陳財林

【摘 要】本文探討一例右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛合并張口受限、吞咽疼痛的患者，探討其康復治療方案，并隨訪其療效。

【關(guān)鍵詞】顳下頜關(guān)節(jié)疼痛;張口受限;吞咽疼痛;康復方案

【中圖分類號】R473.78【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）11-33--02

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，是口腔和面部常見的疾病之一。當與顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)的各因素，如髁突，關(guān)節(jié)窩，關(guān)節(jié)盤，韌帶，肌肉，牙齒，它們的協(xié)調(diào)出現(xiàn)異常，或出現(xiàn)因力創(chuàng)傷的情況下，關(guān)節(jié)不能發(fā)揮正常的功能，就會發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)紊亂[1-2]。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，并非指單一一個疾病，它是一類病因尚未完全清楚，而又有共同發(fā)病因素和臨床主要癥狀的疾病的統(tǒng)稱[3]。且國內(nèi)少有針對功能性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的康復評估和治療?，F(xiàn)將我處治的一例顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者康復治療匯報如下。

病歷資料

患者程某某，女，52歲，主訴“右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)不適伴彈響3年，且加重出現(xiàn)疼痛和張口活動受限，吞咽出現(xiàn)咽部疼痛3月余”之主訴入院。患者三年前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)不適伴彈響，患者未進醫(yī)院進行相關(guān)診斷和治療，近三月出現(xiàn)進行性加重，張口時出現(xiàn)疼痛且張口只有一指寬，自訴進食困難，且在做吞咽動作時出現(xiàn)咽部疼痛，于是在本市某醫(yī)院疼痛科就診，做MRI顯示關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)位置正常，遂進行沖擊波局部治療，治療三次后患者自訴癥狀無緩解且疼痛加重，于是到我院進行就診。患者自訴有吃牛肉干的習慣。

體格檢查：患者張口活動受限約一指寬，雙手食指觸診雙側(cè)耳門后讓患者做出張口動作時出現(xiàn)右側(cè)下頜骨向前移動能力不足，且以臉中部為垂線時出現(xiàn)張口下巴向右移動。觸診右側(cè)咬肌、翼內(nèi)肌、聶肌時較左側(cè)肌肉緊張，且右側(cè)的二腹肌較左側(cè)緊張，患者自訴右側(cè)下頜骨下緣處有牽拽感。

康復治療方案

①針對閉合口腔的肌肉松解，閉合口腔的肌肉在張口時需要延展，如果延展性不夠，張口的能力會受到限制，且張口的肌肉如果長時間處于緊張狀態(tài)，會增加對顳頜關(guān)節(jié)壓迫，造成關(guān)節(jié)盤的損傷。主要參與口腔閉合的肌肉有咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌。②針對張口時出現(xiàn)下頜骨向右側(cè)移位的肌肉的松解，在張口時雙側(cè)的二腹肌參與協(xié)調(diào)下頜骨在正常的中線位置，如果在張口時雙側(cè)二腹肌的張力和延展能力不對成，會造成在張口時下頜骨向患側(cè)偏斜。由于二腹肌在下頜骨的下方，有前、后二腹。前腹起自下頜骨二腹肌窩，斜向后下方;后腹起自乳突內(nèi)側(cè)，斜向前下;兩個肌腹以中間腱相連，中間腱借筋膜形成滑車系于舌骨，顧需要松解此肌肉[4]。③針對吞咽時出現(xiàn)咽部疼痛除了需要松解二腹肌，還需要針對舌骨上肌群進行松解，因為舌骨上肌群肌群包括四對肌肉，其作用為固定舌骨，并除了下頜舌骨肌外，可以降下頜。作用：當舌骨固定時，下頜舌骨肌頦舌骨肌和二腹肌前腹均能拉下頜骨向下而張口;吞咽時，下頜骨固定，舌骨上肌群收縮上提舌骨，使舌升高，推擠食團入咽，并關(guān)閉咽峽。且舌骨上肌群張力增高時會增加閉口肌閉合口腔的能力，造成咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌的進一步緊張[5]。

討論

臨床研究表明：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床癥狀主要表現(xiàn)為：咀嚼疼痛、張口受限等，嚴重影響患者正常生活。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)病機制比較復雜，由多種因素共同導致。在該病的臨床治療中關(guān)鍵在于緩解患者疼痛情況，恢復患者下頜功能。在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者中咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌是造成張口活動受限的主要因素，上述肌肉張力的增加還會增加對關(guān)節(jié)盤的擠壓，造成關(guān)節(jié)盤的退化，在張口時關(guān)節(jié)盤向前移動能力降低[6]。同時二腹肌在控制下頜骨運動方向的同時還有下頜骨后縮的能力，顧二腹肌的延展能力也決定髁突在張口時向前的移動能力。再者舌骨上下肌群的張力也影響顳下頜關(guān)節(jié)位置關(guān)系和運動，舌骨上下肌群，頸闊肌的張力增高時會增加咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌控制下頜骨關(guān)閉的能力。

頭頸的位置對下頜骨也有重大的影響，當出現(xiàn)上交叉綜合征時，頭頸相對胸廓的位置會出現(xiàn)前移，前移之后會讓舌骨上下肌群，頸闊肌拉長性緊張，為了維持下頜骨在靜息時的位置，壓力會通過下頜骨傳遞至顳下頜關(guān)節(jié)，造成顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂[7]。

身體其他部位的不對成或者姿勢異常也會造成顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂。例如明顯的長短腿或者脊椎側(cè)彎等姿勢偏移會造成不同肩高和頸部側(cè)傾，也會產(chǎn)生顱椎部位受力的改變。顧骨盆的位置，足弓的高低，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻的程度等都可能影響顳下頜關(guān)節(jié)的功能。

結(jié)論

綜上所述，針對顳下頜關(guān)節(jié)的問題我們應該針對全身去評估患者的問題所在，且不能僅僅對局部去做癥狀性處理。同時物理康復治療法在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的臨床治療過程中起到了良好的治療效果，它可以有效的緩解患者的關(guān)節(jié)疼痛情況，將關(guān)節(jié)運動障礙所產(chǎn)生困擾降到最低，因此具有更高的臨床應用價值。

參考文獻

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