何金財(cái) 蘇華麗 吳聯(lián)暉 李曉娟

福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡室，福建省三明市 365000

食道異物是臨床消化科常見的一種急癥，在任何年齡段可發(fā)生，大多數(shù)是因?yàn)檎`吞所致。因食管生理性或病理性狹窄，異物易嵌頓，如未能及時(shí)診治，可能導(dǎo)致穿孔，并發(fā)食管壁外感染，而未及時(shí)有效控制，可能導(dǎo)致嚴(yán)重縱隔胸腔感染、大出血、頸部膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅到患者生命安全。當(dāng)前，臨床主要采取外科手術(shù)治療，但創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，且易發(fā)生感染，延長患者住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)、精神負(fù)擔(dān)。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展和日益成熟，內(nèi)鏡在食管異物治療中已廣泛應(yīng)用開來，對穿孔感染者還需應(yīng)用抗生素治療，以確保療效，僅1%上消化道異物患者通過外科手術(shù)治療[1]。本文對我院收治的52例食管異物伴穿孔感染的資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討內(nèi)鏡術(shù)聯(lián)合抗生素的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集并整理我院消化內(nèi)科2018年7月—2019年7月接治的52例食管異物伴穿孔感染患者臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，所選患者均經(jīng)胸部X線、CT等影像學(xué)檢查確診食道異物，并伴穿孔感染[2]。發(fā)生原因主要是進(jìn)食不慎、誤吞、食管狹窄等。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、吞咽困難、頸部腫痛，內(nèi)鏡下可見穿孔處膿液流出、黏膜水腫等。其中，男28例，女24例；年齡35～92歲，平均年齡(47.8±3.7)歲；異物嵌頓時(shí)間1～7d，平均時(shí)間(2.7±1.1)d；異物部位：食管上段41例，食管中段7例，食管下段4例；異物種類：棗核17例、魚刺24例、雞腿骨9例、鴨腿骨2例。所有患者均無麻醉禁忌證，對手術(shù)知情并簽署同意書。

1.2 方法 本組患者入院后均詳細(xì)了解病史，重點(diǎn)了解異物類型及性質(zhì)、吞入時(shí)間、不適出現(xiàn)時(shí)間、伴隨癥狀，均行胸X線檢查，懷疑穿孔者，加行CT檢查，查血常規(guī)、CRP、血生化、血凝四項(xiàng)等，有高熱者查血培養(yǎng)，確診后均行無痛內(nèi)鏡下治療。具體操作方法：全麻狀態(tài)下于胃鏡下操作，選用CO2作為胃鏡注入氣體，操作時(shí)最大限度保證視野清晰，術(shù)中不得盲目進(jìn)鏡，自口咽部細(xì)致探查，對高度疑似食管入口部位異物，自一側(cè)梨狀窩進(jìn)鏡如未觀察到異物，須自另側(cè)梨狀窩再次進(jìn)鏡，在觀察到異物后須根據(jù)種類、性質(zhì)大小、形狀、部位選用合適器械取出異物，必要時(shí)用保護(hù)套管，以免退鏡時(shí)損傷到食道黏膜(見圖1、圖2)。取出異物后，再次進(jìn)鏡至異物致食管穿孔處，盡可能吸盡膿液，詳細(xì)觀察食管穿孔處有無異物殘留、有無活動(dòng)性出血等，若無異物殘留或出血，則在內(nèi)鏡引導(dǎo)下留置鼻空腸營養(yǎng)管，在食管穿孔下方留置鼻胃管負(fù)壓吸引，將殘留膿液及返流的胃液吸出(見圖3、圖4)。術(shù)后確保鼻胃管引流通暢，禁止經(jīng)口進(jìn)食進(jìn)水，根據(jù)血生化結(jié)果糾正電解質(zhì)紊亂及低白蛋白血癥，并經(jīng)驗(yàn)性靜脈使用依替米星聯(lián)合三代頭孢抗菌治療，術(shù)后仍有高熱，則查血培養(yǎng)，并根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素，治療5～14d。治療中密切監(jiān)測患者體溫、血象，觀察引流管有無膿性液體，行食管碘水造影復(fù)查。

1.3 效果觀察 根據(jù)《實(shí)用消化病學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)效果[2]：異物取出，體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)復(fù)查恢復(fù)正常，吞咽功能恢復(fù)正常，咽喉腫痛消失，經(jīng)食管碘水造影檢查顯示食管連續(xù)性完整，無造影劑外漏，判斷為治愈。

