林會(huì)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R543【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）11-33--01

主動(dòng)脈夾層通常以急診為首診科室，起病較為急驟，因病變受累部位、波及范圍，病情嚴(yán)重程度均存在有差異，故臨床表現(xiàn)缺乏特異性，呈復(fù)雜多變特征;此外，病情進(jìn)展較為迅速，若未獲得有效且及時(shí)的救治，在發(fā)病48h內(nèi)，40%左右的患者死亡，發(fā)病1周內(nèi)，經(jīng)對(duì)病死率進(jìn)行觀測(cè)，發(fā)病率可高達(dá)70%;另外，若急診醫(yī)師缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，也有較高的因誤漏診事件而引發(fā)救治延誤的情況，造成不良后果，明顯增加了醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)。胸腹痛為主動(dòng)脈夾層患者常見(jiàn)體征，如何在急診胸腹痛患者中對(duì)該病進(jìn)行識(shí)別，為臨床研究的重點(diǎn)。

一 主動(dòng)脈夾層臨床特征是什么？

就主動(dòng)脈夾層而言，屬心血管科多發(fā)性急危重癥。該病具較強(qiáng)隱匿性，診斷困難，且兇險(xiǎn)性高，對(duì)患者生命安全構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。由主動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生撕裂樣改變，促使血液向主動(dòng)脈中膜流入，同時(shí)，沿長(zhǎng)軸發(fā)生擴(kuò)展，造成動(dòng)脈壁兩層出現(xiàn)分離的情況，引發(fā)真假腔形成導(dǎo)致，以往臨床按主動(dòng)脈壁間動(dòng)脈瘤定義;就病程而言，可按內(nèi)膜撕裂期階段和夾層延伸期劃分，通過(guò)對(duì)夾層病變展開(kāi)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為自破口延伸至近遠(yuǎn)端的情況，并依據(jù)受累動(dòng)脈存在不同，而誘導(dǎo)截癱、急性心肌梗死、腸缺血壞死、急性腎臟衰竭、急性左心功能衰竭等多項(xiàng)不良事件。因夾層向心包破入，或主動(dòng)脈發(fā)生破裂，可明顯增加患者急性心包填塞、失血性休克而猝死的風(fēng)險(xiǎn)。

二 主動(dòng)脈夾層病因及病機(jī)是什么？

就主動(dòng)脈夾層具體的發(fā)病因素來(lái)講，臨床目前尚未闡明，包括先天、后天兩種。其中先天性因素包括主動(dòng)脈二葉瓣畸形、遺傳性結(jié)締組織病，后天性包括自身免疫性疾病、動(dòng)脈粥樣硬化、醫(yī)源性損傷、原發(fā)性高血壓等。近年有報(bào)道指出，于主動(dòng)脈血管平滑肌處分布的基質(zhì)金屬蛋白酶活性出現(xiàn)異常變化，引發(fā)動(dòng)脈壁脆性發(fā)生程度不等的增加征象，以及于動(dòng)脈血管內(nèi)分布的彈力層發(fā)生在動(dòng)脈粥樣硬化潰瘍斑影響下，被穿透的情況，引發(fā)動(dòng)脈壁內(nèi)廣泛形成血腫，均為主要引發(fā)主動(dòng)脈夾層的病機(jī)。臨床多傾向于認(rèn)為，高血壓為重要的引發(fā)主動(dòng)脈夾層的因素?；颊哐獕核奖憩F(xiàn)為較長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)升高，于主動(dòng)脈血管平滑肌上分布的細(xì)胞可發(fā)生壞死、變性樣改變，另外，管壁在切應(yīng)力不斷增加的情況下，經(jīng)對(duì)內(nèi)膜中層進(jìn)行監(jiān)測(cè)，彈力纖維表現(xiàn)為斷裂的情況;通過(guò)對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)加以觀察，呈加速降解樣改變，膠原發(fā)生透明樣變，在此種環(huán)境下，彈力纖維和膠原纖維之間的比例明顯失衡，造成血管脆性、僵硬明顯增加，進(jìn)而，增大了血管內(nèi)膜破裂風(fēng)險(xiǎn)。

三 急診胸腹痛患者主動(dòng)脈夾層識(shí)別

就處于急性期階段的主動(dòng)脈夾層而言，急驟發(fā)生的胸腹部區(qū)域撕裂樣劇痛通常為首發(fā)癥狀，且采用常規(guī)給藥方案應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物展開(kāi)治療時(shí)，疼痛未見(jiàn)明顯緩解。而對(duì)于慢性?shī)A層分離的病例而言，則常以隱痛、鈍痛為特征，部分情況下，甚至為無(wú)痛表現(xiàn);需引起重視的是，疼痛體征可因機(jī)體血液存在流經(jīng)遠(yuǎn)端區(qū)域內(nèi)膜破口的現(xiàn)象，重新在主動(dòng)脈腔內(nèi)灌入，進(jìn)而發(fā)生消失樣改變，疼痛體征若頻繁發(fā)作，需對(duì)夾層可能存在破裂及繼續(xù)分離病變提高警惕力度。

就疼痛部位而言，可對(duì)夾層具體累及的范圍進(jìn)行反映，如以主動(dòng)脈近端區(qū)域?yàn)椴∽兲?，疼痛前胸蔓延至頸部最為多見(jiàn)，若以遠(yuǎn)端為病變處，則以腰背部、肩胛為主要發(fā)病部位，另外，隨夾層延展，疼痛可有轉(zhuǎn)移的情況。

