宋小武 王晉麗 郜玲 董穎 石亞君 李昕

一直以來(lái)，不同專業(yè)醫(yī)生的互助合作是實(shí)施院內(nèi)患者綜合診治的重要方式，并制定有相應(yīng)的醫(yī)學(xué)咨詢指南[1]。心血管內(nèi)科?？茣?huì)診廣泛應(yīng)用于非心臟手術(shù)的術(shù)前術(shù)后心臟評(píng)估和其他科室的診治指導(dǎo)[2-3]。各臨床科室醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)有助于根據(jù)各種疾病的嚴(yán)重程度發(fā)展分診咨詢的臨床技能[2]。恰當(dāng)?shù)男难軆?nèi)科?？茣?huì)診可以提高患者的診治質(zhì)量，但如果過(guò)度依賴，則會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)和患者診療成本的增加。本研究旨在通過(guò)調(diào)研心血管內(nèi)科?？茣?huì)診現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)目前存在的問(wèn)題，提出可能的改進(jìn)措施，進(jìn)而提高心內(nèi)科會(huì)診質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選擇2018年2月20日至3月5日解放軍總醫(yī)院各臨床科室申請(qǐng)的心血管內(nèi)科專科會(huì)診為研究對(duì)象。依據(jù)申請(qǐng)會(huì)診所在科室，會(huì)診病例被分為外科、內(nèi)科、急診科和腫瘤科4類。

1.2 研究人群

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 住院患者會(huì)診(含急診搶救間會(huì)診)；② 48 h內(nèi)完成心血管內(nèi)科?？茣?huì)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 包含其他學(xué)科會(huì)診的聯(lián)合會(huì)診；② 因故取消心血管內(nèi)科?？茣?huì)診；③ 門診心血管內(nèi)科?？茣?huì)診。

1.3 數(shù)據(jù)收集

應(yīng)用解放軍總醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)(PRIDE系統(tǒng))統(tǒng)計(jì)在線申請(qǐng)的心血管內(nèi)科會(huì)診，并追蹤48 h內(nèi)完成會(huì)診的病例。收集患者基本信息、心電圖診斷及會(huì)診目的等信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基本會(huì)診信息

解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科專科會(huì)診總量為583例，其中外科393例，占67.4%；內(nèi)科96例，占16.5%；急診80例，占13.7%；腫瘤科14例，占2.4%。會(huì)診量排名前5位的科室分別為骨科(93例，16.0%)、急診病房(79例，13.6%)、泌尿外科(58例，9.9%)、普通外科(54例，9.3%)和肝膽外科(52例，8.9%)。其中，同一患者兩次會(huì)診49例，占8.4%。見(jiàn)表1。

2.2 心電圖診斷

回顧性分析非急診科住院患者的同期心電圖診斷503例，其中入院行心血管內(nèi)科?？茣?huì)診前未行心電圖檢查者27例(外科18例，占66.7%)；心電圖正常或?qū)僬７秶?8例(外科66例，占75.0%)；心電圖1種心電異常者168例(外科148例，占88.1%)；心電圖2種及以上心電異常者220例(外科161例，占73.2%；內(nèi)科51例，占23.2%；腫瘤科8例，占3.6%)。見(jiàn)表2。

表1 心血管內(nèi)科專科會(huì)診申請(qǐng)科室分布Tab.1 Distribution of application departments for cardiovascular consultation

表2 非急診科住院患者同期心電圖診斷比較n(%)

2.3 會(huì)診目的

根據(jù)會(huì)診目的，將會(huì)診的583例患者分為4組：協(xié)助診斷治療組(組1)、原有及疑似心臟疾病患者診治組(組2)、心電圖異常組(組3)和術(shù)前會(huì)診組(組4)，其中心電圖異常組包含部分需要進(jìn)行術(shù)前會(huì)診的患者。見(jiàn)表3。

表3 4類會(huì)診申請(qǐng)科室的會(huì)診目的比較n(%)

因心電圖異常會(huì)診139例，其中2種及以上心電異常75例；1種心電異常48例，包括電軸右偏3例、電軸左偏1例、T波改變21例、束支傳導(dǎo)阻滯3例、早期復(fù)極1例、左心室高電壓3例、異常Q波1例、ST段改變6例、房性早搏1例、房性逸搏心律1例、P波切跡1例、U波增大1例及室性早搏5例；心電圖正常范圍16例，占11.5%，均為竇性心律不齊。

2.4 申請(qǐng)會(huì)診臨床科室醫(yī)生調(diào)研

對(duì)非急診科住院患者申請(qǐng)心血管內(nèi)科專科會(huì)診量排名前4的骨科、普通外科、泌尿外科和肝膽外科醫(yī)生進(jìn)行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)申請(qǐng)心血管內(nèi)科專科會(huì)診的主要原因如下：① 心電圖未報(bào)告“心電圖正?！?；② 術(shù)前常規(guī)會(huì)診；③ 即便了解心電圖報(bào)告的臨床意義可能不大，但麻醉要求只要無(wú)“心電圖正?！痹\斷，就必須進(jìn)行心內(nèi)科會(huì)診；④ 患者心電圖示ST段異常，須排除冠心病；⑤ 患者既往有心臟病史，須心內(nèi)科協(xié)助診治；⑥ 患者出現(xiàn)胸悶和(或)心慌不適。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，心血管內(nèi)科?？破骄鶗?huì)診量42例/d(含周末)，其中外科和急診科會(huì)診量普遍高于內(nèi)科和腫瘤科。非急診科住院患者主要會(huì)診目的為協(xié)助診斷治療，其次為單純心電圖診斷異常，再次為術(shù)前常規(guī)會(huì)診，最后為原有及疑似心臟疾病診治。急診科主要會(huì)診目的為原有及疑似心臟疾病診治。因心電圖異常會(huì)診的病例中，除2種及以上心電異常外，T波改變占比最高，達(dá)15.1%；其次為竇性心律不齊，占11.5%。臨床醫(yī)生申請(qǐng)心血管專科會(huì)診的緣由除診治患者外，還會(huì)因手術(shù)流程要求而進(jìn)行常規(guī)會(huì)診。

