龔裕娟 姜琴

由嗜肝病毒(HBV)引發(fā)的慢性乙型病毒性肝炎(chronic hepatitis B,CHB)是一種以肝臟為主要病灶的傳染性疾病，也是全世界關(guān)注的公共衛(wèi)生問題之一。作為HBV感染的高流行區(qū)域，我國的慢性感染者目前約達9300萬，其中約21.5%為CHB患者[1]。流行病學統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[2]，由CHB發(fā)展為肝硬化、肝癌、肝衰竭等而最終死亡的病例數(shù)每年大約有100萬?？共《舅幬餅榕R床主要治療方式，通過清除病毒、抑制病毒復制達到阻礙病情向肝癌、肝臟纖維化等惡化的目的。但受用藥療程長、醫(yī)療費用較高等影響，患者嚴格遵循規(guī)范化治療護理方案的依從性往往不理想。本研究調(diào)查分析110例CHB患者的依從性，探究影響治療依從性的相關(guān)性與獨立性因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年1月于我院接受治療的110例CHB患者為研究對象，納入標準：參照中華醫(yī)學會感染病學分會制定的《慢性乙型肝炎防治指南》[3]中CHB的診斷標準，結(jié)合癥狀體征、生化檢查結(jié)果確診，血清HBsAg陽性持續(xù)≥6個月、合并谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平反復或持續(xù)增高；抗病毒藥物治療≥3個月；臨床資料完整；無精神障礙，理解、表達、語言功能正常；知情研究，且簽署同意書。排除標準：合并嚴重基礎(chǔ)疾??；合并甲、丙、丁、戊型肝炎或其他原因?qū)е碌母闻K病變；長期飲酒史；同期參與其他研究項目。其中男69例，女41例；年齡23～73歲，平均(49.76±11.83)歲；病程1～12年，平均(4.27±3.19)年；29例干擾素治療，81例用核苷類藥物治療。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般情況調(diào)查問卷。主要包括性別、年齡、個人月收入、病程、文化水平、常住地、婚姻狀況、藥物不良反應、醫(yī)療費用狀態(tài)、疾病認知程度。(2)疾病認知程度。借助科室在參考文獻、結(jié)合疾病?？评碚撝R擬定的“CHB相關(guān)知識問卷”[4]進行調(diào)查。主要涉及乙肝對人體的危害、乙肝傳播途徑、可能感染乙肝的行為、如何科學預防、遵醫(yī)囑配合治療的重要性、非藥物治療知識，總分20分，≥16分為良好，<16分為差。(3)治療依從性。借助由研究組根據(jù)科室治療護理方案制定的依從性調(diào)查問卷[5]。該量表共8個評分項，分別為遵醫(yī)囑用藥、未擅自停藥或減藥、未濫用藥物、飲食符合原則、作息規(guī)律適當運動、戒煙酒、心理健康、定時復診，以上均符合為完全依從，有幾項不符合為非完全依從。

1.2.2 調(diào)查方法 由感染科護士組成調(diào)查組，領(lǐng)導、組織任務由護士長負責；在調(diào)查研究開始前組員需進行問卷填寫相關(guān)知識的規(guī)范化培訓，考核合格后方可參與調(diào)查工作。于抗病毒藥物治療3個月后，即遵醫(yī)囑用干擾素、核苷(酸)類似物治療起分別至9個月后、12個月后開展依從性調(diào)查，由責任護士以統(tǒng)一指導性語言告知患者問卷調(diào)查與填寫的目的、方法、注意事項，囑其根據(jù)實際情況填寫，各調(diào)查問卷均發(fā)放110份，全部收回，回收有效率100%。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料的比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，采用多因素logistic回歸分析確定CHB患者治療依從性的影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 CHB患者治療依從性的單因素分析 調(diào)查結(jié)果顯示，110例CHB患者中，完全依從31例，占比28.18%。單因素分析顯示，病程、文化水平、月收入、疾病認知程度、藥物不良反應、常住地、醫(yī)療費用狀態(tài)是治療依從性的相關(guān)影響因素(P<0.05)，見表1。

表1 CHB患者治療依從性的單因素分析(例)

2.2 CHB患者治療依從性的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示，文化水平低、月收入低、疾病認知度差、藥物不良反應是影響CHB患者治療依從性的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 CHB患者治療依從性的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 CHB患者治療依從性狀況 乙型病毒性肝炎可發(fā)生于各年齡段，數(shù)據(jù)顯示[6-7]，乙肝表面攜帶率在我國達11%，每年平均新增100萬例乙肝患者，加重患者經(jīng)濟與精神負擔，威脅生命安全。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，CHB的治療手段逐漸成熟，主要是通過抗病毒藥物形成對乙肝病毒復制過程的長期抑制，在堅持接受規(guī)范化藥物治療后大多數(shù)患者的病情能夠得到控制與改善，但受到病程長、易反復發(fā)作等特點的影響，加重患者心理負擔，降低治療信心、主動配合治療的態(tài)度差、治療依從性欠佳，臨床治療效果往往達不到理想程度。研究發(fā)現(xiàn)[8]，未定期復診、未堅持遵醫(yī)囑用藥、不清楚病程為影響CHB治療效果的3大主要因素。王威等[9]曾報道，治療依從性不佳是多因素共同作用的結(jié)果，其中對疾病知識掌握程度低、求醫(yī)意識薄弱、對社會歧視存在心理恐懼等為主觀方面因素，療程長、醫(yī)療花費較高等為客觀因素。