圖1 食管下段異物伴穿孔感染 圖2 食管上段穿孔

圖3 取出異物后的食管瘺口 圖4 內(nèi)鏡引導(dǎo)下置入鼻空腸管

2 結(jié)果

本組52例患者經(jīng)影像學(xué)檢查確診后均于無痛內(nèi)鏡下取出異物，術(shù)后使用依米替星+三代頭孢聯(lián)合用藥，51例患者治愈，治愈率為98.08%，表現(xiàn)為異物順利取出，體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均恢復(fù)正常，影像學(xué)復(fù)查顯示食管連續(xù)性完整；1例患者未治愈，該例為90歲高齡患者，因吞咽困難誤診為食管癌，內(nèi)鏡確診異物并取出時(shí)已超過7d，同時(shí)合并呼吸衰竭，取出異物后炎性反應(yīng)未得到良好控制并拒絕外科手術(shù)自動(dòng)出院。

3 討論

食管異物是常見一種急癥，在民間大多通過飯團(tuán)、食醋等方式強(qiáng)行下咽的不當(dāng)方式處理，如此易致食管穿孔，且易并發(fā)感染。基于食管解剖特征，食管異物穿孔伴感染往上會(huì)蔓延到咽后隙，往下會(huì)播散到胸縱隔內(nèi)[3]。食管異物伴穿孔感染表現(xiàn)為發(fā)熱、吞咽困難、咽部腫痛等，實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞、CRP等血清炎性因子指標(biāo)升高，通常在異物取出后需配合抗感染治療。

食管異物好發(fā)于食管上段，本組數(shù)據(jù)顯示食管異物穿孔也多見于食管上段，與食管入口是全食管最狹窄處異物易存留有關(guān)；食管穿孔異物種類以魚刺、棗核等尖端鋒利形為多見。因食管異物就診的患者，往往有明確的異物攝入病史，食管不適癥狀較突出，易早期診斷，早期就診，所以就診時(shí)即使發(fā)生穿孔，全身癥狀也比較輕；但高齡患者因視力、記憶力、判斷力等能力下降，特別是以往腦中風(fēng)的老年患者，通常不能提供明確的異物攝入史，就診時(shí)往往表現(xiàn)為進(jìn)食困難、發(fā)熱、胸痛等不適，容易誤診，此時(shí)內(nèi)鏡檢查是明確診斷的首選檢查。內(nèi)鏡是臨床常用的診治一體化方式，有著清晰度高、視野廣、光度強(qiáng)、可充氣等優(yōu)勢，能良好擴(kuò)張管腔，且可沖洗，通過內(nèi)鏡能清晰、直觀地顯示出食管異物的大小、形態(tài)、位置、異物和食管壁相關(guān)性以及繼發(fā)性病變，絕大多數(shù)病例異物在診斷時(shí)可一同取出，能及時(shí)、有效治療，避免延誤治療時(shí)機(jī)。對癥狀不典型者可完善頸胸CT三維重建，能夠更好地了解食管異物外形、大小及食管破損、感染等情況，并觀察異物有無損傷氣管、大血管，為手術(shù)方案制定和手術(shù)準(zhǔn)備提供依據(jù)。對于食管異物穿孔伴感染患者一旦檢查確診需立即取出異物。臨床報(bào)道[4]，使用透明帽輔助行內(nèi)鏡取異物，有著諸多優(yōu)點(diǎn)，如視野更清晰，食管狹窄部位也能得到擴(kuò)張，且透明帽能推擠異物，讓其淺的一端松脫，從而使用異物鉗順利取出異物，顯著降低操作難度，也縮短手術(shù)時(shí)間。本臨床研究中筆者也有此體會(huì)。

食管異物穿孔后的嚴(yán)重并發(fā)癥有縱隔膿腫、食管—?dú)夤墀洝⑹彻苤鲃?dòng)脈瘺；縱隔膿腫往往由于未能控制的縱隔感染發(fā)展而來，本組52例患者在充分食管腔內(nèi)引流，積極足程使用強(qiáng)力、有效抗生素的基礎(chǔ)上，無1例發(fā)展為縱隔膿腫，若一旦縱隔感染不能控制發(fā)展成縱隔膿腫，則須積極外科干預(yù)；食管—?dú)夤墀浖笆彻苤鲃?dòng)脈瘺本組研究未遇到相關(guān)病例，可能與本組研究食管中下段穿孔病例數(shù)少有關(guān)[5]。若術(shù)前CT檢查提示食管穿孔并發(fā)食管—?dú)夤墀浗ㄗh外科手術(shù)取出異物并修補(bǔ)食管、氣管；若術(shù)前CT檢查提示食管—主動(dòng)脈瘺，則建議主動(dòng)脈內(nèi)預(yù)留支架預(yù)防大出血后行內(nèi)鏡下取異物?？傊?，對術(shù)前三維CT重建提示食管—?dú)夤墀浖笆彻堋鲃?dòng)脈瘺的患者以及縱隔感染不能控制或發(fā)展為縱隔膿腫的患者，建議以外科手術(shù)治療為主，內(nèi)鏡起輔助作用。對未發(fā)生上述嚴(yán)重并發(fā)癥的食管異物穿孔，內(nèi)鏡治療的原則就是有效限制污染擴(kuò)散、確保瘺口周圍縱隔引流通暢，同時(shí)進(jìn)行積極抗感染、營養(yǎng)支持、恢復(fù)食管連續(xù)性和完整性。

