劉曉燕，張軼丹，李 芬，呂海鵬，蔣文凱

慢性根尖周炎是由于病原微生物長(zhǎng)期存在于根管系統(tǒng)，導(dǎo)致根尖周組織出現(xiàn)的慢性炎癥性反應(yīng)，感染多來(lái)源于牙髓病，而細(xì)菌是造成感染的始動(dòng)因素。因此如何有效控制感染，清除根管內(nèi)的細(xì)菌及毒力因子是治療的關(guān)鍵[1]。目前臨床上主要采用根管治療術(shù)去除病灶控制感染，促進(jìn)根尖周組織的愈合，防止根尖周炎癥的再發(fā)生。根管預(yù)備是根管治療的關(guān)鍵步驟，主要分為機(jī)械預(yù)備和化學(xué)預(yù)備。近年來(lái)隨著鎳鈦器械應(yīng)用到臨床根管治療當(dāng)中，根管治療領(lǐng)域產(chǎn)生全新變革，極大地提高機(jī)械預(yù)備的效率[2-3]。在進(jìn)行機(jī)械預(yù)備的過(guò)程中如何有效提高切削效率、將根管中感染物質(zhì)和切削碎屑排出根管口對(duì)于根管預(yù)備的療效以及預(yù)防醫(yī)源性的并發(fā)癥(例如器械分離、術(shù)后疼痛等)至關(guān)重要。正壓沖洗是指在鎳鈦器械預(yù)備過(guò)程中，利用氣槍或注射器對(duì)根管及銼針進(jìn)行手動(dòng)沖洗[4]，其最大優(yōu)勢(shì)是便捷、經(jīng)濟(jì)，不受設(shè)備限制，同時(shí)對(duì)鎳鈦銼進(jìn)行沖洗的角度、速度及沖洗器進(jìn)入根管的深度較易控制，從而起到對(duì)碎屑和感染物質(zhì)的沖洗作用。

有鑒于此，本實(shí)驗(yàn)擬比較臨床根尖周病變患牙進(jìn)行根管治療時(shí)，使用鎳鈦器械M3[5]機(jī)械預(yù)備根管的過(guò)程中，四手配合正壓沖洗對(duì)于清除根管內(nèi)細(xì)菌微生物的作用，以期為提高根管機(jī)械預(yù)備效率及降低醫(yī)源性并發(fā)癥提供一種更好的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2019年6月在我院牙體牙髓病科某四手操作單元就診的下頜單根管牙慢性根尖周炎患者80例共80顆牙，其中男36例，女44例，年齡22～47歲?；颊咧橥?，簽署知情同意書(shū)，并通過(guò)倫理審核(審核號(hào)：IRB-REV-2017-007)。四手操作單元由同一名主治醫(yī)師及四手操作護(hù)士配合完成，微生物實(shí)驗(yàn)部分均由同一檢驗(yàn)員完成。

排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠或哺乳期；②嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病；③術(shù)前1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)抗生素或非甾體類抗炎藥；④髓腔穿孔或內(nèi)吸收的患牙；⑤根管鈣化不通，無(wú)法疏通至根尖孔的患牙；⑥經(jīng)過(guò)根管治療、干髓治療、塑化治療等牙髓治療的患牙；⑦中度以上牙周炎，牙齒松動(dòng)Ⅱ度以上的患牙[6]。

1.2 分組

采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組方法，將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組40顆牙。其中試驗(yàn)組男17例，女23例，年齡22～47歲，平均34.175歲；對(duì)照組患者男19例，女21例，年齡23～47歲，平均35.350歲。兩組患者一般資料對(duì)比(年齡通過(guò)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)方法，性別通過(guò)卡方檢驗(yàn)方法)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。對(duì)照組鎳鈦銼預(yù)備根管過(guò)程中不使用正壓沖洗，試驗(yàn)組鎳鈦銼預(yù)備根管過(guò)程中使用正壓沖洗。

