夏婷婷

血液透析是終末期腎病、尿毒癥等疾病的主要治療手段，其通過超濾、對流及彌散等原理去除機(jī)體血液內(nèi)的多余水分和有害物質(zhì)，可最大程度延長慢性腎衰竭患者的生存時間及改善生存質(zhì)量[1-2]。在維持性血液透析患者的管理過程中，將患者透析間期體質(zhì)量增加值(IDWG)控制在小于干體質(zhì)量的5%，對減少透析并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量等具有重要意義[3-4]。研究報道[5]，維持性血液透析患者中容量控制不佳者高達(dá)63.31%，此類患者透析并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險更大；其中又以水鈉潴留較為嚴(yán)重，是導(dǎo)致慢性心力衰竭及頑固性高血壓的重要誘因。因此，血液凈化中心醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將維持性血液透析患者的容量管理工作作為關(guān)注重點(diǎn)，防止容量超負(fù)荷而帶來的各種不良影響。我院運(yùn)用基于液體攝入管理手冊的容量管理模式獲得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月至2019年6月在我院行血液透析的患者156例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；透析時間3個月以上；意識清楚，無語言溝通及認(rèn)知功能障礙；透析頻率每周2～3次，每次4 h；對本次研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：生活無法自理者；合并精神類疾病或既往有精神病史；合并身體其他嚴(yán)重疾病者；病情嚴(yán)重，無法配合研究者；腎移植或行腹膜透析者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者等分為對照組和觀察組，對照組中男46例，女32例；平均年齡(57.65±9.52)歲；平均透析齡(50.22±11.41)個月；平均BMI(22.97±2.84)kg/m2；原發(fā)病：慢性腎炎35例，糖尿病腎病18例，高血壓腎病17例，其他8例；文化程度：初中及以下49例，高中24例，大專及以上5例。干預(yù)組中男43例，女35例；平均年齡(58.03±10.14)歲；平均透析齡(49.89±10.74)月；平均BMI(23.06±2.39)kg/m2；原發(fā)?。郝阅I炎37例，糖尿病腎病19例，高血壓腎病16例，其他6例；文化程度：初中及以下50例，高中25例，大專及以上3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)血液凈化中心護(hù)理模式，如疾病知識宣教、血液透析的利弊講解、容量控制不佳的危險講解、飲食和營養(yǎng)管理、并發(fā)癥預(yù)防、用藥指導(dǎo)及運(yùn)動指導(dǎo)等。所有患者均于醫(yī)院門診進(jìn)行定期隨訪(對照組為每月的奇數(shù)周、干預(yù)組偶數(shù)周)。干預(yù)組以對照組為基礎(chǔ)采用基于液體攝入管理手冊的容量管理模式，具體如下：

1.2.1 干預(yù)前

1.2.1.1 組建研究小組 小組成員由科護(hù)士長、主任醫(yī)師和主治醫(yī)師(各1名)及血液透析?？谱o(hù)士(6名)組成，小組成員均具有豐富的血液透析臨床工作經(jīng)驗，組長由科護(hù)士長擔(dān)任，副組長由主任醫(yī)師擔(dān)任。醫(yī)師的責(zé)任：評估患者的容量控制情況，實施個體化治療及指導(dǎo)；?？谱o(hù)士責(zé)任：每名護(hù)士負(fù)責(zé)13例患者的管理工作。