本組52例患者確診后均行內(nèi)鏡取異物術(shù)治療，在全麻狀態(tài)下，依照患者術(shù)前X線或CT檢查確認(rèn)的異物位置，先通過胃鏡將異物取出，同時(shí)要明確食管穿孔所在位置、大小之后，先留置鼻空腸管，而后在胃鏡直視下放置鼻胃管行負(fù)壓吸引，將膿液、唾液及返流的胃液引流出來，避免瘺口受胃酸腐蝕而難以愈合。同時(shí)，靜脈使用二聯(lián)廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，防止感染擴(kuò)散，控制炎癥，改善臨床癥狀，并經(jīng)鼻空腸管加強(qiáng)營養(yǎng)促進(jìn)瘺口愈合。為避免二聯(lián)廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療失敗后的盲目選用后續(xù)抗生素，建議在內(nèi)鏡檢查異物取出前后發(fā)現(xiàn)膿液，均需使用無菌細(xì)長管經(jīng)活檢通道插入到達(dá)食管穿孔處用無菌針筒抽吸膿液送細(xì)菌培養(yǎng)，并做藥敏試驗(yàn)，一旦經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療失敗，應(yīng)立即根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏實(shí)驗(yàn)選用敏感、合適的治療藥物，以確保療效。在內(nèi)鏡取出異物并留置鼻胃管及鼻空腸營養(yǎng)管后，需要嚴(yán)格禁飲食，做好腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并要觀察有無胸痛、皮下氣腫、發(fā)熱、出血等，每日檢測CRP、血象，每3～4d進(jìn)行一次CT復(fù)查，動(dòng)態(tài)檢測患者全身炎癥情況及食管周圍炎癥消退情況，若全身炎癥情況及食管周圍炎癥較前好轉(zhuǎn)則繼續(xù)保守治療，反之應(yīng)積極盡早外科干預(yù)。對該疾病抗生素的選擇，因食管穿孔感染的特殊性，建議以廣譜、高效、聯(lián)合用藥為理想，以快速有效控制炎癥，避免炎癥擴(kuò)散加重患者感染而出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；對穿孔感染較重者，需密切注意術(shù)后有無胸痛、皮下氣腫、發(fā)熱、出血等現(xiàn)象，對食管瘺口較大的患者適當(dāng)延長禁食時(shí)間，加強(qiáng)術(shù)后營養(yǎng)支持[6]。通過鼻空腸營養(yǎng)管能夠有效解決患者術(shù)后禁食狀態(tài)下機(jī)體營養(yǎng)需求，且可有效避免胃食管反流、誤吸等情況發(fā)生。但要指出的是在恢復(fù)正常飲食前需行食管碘油造影，不但能明確食管穿孔處有無愈合，還能排除食管狹窄的可能[7-8]。本組患者臨床治愈率為98.08%，1例因高齡穿孔時(shí)間超過7d感染未有效控制出院。筆者認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)是影響治療效果和預(yù)后的重要因素，在確診后須盡早行急診治療取出異物，尤其對合并穿孔感染者，應(yīng)最大限度縮短手術(shù)時(shí)間，減少損傷和并發(fā)癥發(fā)生，以確保療效。

綜上而言，食管異物伴穿孔感染會(huì)威脅到患者生命安全，且年齡越大危害越大，病程越久風(fēng)險(xiǎn)越高，應(yīng)盡快檢查診斷并針對性治療。從本文結(jié)果看，在確診后進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)和抗生素治療，術(shù)后配合好營養(yǎng)支持，以滿足機(jī)體營養(yǎng)需求，可有效促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸，及時(shí)控制穿孔感染，手術(shù)操作便捷，療效確切，值得臨床實(shí)踐。