當(dāng)夾層表現(xiàn)為對(duì)主動(dòng)脈分支構(gòu)成累及時(shí)，可引發(fā)器官出現(xiàn)缺血樣改變，是誘導(dǎo)多種復(fù)雜、多樣的癥狀原因，如對(duì)主動(dòng)脈弓分支構(gòu)成累及，可增加神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，如偏癱、頭暈、視物模糊、頭痛等。若對(duì)冠狀動(dòng)脈構(gòu)成累及，可引發(fā)急性心肌梗死事件;若腹腔動(dòng)脈存在受累的情況，可引發(fā)腹部疼痛、腹瀉、腹脹以及嘔吐等表現(xiàn)。一些主動(dòng)脈夾層病例可有休克體征，但經(jīng)對(duì)血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，為升高樣變化，一般為近端主動(dòng)脈于夾層發(fā)生，而主動(dòng)脈夾層表現(xiàn)為破裂樣情況時(shí)，可引發(fā)真正低血壓。針對(duì)兩側(cè)上肢經(jīng)對(duì)血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，表現(xiàn)出的不對(duì)稱(chēng)的情況，為夾層對(duì)頭臂血管構(gòu)成累及，引發(fā)上肢動(dòng)脈發(fā)生閉塞造成，而周?chē)鷦?dòng)脈存在的阻塞事件，還引發(fā)動(dòng)脈搏動(dòng)出現(xiàn)消失樣改變，有報(bào)道指出，近端動(dòng)脈夾層患者中有15%左右，遠(yuǎn)端夾層患者中50%左右存在此現(xiàn)象。分析主動(dòng)脈瓣舒張期檢出雜音的具體原因，為夾層對(duì)主動(dòng)脈竇部構(gòu)成累及，引發(fā)主動(dòng)脈瓣辨葉脫垂、瓣環(huán)程度不等擴(kuò)大、且關(guān)閉不全造成，同時(shí)發(fā)生破裂樣改變的內(nèi)膜碎片，對(duì)血流漩渦有誘發(fā)作用，可為主動(dòng)脈夾層的診斷提供重要參考依據(jù)。

四 主動(dòng)脈夾層臨床診斷方法

就主動(dòng)脈夾層病例而言，采用心電圖進(jìn)行檢查，通常無(wú)特異性體征，經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察，即有效鑒別急性心臟病變，但當(dāng)夾層對(duì)冠狀動(dòng)脈構(gòu)成累及時(shí)，可因供血存在不足的情況，而誘導(dǎo)急性下、后壁心梗的事件，心電圖進(jìn)而發(fā)生相應(yīng)改變。采用超聲心動(dòng)圖檢查，可對(duì)主動(dòng)脈增寬的情況進(jìn)行觀測(cè)，以及可掌握隨心動(dòng)周期發(fā)生變化時(shí)，主動(dòng)脈所呈現(xiàn)出的運(yùn)動(dòng)特征，還可依據(jù)血流狀況，對(duì)真假腔進(jìn)行有效分辨;但在對(duì)降主動(dòng)脈進(jìn)行檢查及顯示時(shí)，通常在偽影影響下，可有程度不等的受限，特別是主動(dòng)脈分支，也表現(xiàn)為不滿(mǎn)意征象，另外，也受肺氣腫、肥胖等因素影響。在應(yīng)用超聲心動(dòng)圖展開(kāi)檢查工作時(shí)，可在床邊實(shí)施，具有無(wú)放射性、無(wú)創(chuàng)特征，操作較為簡(jiǎn)便，可在主動(dòng)脈夾層篩查診斷中應(yīng)用。而采用CT進(jìn)行平掃，在診斷主動(dòng)脈夾層是，優(yōu)勢(shì)不明顯，在取造影劑注入真假腔內(nèi)后，因有內(nèi)膜片間隔，可對(duì)出線狀影清晰顯示，且相較假腔，真腔增強(qiáng)狀況更為嚴(yán)重，假腔也表現(xiàn)為延遲的現(xiàn)象;經(jīng)曲面重建、容積再現(xiàn)、多平面重建等圖像后處理技術(shù)，對(duì)主動(dòng)脈夾層分支血管受累情況、破口的具體位置、延伸范圍情況等均可清晰顯示;另外，相較MRI檢查，存在價(jià)格低、成像短等諸多優(yōu)勢(shì)，且有較高的普及程度，是現(xiàn)階段最理想的影像檢查技術(shù)。

五 結(jié)語(yǔ)

針對(duì)急診醫(yī)師而言，需提高警惕力度，防范先入為主現(xiàn)象，避免依據(jù)部分癥狀體征，即做出片面對(duì)按常見(jiàn)病進(jìn)行診斷的結(jié)果;需對(duì)胸腹痛主動(dòng)脈夾層所表現(xiàn)出的多樣且復(fù)雜的臨床表現(xiàn)掌握，明確疼痛的具體性質(zhì)、所波及的范圍，將思路有效拓寬，并對(duì)輔助檢查措施完善，高度疑診斷本病者，需積極安排CTA檢查，以將病因及時(shí)診斷出，展開(kāi)個(gè)體化治療，防范誤、漏診事件，最大程度的規(guī)避死亡風(fēng)險(xiǎn)，以使患者最終獲益。