張小蕓

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)為臨床常見且多發(fā)性肺實質(zhì)感染性病癥，誘發(fā)病原菌為醫(yī)院外單一或多種病毒、細(xì)菌及支原體等[1]。因老年人機體免疫功能減退、器官逐步退化，且伴有不同程度或多種基礎(chǔ)性疾病，繼而患有CAP的老年患者極易進(jìn)展為重癥社區(qū)獲得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)，其發(fā)病率為2.2%，具有較高致死率[2]。我國在CAP等肺部感染類疾病治療取得階段性進(jìn)展，但SCAP常導(dǎo)致多個器官受累，而老年患者的諸多臨床表現(xiàn)或體征并不典型，進(jìn)而導(dǎo)致部分肺部感染特征被遮蔽，影響整體療效及老年SCAP的預(yù)后[3]。因此本研究調(diào)查老年SCAP患者影響預(yù)后的危險因素，以此延長其生存期限，為該癥早期治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月至2020年1月我院收治的老年SCAP患者115例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均為《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》第二條中界定的≥60歲公民；均符合美國胸科學(xué)會(ATS)與美國感染病學(xué)會(IDSA)發(fā)布的《成人社區(qū)獲得性肺炎(CAP)診斷與治療指南》中關(guān)于老年SCAP的界定標(biāo)準(zhǔn)；均自愿參與本研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院獲得性肺炎患者；患有結(jié)締組織疾病、免疫系統(tǒng)疾病(HIV或攜帶)；既往治療中采用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療；合并惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病等；需長期臥床治療者。其中男79例，女36例；年齡61～82歲，平均(71.51±6.92)歲；平均住院時間(20.61±1.51)d；合并癥：冠心病18例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)23例，腦出血或腦梗死14例，2型糖尿病13例，腎臟疾病11例，肝臟疾病15例，高血壓32例。

1.2 治療方法 采用重癥呼吸科綜合型治療方案。(1)根據(jù)患者既往藥物治療及血常規(guī)、生化指標(biāo)(心肌酶譜、炎性因子)、影像學(xué)診斷等，評估疾病的嚴(yán)重程度，給予針對性廣譜抗菌藥物治療，同時在治療期間定期進(jìn)行痰培養(yǎng)等細(xì)菌學(xué)項目檢查，以此進(jìn)一步調(diào)整廣譜抗菌藥物的類型及劑量等[4]。(2)治療期間為保證患者呼吸暢通，采用有創(chuàng)機械通氣或無創(chuàng)正壓通氣等，同時輔以相應(yīng)的氣道及呼吸機護理或管理，避免氣道阻塞，改善患者通氣。(3)治療過程中觀察患者藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生情況，給予針對性護理，以提升療效。為患者制定飲食方案，確保營養(yǎng)充足，并告知患者需臥床休養(yǎng)[5-6]。

1.3 調(diào)查方法 患者入院后收集臨床資料：(1)基礎(chǔ)信息，年齡、性別、既往疾病情況及治療情況等。(2)治療期間評估患者病情，觀察有無多器官功能障礙綜合征(MODS)、呼吸性酸中毒、低鈉血癥、低白蛋白血癥等情況。(3)統(tǒng)計治療期間呼吸機通氣情況，如有創(chuàng)機械通氣。本研究115例患者治療后預(yù)后良好(患者的臨床體征或癥狀改善，且X射線平片診斷發(fā)現(xiàn)肺部炎性病灶吸收≥1/2)58例，預(yù)后不良(放棄或死亡)57例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，采用多因素logistic回歸分析影響老年SCAP患者預(yù)后的危險因素。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 影響老年SCAP患者預(yù)后的單因素分析 單因素分析顯示，合并腎臟疾病、合并肝臟疾病、有創(chuàng)機械通氣、MODS、呼吸性酸中毒、低鉀血癥、低鈉血癥、低白蛋白血癥是影響老年SCAP患者預(yù)后的相關(guān)因素(P<0.05)，見表1。

表1 影響老年SCAP患者預(yù)后的單因素分析(例)

2.2 相關(guān)因素賦值情況(表2)

表2 相關(guān)因素賦值情況

2.3 影響老年SCAP患者預(yù)后的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示，有創(chuàng)機械通氣、MODS、呼吸性酸中毒、低鈉血癥、低白蛋白血癥是影響老年SCAP患者預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響老年SCAP患者預(yù)后的多因素logistic回歸分析