1.2.1.2 制作液體攝入管理手冊 從知網(wǎng)、萬方及維普等網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫中查閱相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行總結(jié)、分析，結(jié)合臨床長期實踐工作經(jīng)驗，小組成員采用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行討論，最終制作出液體攝入管理手冊及補(bǔ)償方案。(1)液體攝入管理手冊內(nèi)容。患者基本資料(姓名、性別、年齡等)；液體攝入情況表，用于記錄早餐(主食、奶類、蛋類及其他)、中晚餐(主食、肉類、蛋類、蔬菜、豆制品和豆類、湯及其他)、兩次加餐(小吃、水果、奶制品、水及其他)的水分計劃總攝入量(ml)及實際總攝入量(ml)；容量控制情況記錄表；食物水分含量表，以《中國食物成分表(第2版)》[6]為指導(dǎo)，任意抽取10例血液透析患者調(diào)查其日常飲食類型，最終將表中食物分類定為主食、肉奶蛋類、水果蔬菜類、豆制品及豆類、調(diào)味品、堅果和加工食品類及其他，每種食物水分含量按照100 g可食用部分大致計算。(2)補(bǔ)償方案。內(nèi)容包含食用具有利水消腫功能的食物(如薏米、蘿卜、洋蔥、豆芽、白菜、絲瓜、黃瓜、豌豆、紫菜、田螺、蛤蜊、西瓜、葡萄、菠蘿及花生等)、轉(zhuǎn)移注意力(如閱讀、看視頻、聽歌及做家務(wù)等)、烏梅噴霧劑噴口腔、嘴含檸檬冰塊、吃薄荷糖或酸梅、1 h有氧運(yùn)動(如騎單車、快走、慢跑等，早晚1次)、在醫(yī)師建議下增加血液透析次數(shù)。

1.2.1.3 創(chuàng)建微信群 包含總?cè)?、研究小組成員群及?？谱o(hù)士管理小組微信群?？?cè)旱淖饔弥饕獮椋悍窒韺W(xué)習(xí)視頻和科普鏈接、通知復(fù)診等；研究小組成員群作用主要為：分析和討論研究期間出現(xiàn)的問題、分享干預(yù)心得等；?？谱o(hù)士管理小組微信群作用主要為：對小組內(nèi)患者進(jìn)行指導(dǎo)、答疑、監(jiān)督及管理等。

1.2.2 干預(yù)第1個月 (1)第1周。由研究小組組長及副組長采用多種教學(xué)模式對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，考核通過后才能參與研究，以確保組內(nèi)每位成員都能夠熟悉液體攝入管理手冊及補(bǔ)償方案的使用方法及技巧。(2)第2～4周。由?？谱o(hù)士對責(zé)任小組內(nèi)患者及其家屬進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包含容量負(fù)荷的表現(xiàn)、危害及原因，液體攝入管理手冊的使用目的、好處及其記錄方法，食物成分、含水量及其記錄方法，食物稱重法學(xué)習(xí)，水分等量交換法學(xué)習(xí)，如何計算出入量及超濾量，如何測量體質(zhì)量及血壓，如何評估理想體質(zhì)量，如何判斷水腫，以及補(bǔ)償方案分析，等等。每周2次，每次培訓(xùn)2～3項。

1.2.3 干預(yù)第2～6個月 向患者發(fā)放液體攝入管理手冊、量杯及食物秤，囑咐其每天按要求及時記錄手冊中的內(nèi)容，按照當(dāng)天的出入量做好第2天的容量控制計劃。在有刻度的容器內(nèi)裝入1 d的計劃飲用水，分配好單次飲水量，在每個飲水時間點(diǎn)設(shè)置好手機(jī)鬧鐘提醒。此外，采用便利貼的方式將飲水計劃貼于容器旁，并做好每次飲水標(biāo)記。如果飲水時間沒到，患者又有飲水欲望，應(yīng)采取補(bǔ)償方案內(nèi)的措施去緩解；如果出量小于入量，護(hù)士需與患者一起分析原因，并幫助其及時解決。要求患者每天21∶00前將液體攝入管理手冊中的液體攝入情況表及容量控制情況記錄表拍照，并發(fā)送到每個小組微信群內(nèi)，護(hù)士檢查后若發(fā)現(xiàn)問題需及時告知患者，并給予針對性指導(dǎo)。同時幫助患者答疑解惑，若其無法判斷水腫程度可發(fā)送視頻由護(hù)士幫助判斷。每月底將患者液體攝入管理手冊中記錄的內(nèi)容(如體質(zhì)量、尿量、血壓、超濾量等)以曲線圖的形式表達(dá)，若發(fā)現(xiàn)某個項目數(shù)值不穩(wěn)定或大幅波動，需采用電話或面對面的形式對患者進(jìn)行訪談，及時查找原因并解決；采用微信視頻聊天或電話的形式為患者提供健康指導(dǎo)服務(wù)，每2周1次?；颊咝〗M管理員每月底總結(jié)和分析1次該組內(nèi)長期或普遍存在的問題，同時評選出容量管理良好的患者，采用水杯、筆記本等小禮物作為獎勵，并鼓勵其積極發(fā)揮同伴教育的作用。每3個月進(jìn)行1次門診隨訪，評估患者目前狀態(tài)及控液記錄，并為其提供個體化的指導(dǎo)，如果患者容量管理效果較差，研究小組給予1次面對面隨訪指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)前后比較兩組患者的容量控制情況、透析充分性及殘余腎功能。容量控制情況：包含血壓(測量2次的均值，在患者情緒平穩(wěn)、環(huán)境安靜、體位一致的狀態(tài)下由同一測量者測量)、體質(zhì)量(在晨起大小便排空后穿同重量的衣物進(jìn)行)、24 h尿量[7]、24 h超濾量[8]及水腫程度[9]；透析充分性：包含血清肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、總尿素清除指數(shù)(Kt/V)、總肌酐清除率(Ccr)及殘腎腎小球濾過率估算值(eGFR)等指標(biāo)，檢測及計算方法參考相關(guān)文獻(xiàn)[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料的比較采用t或t’檢驗；等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1，表2，表3)