1.3 方法

1.3.1 試驗(yàn)組 根管預(yù)備的四手操作：完善準(zhǔn)備治療所需器械用物，進(jìn)行橡皮障隔離，醫(yī)生去齲開(kāi)髓，揭除髓頂，護(hù)士及時(shí)吸唾。暴露根管口后，護(hù)士使用氣槍輕吹根管口，傳遞探針探查根管口。醫(yī)生采用冠向下法進(jìn)行根管預(yù)備，依次使用10#和15# K銼疏通根管，并確定根管長(zhǎng)度。SX建立直線通路后，使用無(wú)菌紙尖拭干根管，根管內(nèi)注入 0. 1 mL 生理鹽水充盈根管[7]，無(wú)菌鑷子將15#的無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)紙尖插入根管深處至有嵌頓感時(shí)停止繼續(xù)深入，保持紙尖與根管壁相接觸，靜置10 s后取出，取出紙尖后立即置于含有 1 mL 無(wú)菌去離子水的離心管中，備檢。鎳鈦銼根管預(yù)備，依次M3 SX，S1、S2、F1、F2。由護(hù)士按壓三用槍水路按鈕，沿鎳鈦銼進(jìn)入根管的方向?qū)︿S針進(jìn)行連續(xù)正壓沖洗，并根據(jù)預(yù)備過(guò)程中鎳鈦銼的位置變化而調(diào)整角度和速度，配合使用5 mL生理鹽水進(jìn)行注射器正壓沖洗銼針及根管；同時(shí)使用強(qiáng)吸吸取沖洗液及患者唾液。預(yù)備后，無(wú)菌紙尖拭干根管，根管內(nèi)注入 0. 1mL生理鹽水充盈根管，再次將15#的無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)紙尖插入根管最深處，保持紙尖與根管壁相接觸，靜置10 s后取出立即置于含有 1 mL無(wú)菌去離子水的離心管中，備檢。鎳鈦銼預(yù)備根管后，使用化學(xué)沖洗劑配合超聲設(shè)備沖洗根管[8-9]，無(wú)菌紙尖干燥，根管內(nèi)置氫氧化鈣，暫封，預(yù)約復(fù)診擬行根管充填。

1.3.2 對(duì)照組 對(duì)照組除不采用正壓沖洗外，其余步驟同試驗(yàn)組。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)：將裝有取樣紙尖的離心管震蕩30 s，以獲得無(wú)菌紙尖上的細(xì)菌，然后用BHI培養(yǎng)液按照體積比1∶10、1∶100分別對(duì)預(yù)備前、預(yù)備后懸液進(jìn)行梯度稀釋，取 100 μL各個(gè)稀釋梯度的菌懸液涂布BHI瓊脂培養(yǎng)皿，置于37 ℃厭氧培養(yǎng)箱中培養(yǎng) 48 h后，進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)。比較兩組在進(jìn)行根管預(yù)備時(shí)，采用或不采用正壓沖洗鎳鈦銼及根管，對(duì)取樣后菌落計(jì)數(shù)及細(xì)菌清除率的影響。

細(xì)菌清除率=(預(yù)備前菌落計(jì)數(shù)-預(yù)備后菌落計(jì)數(shù))÷預(yù)備前菌落計(jì)數(shù)×100%。

1.5 術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)

術(shù)后即刻請(qǐng)患者填寫(xiě)疼痛評(píng)定量表；術(shù)后24 h對(duì)患者進(jìn)行電話回訪，依據(jù)疼痛評(píng)定量表詢問(wèn)疼痛情況并記錄；術(shù)后1周患者復(fù)診，進(jìn)行相關(guān)檢查及臨床評(píng)定。疼痛評(píng)定按MohdSulong提出的疼痛判斷標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)[10]。0 級(jí)：無(wú)痛；Ⅰ級(jí)：輕度的疼痛不適，不需作處理；Ⅱ級(jí)：發(fā)生疼痛，但僅需藥物或降低咬合就能解決；Ⅲ級(jí)：發(fā)生嚴(yán)重的疼痛和腫脹。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，菌落計(jì)數(shù)及細(xì)菌清除率的比較采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，術(shù)后疼痛的比較采用組間計(jì)數(shù)資料比較，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組菌落計(jì)數(shù)及細(xì)菌減少率的比較

