吳敏 溫春苗

據(jù)不完全統(tǒng)計，我國每年每10萬人中約有150人發(fā)生急性腦卒中，且其病死率高達80%，成為我國臨床疾病死亡率最高疾病[1]。靜脈溶栓為腦卒中急救最為有效的方法，可快速恢復(fù)腦組織供血供氧狀態(tài)，且國內(nèi)外臨床實踐證明，超早期溶栓可使急性腦卒中患者獲益，但該治療方法需在發(fā)病后3～6 h實施，超期可增加腦出血發(fā)生風(fēng)險，而我國僅有1%～30%患者在發(fā)病后按時實施靜脈溶栓治療，該數(shù)據(jù)報道顯著低于世界其他發(fā)達國家報道5%左右。查閱相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，腦卒中疾病早期癥狀識別與急救時效存在密切關(guān)系[2]。因此，本研究針對突發(fā)性腦卒中疾病早期癥狀識別與院前急救延遲的相關(guān)性進行調(diào)查研究，并針對各方面提出提高時效干預(yù)措施，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年10月至2019年9月收治的235例突發(fā)性腦卒中患者為研究對象，納入標準：所有患者癥狀出現(xiàn)后7 d內(nèi)就診，并伴有卒中相關(guān)臨床癥狀；經(jīng)顱部CT和MRI影像檢查符合第四屆中國醫(yī)學(xué)會全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會議制定的關(guān)于腦卒中診斷標準；患者和(或)家屬了解參加調(diào)查目的，自愿簽署知情同意書。排除標準：院內(nèi)發(fā)生卒中；入院后講解知情同意書前死亡。根據(jù)是否在60 min內(nèi)就診將其分為早期就診組39例和延遲就診組196例。

1.2 調(diào)查方法 自患者簽署知情同意書后，護理人員向患者了解既往病史及生活情況，若患者存在語言、意識、聽覺障礙等，則向患者主要照顧者了解詳情。數(shù)據(jù)采集由單名護理人員完成，并由2名護理人員核對錄入系統(tǒng)。

1.3 評價標準 癥狀開始即患者個人或其他人首次發(fā)現(xiàn)癥狀；院前延遲即自癥狀開始至患者達到門急診所消耗時間，參照靜脈溶栓時間窗為4.5 h，推薦院內(nèi)處理時間為60 min，因此自癥狀出院至送達門急診時間≥3.5 h即可判斷為院前急救延遲[3]；決定時間指自癥狀開始時間至決定急救所消耗時間[4]；使用急救系統(tǒng)即為呼叫急救系統(tǒng)轉(zhuǎn)診[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，兩變量之間的相互關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 235例患者癥狀識別率分析(表1)

表1 患者癥狀識別率分析

2.2 兩組患者院前急救延遲相關(guān)性因素分析(表2)

表2 兩組患者院前急救延遲相關(guān)性因素分析(例)

2.3 變量賦值表(表3)

表3 變量賦值表

2.4 影響突發(fā)性腦卒中患者院前急救延遲的相關(guān)性分析(表4)

表4 影響突發(fā)性腦卒中患者院前急救延遲的相關(guān)性分析

3 討 論

隨著臨床診療技術(shù)的不斷提升，血管內(nèi)機械取栓技術(shù)提高急性腦卒中疾病的救治成功率，擴大受益空間和治療時間窗，加之國內(nèi)外提倡腦卒中綠色通道建設(shè)，大幅度縮短患者院內(nèi)救治延誤時間[6]，血管內(nèi)機械取栓技術(shù)的治療有效性受時間窗限制，而決定患者血管閉塞后是否早期開通與預(yù)后的相關(guān)因素取決于院前急救時間，院前急救延誤時間受疾病早期癥狀識別、送達條件等影響[7]。

