zhǎng)的臥床制動(dòng)時(shí)間加劇血液瘀滯。在手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)下，凝血系統(tǒng)激活后引起D-D指標(biāo)值升高，徐亮等[11]關(guān)于D-D水平在180例骨折后DVT中的變化分析的研究中提到，D-D值≥0.5 mg/L對(duì)深靜脈血栓具備良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，診斷敏感度高達(dá)93%，血漿D-D指標(biāo)值呈陰性可基本排除DVT。(3)吸煙、高血壓、高脂血癥。長(zhǎng)期吸煙會(huì)改變內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)，損傷血管內(nèi)皮，加重血流瘀滯。近年來，越來越多的研究[12-13]表明，這一因素對(duì)內(nèi)皮的損傷歸因于自由基發(fā)生氧化作用產(chǎn)生一氧化氮引起滅活作用，為血栓的形成創(chuàng)造了條件。雖然高血壓對(duì)動(dòng)脈產(chǎn)生切力損傷，引起動(dòng)脈性血栓疾??；高血壓同樣存在著血管內(nèi)皮損傷、凝血因子增多、血小板激活等情況。高脂血癥術(shù)后并發(fā)下肢DVT可能性增大，這可能與血脂代謝紊亂造成的靜脈血液黏稠度加重、內(nèi)皮功能受損有關(guān)。有研究表明，正常人絕對(duì)臥床時(shí)間超過5 d，血液高凝狀態(tài)的可能性增加1倍左右，本次研究調(diào)查的228例中有21例未采取積極的術(shù)后預(yù)防措施，這可能與肝癌切除術(shù)后為防肝斷面出血，減少活動(dòng)、術(shù)后為止血較少抗凝藥物應(yīng)用有關(guān)[14]。

護(hù)理對(duì)策：(1)護(hù)理人員自身素質(zhì)。科室組織護(hù)理人員參與深靜脈血栓知識(shí)培訓(xùn)，要求熟練掌握病因、發(fā)病機(jī)制、預(yù)防的必要性、識(shí)別與處理方法、術(shù)后床上鍛煉指導(dǎo)方法等，培訓(xùn)后統(tǒng)一考核。(2)年齡。根據(jù)年齡段開展健康教育，宣教語言要通俗易通，少用專業(yè)術(shù)語。為老年人、文化程度較低患者提供宣教時(shí)，可借助宣傳手冊(cè)、漫畫冊(cè)、幻燈片等工具，圍術(shù)期重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)術(shù)后如何識(shí)別下肢DVT、遵醫(yī)囑配合預(yù)防血栓形成措施的重要性；耐心、及時(shí)解答患者提出的疑問，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，積極預(yù)防、早期識(shí)別。(3)術(shù)后臥床時(shí)間。綜合考慮病情、術(shù)后身體狀況、術(shù)式后，制定有針對(duì)性的術(shù)后床上活動(dòng)計(jì)劃，循序漸進(jìn)，強(qiáng)度活動(dòng)上下肢的同時(shí)不影響創(chuàng)口愈合。(4)疾病相關(guān)因素。入院后應(yīng)用Caprini量表進(jìn)行規(guī)范化血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，告知患者及其家屬高血壓、高脂血癥與術(shù)后下肢DVT的關(guān)系，囑其嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，對(duì)中、高、極高危患者提高預(yù)警防范級(jí)別，密切觀察下肢皮溫、色澤、足背搏動(dòng)，測(cè)小腿周徑、凝血功能。

總之，肝膽胰外科惡性腫瘤術(shù)后下肢DVT是一種常見并發(fā)癥，若診治不及時(shí)極有可能發(fā)生肺栓塞，對(duì)患者的生命安全造成威脅，不利于預(yù)后。對(duì)年齡≥60歲、術(shù)后臥床時(shí)間≥48 h、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、D-D指標(biāo)值高的患者應(yīng)加強(qiáng)警惕，采取系統(tǒng)、個(gè)性化的圍術(shù)期護(hù)理，預(yù)防下肢DVT的發(fā)生。