預(yù)備前兩組菌落數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組患牙在經(jīng)過(guò)正壓沖洗和無(wú)正壓沖洗鎳鈦銼根管預(yù)備后，細(xì)菌培養(yǎng)48 h, 數(shù)量均明顯降低，與根管預(yù)備前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。預(yù)備后，試驗(yàn)組的菌落數(shù)低于對(duì)照組(P<0.05)，細(xì)菌清除率高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明鎳鈦器械預(yù)備過(guò)程中配合正壓沖洗的方法能夠有效提高根管中細(xì)菌的清除率(表1)。

表1 菌落計(jì)數(shù)及細(xì)菌清除率的比較

2.2 術(shù)后疼痛評(píng)定的比較

兩組患者術(shù)后即刻無(wú)疼痛及輕度疼痛相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)；術(shù)后即刻、術(shù)后24 h，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組發(fā)生中度疼痛及重度疼痛的人數(shù)少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后7 d，試驗(yàn)組重度疼痛人數(shù)為0，對(duì)照組重度疼痛人數(shù)為1，兩者差距不大，不具有實(shí)際參考價(jià)值。疼痛發(fā)生率=(輕度疼痛+中度疼痛+重度疼痛病例數(shù))÷ 總例數(shù)×100%。術(shù)后24 h，試驗(yàn)組疼痛發(fā)生率為50.0%，對(duì)照組疼痛發(fā)生率為65.0%(χ2=3.965，P<0. 05)；但在術(shù)后即刻和術(shù)后7 d這2個(gè)時(shí)間無(wú)差異，考慮為尚未發(fā)作和已發(fā)作的原因。兩組患者疼痛分級(jí)人數(shù)見(jiàn)表2，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 患者術(shù)后急性疼痛的記錄

表3 兩組患者術(shù)后急性疼痛的比較

3 討 論

根管治療術(shù)是治療牙髓病及根尖周病的主要手段，其中根管預(yù)備是根管治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，近年來(lái)不斷發(fā)展的鎳鈦根管預(yù)備器械在機(jī)械性能和使用設(shè)計(jì)上不斷更新，契合了根管治療的設(shè)計(jì)理念，提高了臨床工作效率[11]。然而，由于根管解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和根管感染的特殊性，現(xiàn)有根管預(yù)備器械和技術(shù)難以達(dá)到理想的根管成形及徹底清理的效果，因此根管預(yù)備后易產(chǎn)生術(shù)后疼痛等并發(fā)癥。疼痛主要分為兩類，一類是手術(shù)后一般疼痛，發(fā)生較為普遍，不嚴(yán)重且無(wú)腫脹，不需要特殊處理即可自行緩解；另一類是急性發(fā)作的疼痛，腫痛明顯，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，需要急診處理。絕大多數(shù)根管治療后疼痛出現(xiàn)在術(shù)后48 h，且多在7 d后趨向自行緩解。其發(fā)生的主要原因是根尖周組織在根管治療過(guò)程中受到機(jī)械、化學(xué)或微生物等刺激，導(dǎo)致大量炎性介質(zhì)釋放或激活，血管擴(kuò)張，血管滲透性增加，液體滲出積聚，組織流體靜壓力升高。一方面壓迫感覺(jué)神經(jīng)纖維，造成疼痛，另一方面使軟組織水腫，造成腫脹，壞死白細(xì)胞堆積，形成膿腫，引發(fā)急性根尖周炎癥反應(yīng)。在鎳鈦器械進(jìn)行根管機(jī)械預(yù)備的過(guò)程中，鎳鈦銼切削感染的牙本質(zhì)時(shí)將產(chǎn)生大量牙本質(zhì)碎屑以及感染壞死的牙髓組織碎片。如果在根管預(yù)備的過(guò)程中得不到有效的沖洗，這些碎屑和感染物質(zhì)將堆積在銼針的螺紋以及根尖區(qū)附近[12]，導(dǎo)致切削效率下降以及根尖孔的阻塞，影響根管預(yù)備至工作長(zhǎng)度，導(dǎo)致工作長(zhǎng)度的喪失，影響根管治療的效果。同時(shí)，如果銼針的尖端卡在碎屑中，預(yù)備過(guò)程中的加壓很可能造成器械分離。此外，還可能將碎屑和感染物質(zhì)推出根尖孔，造成術(shù)后疼痛等并發(fā)癥[13-14]。因此如何在根管機(jī)械預(yù)備過(guò)程中有效清除銼針與根管內(nèi)的碎屑及感染物質(zhì)，對(duì)于提高根管治療的療效，減少術(shù)后疼痛等醫(yī)源性并發(fā)癥至關(guān)重要。

