熊田珍 龍佑玲 劉明 栗瑩 戴靜

高血壓左心室肥厚(left ventricular hypertrophy,LVH)是高血壓患者常見的并發(fā)癥之一，由于血壓長期過高可引起心室重構(gòu)，進(jìn)而表現(xiàn)為LVH，最終發(fā)展為心力衰竭，并可能誘發(fā)嚴(yán)重心律失常[1-2]。因此，早期診斷LVH對臨床預(yù)防、及時干預(yù)和治療高血壓及其并發(fā)癥具有重要意義。目前，臨床診斷LVH的常用方法為心電圖及心臟超聲，心電圖主要通過QRS波群電壓進(jìn)行診斷，但其影響因素較多，檢出率不高；心臟超聲在診斷LVH時，由于常存在形態(tài)學(xué)改變與電生理改變并不一致、超聲波受心外組織干擾較大、不同操作者所測數(shù)據(jù)也有一定差異等情況，因此診斷結(jié)果存在誤差[3-4]。而心電向量圖從空間角度對心臟電活動進(jìn)行分析，檢查結(jié)果可重復(fù)性較好、檢查費(fèi)用相對較低、患者依從性較好，適宜用于社區(qū)LVH的篩查[5]。因此，筆者選取94例經(jīng)心電向量圖診斷為LVH的高血壓患者，回顧性分析其心臟超聲及相關(guān)臨床資料，探討心電向量圖相關(guān)指標(biāo)診斷LVH的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年9月至2020年2月昆明市中醫(yī)醫(yī)院住院和門診94例高血壓患者，其中男40例、女54例；年齡30～91(67.56±13.34)歲，其中高血壓合并糖尿病18例。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的94例患者根據(jù)左心室質(zhì)量指數(shù)分為正常組(n=52)和異常組(n=42)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷為原發(fā)性高血壓，心電向量圖符合LVH診斷標(biāo)準(zhǔn)，已行心臟超聲檢查、依從性較好的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：配合度較差，極度消瘦者，基線不穩(wěn)、肌電干擾較大者，心室預(yù)激、束支傳導(dǎo)阻滯者。

1.3 觀察指標(biāo)

一般指標(biāo)包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量等。臨床相關(guān)指標(biāo)包括高血壓病史及病程、是否規(guī)律服用降壓藥、是否合并糖尿病。心電向量圖相關(guān)指標(biāo)包括QRS環(huán)運(yùn)行時間、左向力、后向力、橫面QRS環(huán)電壓(簡稱“H面電壓”)、QRS環(huán)最大空間向量(簡稱“最大空間向量”)、QRS環(huán)起始向右時間、QRS環(huán)起始向右向量電壓(簡稱“QRS環(huán)起始向右向量”)、QRS環(huán)起始向右前向量電壓(簡稱“QRS環(huán)起始向右前向量”)、額面QRS環(huán)電壓(簡稱“F面電壓”)、右側(cè)面QRS環(huán)電壓(簡稱“RS面電壓”)、T環(huán)、QRS環(huán)方位。

1.4 操作方法

采用華南醫(yī)電GY-500A型立體心電圖儀進(jìn)行心電向量檢查?；颊呷∑脚P位，采取Frank導(dǎo)聯(lián)安放電極，完全放松、基線平穩(wěn)后采集不少于20 s。采用LOGIQE9型超聲診斷儀進(jìn)行心臟超聲檢查?；颊呷∽髠?cè)臥位，在二維超聲下連續(xù)測出3個心搏左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、舒張末期左室后壁厚度(PWT)、舒張末期室間隔厚度(IVST)，取平均值。左心室質(zhì)量(LVM)=0.8×{1.14×[(LVEDd+PWT+IVST)3-( LVEDD)3]}+0.6，左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)=左心室質(zhì)量(LVM)/身高。

1.5 判斷標(biāo)準(zhǔn)

LVH心電向量圖判定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ、Ⅱ型表現(xiàn)為額面或橫面QRS環(huán)最大向量≥2.0 mV，右側(cè)面最大QRS環(huán)電壓≥1.6 mV；橫面最大QRS環(huán)向量在-30°之后；右側(cè)面最大QRS環(huán)向量在130°之后；橫面QRS環(huán)向量遠(yuǎn)端寬、近端窄；橫面QRS環(huán)起始與終末向量均位于左側(cè)；QRS環(huán)最大向量與終末向量之間的夾角<35°；QRS環(huán)向量與T環(huán)向量夾角異常；橫面最大T環(huán)向量≥70°，伴有指向右前的ST向量。Ⅲ型表現(xiàn)為橫面QRS環(huán)起始向量位于右前或左前，環(huán)呈逆鐘向旋轉(zhuǎn)；最大QRS環(huán)向量位于左后，電壓≥2.0 mV；向右后面積增大≥全環(huán)面積的20%；T環(huán)異常(T環(huán)方位異常、長寬比異常、R/T異常、運(yùn)行速度異常等)。室間隔肥厚表現(xiàn)為橫面QRS環(huán)起始向右向量電壓≥0.16 mV，QRS環(huán)起始向右前向量電壓≥0.18 mV，排除側(cè)壁心肌梗死、C型心室預(yù)激等情況[6]。LVH的心臟超聲標(biāo)準(zhǔn)：左心室質(zhì)量指數(shù)男性>48 g/m2，女性>44 g/m2。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的心電向量相關(guān)指標(biāo)對比