內(nèi)科醫(yī)生的會(huì)診可減少患者并發(fā)癥并降低死亡率[4]，隨著技術(shù)的發(fā)展，電子病歷會(huì)診逐漸興起，解決了初級(jí)醫(yī)生的心臟科咨詢問(wèn)題[5]，但最終會(huì)診能否高效地為臨床診治提供恰當(dāng)?shù)慕ㄗh，則取決于臨床信息的完整程度和醫(yī)療復(fù)雜性[6]。既往研究指出，心血管內(nèi)科專科會(huì)診最常解決的問(wèn)題是一般風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、抗凝(抗血小板)管理和心電圖解釋。本研究得出了與之類似的結(jié)論，即心血管內(nèi)科?？茣?huì)診主要提供非心臟病手術(shù)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、既往心血管疾病治療指導(dǎo)、心血管疾病的診斷與鑒別診斷，以及心電圖異常的解釋與建議。

然而，鑒于目前我國(guó)心血管醫(yī)生稀缺的現(xiàn)狀(平均每10萬(wàn)人僅有1.9位心血管醫(yī)生，而美國(guó)為5.57位)，合理利用心血管醫(yī)生資源是需要綜合考慮的成本-效益問(wèn)題。心電圖檢查廣泛應(yīng)用于臨床，是心血管疾病診斷和預(yù)后評(píng)估的重要手段?，F(xiàn)有的非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估指南建議：對(duì)合并冠心病、嚴(yán)重心律不齊、周圍動(dòng)脈疾病、腦血管疾病或其他重大結(jié)構(gòu)性心臟病患者，建議術(shù)前行靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查(Ⅱa類推薦)，但不建議無(wú)癥狀患者低風(fēng)險(xiǎn)外科手術(shù)前進(jìn)行該項(xiàng)檢查[7]。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)外科手術(shù)患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前心血管內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，同樣是一種資源浪費(fèi)。研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)心電圖異常已明確其預(yù)后意義，少數(shù)則無(wú)特殊的預(yù)后意義。Liu等[8]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前心電圖異常，如電軸偏移、T波異常、左心室高電壓及短PR間期等的存在與術(shù)后心臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加無(wú)關(guān)。

將“心電圖異常解釋”作為心血管內(nèi)科?？茣?huì)診目的的并不少見(jiàn)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，非心血管內(nèi)科醫(yī)生因“心電圖異常”而申請(qǐng)心血管內(nèi)科?？茣?huì)診的占23.8%，而這些異常心電圖包括竇性心律不齊、早期復(fù)極等屬于正常范圍的心電圖。中國(guó)醫(yī)生上崗前均進(jìn)行了全科輪轉(zhuǎn)，但一旦涉及臨床實(shí)際問(wèn)題，往往會(huì)過(guò)多地依賴?？茣?huì)診。這從側(cè)面反映出目前國(guó)內(nèi)心血管內(nèi)科專科會(huì)診的申請(qǐng)除了針對(duì)既往心臟病患者、高度疑似心臟病患者等會(huì)診對(duì)象，及出于需要獲得心電圖異常解釋與建議的目的外，也有出于程序需要和責(zé)任轉(zhuǎn)移的考慮。

住院患者進(jìn)行心血管內(nèi)科?？茣?huì)診，一方面提高了院內(nèi)患者診治的安全性，另一方面增加了醫(yī)療資源和社會(huì)資源的輸出。如何有效提高心內(nèi)科會(huì)診質(zhì)量是我們應(yīng)當(dāng)思考的問(wèn)題。目前，國(guó)內(nèi)外尚未發(fā)布有關(guān)心血管內(nèi)科?？茣?huì)診指征的指南，臨床科室更傾向于保守策略。成本效益比更多的是一種醫(yī)療管理問(wèn)題。參照心房顫動(dòng)以系統(tǒng)性機(jī)會(huì)篩選代替?zhèn)鹘y(tǒng)系統(tǒng)性人群篩選，可提高成本效益比[9]；網(wǎng)上會(huì)診(e-consult)模式被證明有效，可降低患者的就醫(yī)總成本[5,10]。但新型會(huì)診模式能否應(yīng)用到國(guó)內(nèi)，有待進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，心血管內(nèi)科?？茣?huì)診需求量大，但實(shí)際必要的專科會(huì)診只占其中很小一部分，還有一部分為程序性會(huì)診。未來(lái)能否減少這部分會(huì)診以有效提高醫(yī)療資源利用率，有待進(jìn)一步研究。

本研究周期較短，下一步將著手開(kāi)展后續(xù)研究，以期為臨床決策管理提供有益的指導(dǎo)。