3 討 論

受全球環(huán)境惡化等因素影響，SCAP一直是醫(yī)學(xué)界及公眾關(guān)注的重點問題，在重癥呼吸科治療中存在較大難度，原因為該癥進(jìn)展過程中會累及多個器官，導(dǎo)致MODS等，具有較高致死率[7]。我國老年患者患有CAP者比例較大，因其免疫功能低下，其他器官伴有功能減退現(xiàn)象，因此病情極易進(jìn)展，導(dǎo)致SCAP，其發(fā)病機制主要是肺實質(zhì)異常、肺部分組織水腫、肺泡組織部分陷閉等導(dǎo)致，發(fā)病早期受肺組織水腫等影響誘發(fā)低氧血癥，短期內(nèi)甚至?xí)?dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征，進(jìn)一步進(jìn)展會誘發(fā)多器官功能障礙或衰竭[8]。因此老年SCAP患者治療中需早期重視影響預(yù)后的危險因素，加強監(jiān)控，提升臨床治療成功率，延長生存期限。本研究影響老年SCAP患者預(yù)后的獨立危險因素分析如下：

3.1 有創(chuàng)機械通氣 有創(chuàng)機械通氣為臨床治療重癥肺炎的主要手段，可顯著改善肺部通氣情況，降低肺氧合指數(shù)，提升肺部供氧量，提高治療成功率，但使用過程中會增加感染概率，加重病情，影響預(yù)后，因此在老年患者治療過程中可在吸痰等操作基礎(chǔ)上早期采用無創(chuàng)正壓通氣等手段，并結(jié)合呼吸機管理及氣道護理，降低肺部感染率，若無創(chuàng)正壓通氣治療無好轉(zhuǎn)，治療期間未出現(xiàn)并發(fā)癥等情況時，需進(jìn)一步確定有創(chuàng)通氣必要性，排除不良因素后，行氣管插管，以免延誤病情，過程中調(diào)整呼吸機參數(shù)，并輔助調(diào)整其體位，進(jìn)一步降低感染率，提升治療效果[9]。

3.2 呼吸性酸中毒 當(dāng)患者發(fā)病時伴嚴(yán)重通氣與換氣功能障礙，導(dǎo)致二氧化碳潴留，極易誘發(fā)呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒等酸堿平衡紊亂，長期呼吸性酸中毒狀況，不僅降低紅細(xì)胞攜氧能力、加重組織缺氧，還存在引發(fā)細(xì)胞代謝紊亂和心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等高風(fēng)險，成為患者致死的直接原因之一。呼吸性酸中毒可由臨床pH值輔助判定，pH值高低與該癥致死率密切相關(guān)，因此護理人員需密切監(jiān)測患者情緒、行為及意識，注意是否伴有嗜睡、疲倦及極易激動等情況，實時監(jiān)護血氣指標(biāo)、電解質(zhì)等，有效避免呼吸性酸中毒狀況，改善預(yù)后。

3.3 低白蛋白血癥、低鈉血癥 白蛋白是機體血漿中主要蛋白質(zhì)之一，可維持機體滲透壓及營養(yǎng)，該項指標(biāo)為提示患者疾病預(yù)后的重要因素之一，尤其是老年SCAP患者，因此治療期間需確保血漿白蛋白處于正?；蛏云偷乃?，維持機體營養(yǎng)成分均衡，老年患者因疾病會出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀，需重視其營養(yǎng)成分補充，多攝入高維生素、高纖維、礦物質(zhì)多且易消化的食物[10-11]。低鈉血癥主要體現(xiàn)在血鈉降低速度、程度等方面，老年SCAP患者在出現(xiàn)低鈉血癥時，其臨床體征等極易被掩蓋，致診斷被忽視，當(dāng)血鈉持續(xù)降低，病情嚴(yán)重則可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、腦水腫等并發(fā)癥，危及生命，因此治療中需實時監(jiān)測血鈉、尿鈉水平以及中心靜脈壓，及早發(fā)現(xiàn)低鈉血癥。正確合理補充液體，以糾正低鈉血癥。遵醫(yī)囑給予患者靜脈補液，補充3%～5%的高滲鹽水，并注意補鈉速度切勿過快。治療期間準(zhǔn)確記錄患者24 h尿量，若必要則記錄其每小時尿量，以有效監(jiān)測尿鈉水平[12-13]。

3.4 MODS MODS形成誘因諸多，需依據(jù)患者實際情況查詢，調(diào)整治療方案，而已受損的器官則給予保護性、支持性治療，避免進(jìn)一步惡化，影響預(yù)后[14]。因此在治療期間需針對影響預(yù)后的危險因素加強監(jiān)管，及時干預(yù)，提升治療成功率，延長生存期限。

本研究選取的樣本量較小，諸多影響因素涵蓋不全面，存在一定局限性，因此不足之處會在后續(xù)的研究中進(jìn)一步改正。因此臨床治療老年SCAP患者期間，需加強影響預(yù)后危險因素的監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)處理，避免病情延誤，提高治療效果，改善生存質(zhì)量。