兩組患者的QRS環(huán)運(yùn)行時間、后向力、QRS環(huán)起始向右時間、RS面電壓，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；異常組的左向力、H面電壓、F面電壓、最大空間向量、QRS環(huán)起始向右向量、QRS環(huán)起始向右前向量、T環(huán)異常、QRS環(huán)方位異常等心電向量圖指標(biāo)較正常組增高，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 正常組與異常組心電向量圖相關(guān)指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of VCG related indicators between normal group and abnormal group

2.2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)對比

規(guī)律服用降壓藥組的LVH人數(shù)明顯少于不規(guī)律服藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.216，P=0.001)；高血壓病程長的組LVH人數(shù)也較多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.729，P=0.003)。是否合并糖尿病兩組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.001，P=0.982)。見表2。

表2 正常組與異常組臨床相關(guān)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of clinical related indicators between normal group and abnormal group

3 討論

3.1 左心室肥厚的常用診斷方法

臨床上LVH的常用診斷方法有心電圖、心電向量圖、心臟超聲、左心室造影等。幾種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)：心電圖最簡便、最常用也最廉價，其特異性尚可，但其診斷的敏感性不高，容易漏診。有資料顯示，用心電圖診斷LVH的陽性率一般為30%～40%。而據(jù)相關(guān)報道，心臟超聲診斷LVH的準(zhǔn)確性及特異性可達(dá)85%，但正常與異常診斷之間難以界定；形態(tài)學(xué)的改變與電生理改變也并不一致，某些疾病早期電生理已有異常，而超聲形態(tài)學(xué)可能尚屬“正?！保瑫r超聲波受心外組織干擾較大，且不同操作者所測數(shù)據(jù)也有一定差異，導(dǎo)致診斷結(jié)果存在誤差。左心室造影雖然是診斷LVH較為可靠的方法之一，但其為有創(chuàng)檢查，可重復(fù)性差，臨床應(yīng)用受到限制[3,7]。

3.2 心電向量圖診斷左心室肥厚的優(yōu)勢

心電向量圖記錄了心臟瞬間產(chǎn)生的電激動在立體空間的方位和大小，它是以點(diǎn)的形式延續(xù)，形成環(huán)體，所以可以更真實(shí)地記錄心臟動作電位，輔助臨床更直觀、更準(zhǔn)確地判斷心電活動。心電向量圖診斷LVH不單純依靠電壓，更應(yīng)注重觀察QRS環(huán)形狀和最大向量角度發(fā)生的改變，根據(jù)其特有的圖形改變，還可以進(jìn)一步判斷心室肥厚的程度[6]。

3.3 研究結(jié)果分析

分析兩組心電向量圖指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，異常組的左向力、H面電壓、F面電壓、最大空間向量、QRS環(huán)起始向右向量、QRS環(huán)起始向右前向量、T環(huán)異常、QRS環(huán)方位異常等心電向量圖指標(biāo)較正常組增高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這些觀察指標(biāo)不僅包含左向力、H面電壓、F面電壓、最大空間向量、QRS環(huán)方位等診斷LVH的傳統(tǒng)指標(biāo)，而且包含了QRS環(huán)起始向右向量、QRS環(huán)起始向右前向量等新指標(biāo)。傳統(tǒng)指標(biāo)主要反映QRS環(huán)的電壓變化及圖形改變；新指標(biāo)主要反映QRS環(huán)起始向量異常，代表室間隔除極情況，而部分原發(fā)性高血壓患者就存在單純室間隔肥厚，故傳統(tǒng)指標(biāo)結(jié)合新指標(biāo)，診斷LVH更加全面。

對94例經(jīng)心電向量圖診斷為LVH的高血壓患者進(jìn)行回顧性分析，心臟超聲診斷為LVH的為42例，以此為標(biāo)準(zhǔn)計算心電向量圖診斷LVH的符合率約為45%，考慮符合率較低的主要原因是部分原發(fā)性高血壓LVH患者心電活動改變早于結(jié)構(gòu)改變。在以后的研究中，我們可繼續(xù)追蹤心臟超聲未診斷LVH的52例患者，結(jié)合其一年或兩年后的心臟超聲結(jié)果，可驗(yàn)證這部分患者是否為心電活動改變早于結(jié)構(gòu)改變。

對兩組臨床相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，在高血壓病程長短和是否規(guī)律服用降壓藥方面，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，即高血壓病程長短、是否規(guī)律服用降壓藥都是LVH的臨床危險因素。而是否合并糖尿病兩組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，心電向量圖診斷技術(shù)成熟、檢查費(fèi)用較低、可重復(fù)性好，臨床上與心電圖優(yōu)勢互補(bǔ)，可提高LVH檢出率，適宜用于LVH的篩查。