決定時間與院前急救延遲呈正相關(guān)，由此可見，當決定時間越長越延長院前急救等待時間，而下肢無力識別、上肢無力識別及面癱識別與院前急救延遲呈負相關(guān)，由此可見，當癥狀識別越及時、準確越縮短決定就醫(yī)時間。本次調(diào)查研究顯示，受試患者中腦卒中相關(guān)癥狀識別率由高至低為構(gòu)音障礙、上肢無力、面癱、下肢無力、感覺障礙、失語、意識障礙，本次調(diào)查患者中延遲就診組與早期就診組患者年齡≥65歲存在顯著差距，隨患者年齡增大合并并發(fā)癥種類增加，對于患者出現(xiàn)意識模式、失語、感覺障礙、下肢無力所致的記憶力減退、記憶混淆、表述顛倒、肢體麻木等癥狀識別并不明顯，僅對患者出現(xiàn)面癱、上肢無力、構(gòu)音障礙所致的流涎、肢體僵直、口歪眼斜等直觀改變的癥狀識別能力較為明顯，因此，患者或目擊者癥狀識別為減少決定時間的重要因素[8]。

發(fā)病時間與院前急救延遲呈負相關(guān)性，由此可見發(fā)病時間在晚間院前急救延遲時間越短，目前，無論是城鎮(zhèn)和農(nóng)村居住均受到車流量影響，導(dǎo)致轉(zhuǎn)運路途堵塞，影響轉(zhuǎn)運時間，當患者發(fā)病時間在上下班高峰期，路面車流量增多時，轉(zhuǎn)運時間可有所延長，而當發(fā)病時間為晚上20∶00后路面車流量減少可縮短轉(zhuǎn)運時間[9]。

家人識別癥狀與院前急救延遲呈負相關(guān)性，由此可見家人對患者癥狀識別越準確、越快、決定就醫(yī)越早，院前急救時間越短。對于腦卒中疾病的特殊性，患者發(fā)病后自身失去決定就醫(yī)的行為能力，其家屬成為決定就醫(yī)的主要角色，當患者發(fā)病后家屬未能正確識別疾病歸因于卒中，或部分家屬習(xí)慣等待時間觀察疾病變化而延遲決定就醫(yī)從而錯過最佳治療時間窗[10]。

基于以上調(diào)查結(jié)果提出相應(yīng)醫(yī)院制度和體制的改進干預(yù)措施：(1)完善急救管理體系和服務(wù)體系。急救報警系統(tǒng)應(yīng)包含患者電話所在位置顯示、值班醫(yī)師通知、派遣車輛通知、護理人員開放急救綠色通道通知，當電話接通后應(yīng)根據(jù)家屬闡述患者情況安排急救車輛、醫(yī)師及護理人員[11]，同時急救人員通過電話指導(dǎo)家屬將患者轉(zhuǎn)移至開闊地帶，避免搖晃頭部和抬高枕頭，對于意識清醒患者可指導(dǎo)其仰臥并頭部略向后，以便開放氣道，以及保暖、開放呼吸道、取出假牙及避免抽搐所致咬傷舌頭[12]。(2)層級責(zé)任護理。急診護士長應(yīng)將急診護理人員團隊進行高低搭配，避免低年資護理人員組隊急救，應(yīng)由高層級護理人員與低層級護理人員相結(jié)合，實施“5+2+0”組織形式，即5年以上急診急救資質(zhì)護理人員與2年急診急救資質(zhì)護理人員組合，對于不足2年資質(zhì)護理人員即為0，可提高急救的有效性和時效性[13]。(3)開展院內(nèi)相關(guān)知識普及。醫(yī)院對于既往確診心腦血管疾病患者，應(yīng)留取患者相關(guān)信息，并邀請患者和家屬參加醫(yī)院開展急性腦卒中疾病的健康講座，講座內(nèi)容主要包括各類癥狀識別、區(qū)分、初期處理方法，并將講座內(nèi)容制成視頻傳給患者，邀請患者參加本期講座組建微信群和QQ群，群內(nèi)定期發(fā)送關(guān)于腦卒中相關(guān)知識[14]。(4)開展醫(yī)院-社區(qū)-家庭醫(yī)師三維護理管理模式。醫(yī)院應(yīng)將心腦血管疾病患者相關(guān)資料傳輸給患者所在社區(qū)，并由社區(qū)護理人員負責(zé)動態(tài)記錄患者病情變化和分配居家醫(yī)師，居家醫(yī)師根據(jù)患者情況制定治療計劃和效果監(jiān)督，對于病情波動較大患者應(yīng)及時上報社區(qū)護理人員，對于達到臨界危險患者，社區(qū)護理人員應(yīng)將患者信息上報所直轄醫(yī)院，提高醫(yī)護患結(jié)合疾病干預(yù)和風(fēng)險篩查有效性[15]。