表1 干預(yù)前后兩組患者容量控制情況比較

表2 干預(yù)前后兩組患者水腫程度分級比較(例)

表3 干預(yù)前后兩組患者透析充分性及殘余腎功能相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

血液透析容量負(fù)荷與心血管疾病、再住院率及生存質(zhì)量等關(guān)系密切，因此，患者治療期間醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注容量管理，幫助患者提高自身管理能力，最大程度改善預(yù)后[11-13]。既往血液凈化中心針對血液透析患者傳統(tǒng)護(hù)理模式均以定期隨訪、健康教育、控水控鹽指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及發(fā)放健康教育手冊等為主，還有很多患者的容量管理觀念還停留在少飲水、預(yù)防水腫癥狀等方面，缺乏科學(xué)、有效的容量管理知識及自我檢測方法[14-15]。此外，由于醫(yī)護(hù)人員不能通過有效的手段及時發(fā)現(xiàn)和察覺維持性血液透析患者的容量超負(fù)荷狀態(tài)，存在諸多隱患[16]。

本研究將基于液體攝入管理手冊的容量管理模式應(yīng)用于維持性血液透析患者中，干預(yù)6個月后顯示，干預(yù)組血壓及體質(zhì)量低于對照組，24 h尿量明顯多于對照組，水腫程度輕于對照組(P<0.05)；此外，干預(yù)組Scr、BUN值低于對照組，Kt/V、eGFR值高于對照組(P<0.05)。提示基于液體攝入管理手冊的容量管理模式能夠明顯改善維持性血液透析患者的容量控制狀況，提高透析充分性，保護(hù)殘余腎功能。與滕艷娟[17]采用信息-動機(jī)-行為技巧模型進(jìn)行透析容量管理的研究結(jié)果相似。分析原因可能在于：干預(yù)組通過前期針對患者及其家屬的系統(tǒng)化培訓(xùn)，強(qiáng)化容量管理技能和相關(guān)理論知識，已熟練掌握水分等量交換等方法，有效解決了既往患者對容量管理存在的認(rèn)知偏差，能夠更好地選擇日常飲食及應(yīng)用補(bǔ)償方案來解決口渴問題；同時，采用液體攝入管理手冊來輔助記錄每餐食物攝入、尿量、血壓及水腫等變化，研究小組成員再結(jié)合相關(guān)內(nèi)容給予一對一的指導(dǎo)，有助于提高患者容量管理積極性，及時察覺到自身的容量超負(fù)荷狀態(tài)，從而建立良好的生活習(xí)慣；此外，本研究制訂的補(bǔ)償方案簡單實用，患者易于上手，最大程度緩解了其因口渴而無法控制水分?jǐn)z入的問題，降低容量超負(fù)荷風(fēng)險，進(jìn)而提高透析充分性，保護(hù)殘余腎功能。