目前，我國尚無對CHB患者治療依從性的統(tǒng)一大規(guī)模的流行病學調(diào)查，本次研究調(diào)查分析患者的治療依從性，探究影響治療依從性的因素。調(diào)查結(jié)果顯示，有31例患者治療依從性調(diào)查問卷8評分項均符合要求，評定為完全依從，分析非完全依從病例的依從性調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，依從性較差主要體現(xiàn)在藥物應用、定期復診、飲食方面。

3.2 治療依從性影響因素 多因素logistic回歸分析顯示，文化水平低、疾病認知程度較差、月收入低、藥物不良反應為影響CHB患者治療依從性的獨立危險因素。具體分析如下：(1)文化水平。文化水平初中、小學的患者治療依從性低于高中、本科及以上的患者，陳務嬌等[10]在研究中提到，文化程度低與CHB患者接收與理解疾病相關(guān)知識的能力存在直接關(guān)系。目前，臨床多采用口頭教育的方式對患者開展疾病知識宣教，形式較為單一，這就可能增加文化水平較低患者對CHB嚴重程度、CHB對自身與他人的影響、治療原則、基本護理知識理解的難度。乙肝慢性期無外部癥狀或者輕微外感癥狀、抗病毒藥物治療初期效果不明顯均極有可能迷惑患者，同時文化程度高的患者對疾病知識的渴求度較高，其可能除了接受醫(yī)護人員宣教外，也會借助網(wǎng)絡(luò)、書籍等途徑主動增加對自身疾病的了解程度，進而更加配合治療，提高依從性。(2)疾病認知程度。文化知識水平與疾病認知程度之間存在著必然聯(lián)系，一方面，醫(yī)護工作者工作任務較為繁重，一定程度上限制了開展疾病知識宣教的時間，另一方面，文化知識水平低的患者接受相關(guān)知識速度較慢，且存在一定的自卑心理，對不明白的問題害怕再次詢問醫(yī)護人員，相應地醫(yī)護人員得不到有效反饋，并不知道患者對某方面知識存在疑惑，患者可能出現(xiàn)用藥劑量錯誤、模仿他人服藥、反復用藥等不當行為。錢湘云等[11]在研究中提到，當文化知識水平較低時，患者對封建迷信、錯誤認知的辨別能力不足，易使得錯誤思想認知延續(xù)，遵醫(yī)行為不佳，不僅無法控制病情，甚至可能加重。因此，文化知識水平是影響CHB患者治療依從性的一個重要因素。(3)月收入。王佩等學者[12]在分析來院復診的CHB患者治療依從性的研究中提到，經(jīng)濟水平為一項硬性因素。研究數(shù)據(jù)顯示[13]，因經(jīng)濟條件差而放棄用藥的肝炎患者達9%,月收入不足一千元的患者治療依從性低于8%。因為病毒性肝炎患者需要長期用藥，在使用抗病毒的同時根據(jù)病情采用保肝、降轉(zhuǎn)氨酶等對癥支持藥物，增加治療費用，加重患者經(jīng)濟壓力，增加的不規(guī)律用藥可能性、相信小廣告而中斷正規(guī)治療的行為，治療依從性差。因此，月收入低對治療依從性有影響。(4)藥物不良反應。有效的抗病毒藥物是CHB治療的關(guān)鍵，核苷(酸)類似物在抑制病毒復制方面作用明顯，總體安全與耐受性得到肯定，是目前乙肝抗病毒治療的研究熱點之一，臨床一般首選干擾素，患者可能出現(xiàn)發(fā)熱反應、黃疸、脫發(fā)、惡心、嘔吐等并發(fā)癥，對患者正常的工作、生活造成不利影響[14]。此外，醫(yī)囑要求長期規(guī)律服藥，藥物量隨著治療時間的延長而增加，患者出現(xiàn)肝腎功能損害、誘發(fā)自身免疫性疾病的危險性提高，對疾病認知程度較差的患者難免會質(zhì)疑藥物效果，易出現(xiàn)擅自增減藥物量、停藥等行為。

3.3 預防對策 針對以上導致患者治療依從性差的因素，臨床工作中應做好以下干預。(1)強化健康教育，對于理解能力稍差的患者護理人員應給予更多的耐心，語言通俗易懂，盡量減少專業(yè)術(shù)語，可借助漫畫、知識手冊、動畫等形式介紹疾病知識，在患者出院前評估其疾病知識掌握情況，掌握不到位的內(nèi)容進行再教育。(2)患者出院后定期隨訪，于每星期1次電話隨訪，每月1次家庭隨訪，耐心解答患者疑惑，了解藥物治療效果，指導患者正確對待不良反應。(3)建立微信群與公眾號，方便患者隨時提出用藥、飲食、鍛煉等方面的疑問，并鼓勵其分享堅持治療的心得體會，可通過打卡的方式提醒用藥，提高依從性，并在公眾號推送疾病相關(guān)與自我護理知識。

4 結(jié) 論

CHB是一種傳染性疾病，堅持規(guī)律藥物治療同時嚴格執(zhí)行非藥物干預方式是改善病情的重點。文化水平低、疾病認知程度差、月收入低、藥物不良反應綜合作用，對CHB患者的治療依從性造成影響，臨床護理工作中應該有針對性地加強護理干預，進而鞏固治療效果。