目前在臨床工作中，由于部分醫(yī)院未能全面開(kāi)展四手操作，在機(jī)械預(yù)備的過(guò)程中醫(yī)生僅配合使用根管潤(rùn)滑劑，而根管沖洗是在每支鎳鈦銼預(yù)備后或者更換銼針的間隙進(jìn)行，并不能貫穿整個(gè)鎳鈦預(yù)備的過(guò)程。隨著護(hù)士四手操作配合的廣泛開(kāi)展，臨床醫(yī)生在根管預(yù)備過(guò)程中，護(hù)士同步利用流動(dòng)性好的液體進(jìn)行正壓沖洗，水流將銼針表面以及根管清理出的碎屑沖凈，還能對(duì)銼針表面起到一定的潤(rùn)滑作用，使銼在根管內(nèi)預(yù)備管壁更加順暢。雖然正壓沖洗并不能完全清除鎳鈦銼針螺紋中的碎屑，在暫停預(yù)備的間隙，護(hù)士還應(yīng)當(dāng)使用乙醇棉球充分擦拭清理銼針，但是預(yù)備過(guò)程中有效的沖洗將有助于清除由于機(jī)械預(yù)備附著在根管壁的感染微生物及牙本質(zhì)碎屑[15-17]，同時(shí)避免將感染物質(zhì)推出根尖孔，提高了預(yù)備的效率和質(zhì)量。研究顯示使用次氯酸鈉、EDTA 、氯己定在預(yù)備中和預(yù)備后沖洗根管，能有效減少根管內(nèi)細(xì)菌[18-20]。為了排除根管消毒液(例如次氯酸鈉、EDTA等)的干擾，本實(shí)驗(yàn)僅使用生理鹽水進(jìn)行沖洗。采用的常規(guī)培養(yǎng)基細(xì)菌培養(yǎng)法，可能并不能完全檢測(cè)出根管內(nèi)所有的細(xì)菌微生物，我們比較是否使用正壓沖洗細(xì)菌清除率的差異性及對(duì)術(shù)后疼痛的影響。結(jié)果證明與不使用正壓沖洗相比較，使用正壓沖洗后細(xì)菌檢出率明顯下降，細(xì)菌清除率有效提高，說(shuō)明正壓沖洗具有一定的清除細(xì)菌的作用。同時(shí)，根據(jù)術(shù)后隨訪進(jìn)行疼痛評(píng)定的比較，正壓沖洗顯著減少患者術(shù)后的疼痛，降低醫(yī)源性的并發(fā)癥。下一步我們將考慮使用PCR技術(shù)檢測(cè)總菌DNA量，并分析根管內(nèi)細(xì)菌菌群的種屬以及其結(jié)構(gòu)分布與異同。

綜上所述，針對(duì)根管治療中使用鎳鈦器械進(jìn)行根管預(yù)備時(shí)，采用四手操作護(hù)理配合進(jìn)行正壓沖洗有助于去除鎳鈦器械以及根管內(nèi)感染物質(zhì)和牙本質(zhì)碎屑，為提高根管機(jī)械預(yù)備的效率降低醫(yī)源性并發(fā)癥，進(jìn)而為提高根管治療的療效提供了一個(gè)新方法。