馮麗瑩

天津市寧河區(qū)醫(yī)院藥劑科 301500

急性心肌梗死(AMI)是一種急性冠脈缺血缺氧所致心肌壞死性疾病，可并發(fā)心源性休克(CGS)并危及患者生命[1]。西醫(yī)對癥治療、抗休克、抗血小板、維持血壓等可一定程度上改善病情但也有很大一部分患者最終因搶救無效死亡。中醫(yī)研究AMI歷史悠久，將AMI合并CGS歸于“氣陰兩虧、脈虛欲脫”，認(rèn)為益氣養(yǎng)陰是其治療原則[2-3]。丹參川芎嗪注射液是由丹參、川芎制成的中藥制劑，目前已在糖尿病腎病[4]、腦梗死[5]、肺心病等治療中獲得成功應(yīng)用，關(guān)于其在AMI合并CGS患者中的治療價值研究目前開展不多。文中將丹參川芎嗪注射液加入AMI合并CGS患者的整體治療中，從心功能、心肌損傷、炎癥反應(yīng)三方面探討其應(yīng)用可行性及有效性，以期為日后同類患者的治療方案制定提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年2月間在本院接受治療的208例急性心肌梗死合并心源性休克患者?；仡櫺苑治龌颊咧委煼桨?，分為：對照組(n=107，接受常規(guī)西醫(yī)治療)、研究組(n=101，接受丹參川芎嗪輔助西醫(yī)治療)。對照組中男57例、女50例，年齡54～79歲，平均年齡(64.82±11.09)歲，冠心病病史2～17年，平均冠心病病史(8.36±2.07)年，發(fā)病至入院時間間隔1～4h，平均時間間隔(1.74±0.69)h；研究組中男53例、女48例，年齡52～78歲，平均年齡(64.75±12.53)歲，冠心病病史3～16年，平均冠心病病史(8.47±2.61)年，發(fā)病至入院時間間隔1～3h，平均時間間隔(1.78±0.62)h。兩組患者的性別、年齡、冠心病病史、發(fā)病至入院時間間隔分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。此次研究經(jīng)本院倫理委員會審核并批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》《心源性休克診治進(jìn)展及指南解讀》中對于AMI及CGS的定義；(2)既往無AMI、CGS病史；(3)發(fā)病后未經(jīng)院外自主治療；(4)年齡≤80周歲；(5)家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并全身感染性疾?。?2)合并嚴(yán)重肝腎功能不全；(3)合并治療藥物嚴(yán)重過敏反應(yīng)；(4)合并病毒性心肌炎、瓣膜性心臟病等其他心臟疾患。

1.4 病例脫落標(biāo)準(zhǔn) (1)患者入院后短時間內(nèi)死亡，未經(jīng)藥物治療或者未完成治療方案；(2)家屬中途拒絕治療或者相關(guān)檢查實施，導(dǎo)致臨床數(shù)據(jù)獲取不完整。

1.5 治療方案 對照組患者接受臨床AMI合并CGS患者常規(guī)西醫(yī)治療，包括保護(hù)呼吸道通暢、吸氧(呼吸衰竭者給予機(jī)械通氣)，積極抗休克、擴(kuò)容、升壓、抗凝抗血小板、糾正電解質(zhì)失衡治療。同時給予注射用重組尿激酶原(上海天士力藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號20171009)200IU溶入生理鹽水100ml中靜脈滴注，左西孟旦注射液(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，批號20161219)負(fù)荷劑量12μg/kg靜脈注射，10min內(nèi)完成，其后微泵靜脈輸注0.1μg/(kg·min)，持續(xù)24h。

研究組患者在對照組治療基礎(chǔ)上加入丹參川芎嗪輔助治療，具體如下：丹參川芎嗪注射液(貴州拜特制藥有限公司生產(chǎn)，批號20160825)10ml溶入生理鹽水250ml中，靜脈滴注，與對照組治療方案同步開始，以7d為1個療程，持續(xù)治療2個療程后評估療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 超聲心功能參數(shù)：治療前(入院即刻)、治療2周后，均采用德國西門子S2000超聲診斷儀對兩組患者的超聲心功能參數(shù)進(jìn)行檢測，具體包括心輸出量(CO)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張期末內(nèi)徑(LVEDD)。

1.6.2 血清心肌損傷相關(guān)指標(biāo)、炎癥反應(yīng)指標(biāo)：治療前后留取兩組患者的同一時間點外周血標(biāo)本，經(jīng)抗凝、分離上層血清等步驟后獲取血清標(biāo)本。采用化學(xué)發(fā)光法測定血清標(biāo)本中心肌損傷相關(guān)指標(biāo)的含量，具體包括肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、氨基末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)、心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)、缺血修飾白蛋白(IMA)?；瘜W(xué)發(fā)光試劑盒購自羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中炎癥反應(yīng)指標(biāo)的含量，具體包括腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素-10(IL-10)、降鈣素原(PCT)。酶聯(lián)免疫試劑盒購自羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 文中數(shù)據(jù)均用軟件SPSS21.0進(jìn)行分析。超聲心功能參數(shù)、心肌損傷相關(guān)指標(biāo)、炎癥反應(yīng)指標(biāo)均屬于計量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗、組間比較采用成組t檢驗。P<0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲心功能參數(shù) 治療前，兩組患者超聲心功能參數(shù)CO、LVEF、LVESV、LVEDD水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者CO、LVEF的水平均高于治療前，LVESV、LVEDD的水平均低于治療前，且研究組患者各個指標(biāo)水平進(jìn)一步優(yōu)于對照組患者(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后超聲心功能參數(shù)水平比較

2.2 心肌損傷相關(guān)指標(biāo) 治療前，兩組患者血清中心肌損傷相關(guān)指標(biāo)CK-MB、cTnI、NT-proBNP、H-FABP、IMA含量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者血清中上述指標(biāo)的含量均低于治療前，且研究組患者血清中各個指標(biāo)的含量低于對照組患者(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清心肌損傷相關(guān)指標(biāo)含量比較

2.3 炎癥反應(yīng)指標(biāo) 治療前，兩組患者血清中炎癥反應(yīng)指標(biāo)TNF-α、IL-10、PCT含量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者血清中上述指標(biāo)的含量均低于治療前，且研究組患者血清中各個指標(biāo)的含量低于對照組患者(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清炎癥反應(yīng)指標(biāo)含量比較

3 討論

CGS是AMI患者院內(nèi)死亡的最主要原因，患者主要存在以下嚴(yán)重改變：(1)周圍組織臟器供血供氧不足、微循環(huán)障礙，導(dǎo)致外周血酸中毒以及急性腎損傷[6]；(2)患者心排量迅速下降并導(dǎo)致體循環(huán)、肺循環(huán)淤血，可進(jìn)展至肺水腫[7]；(3)交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、腎素—血管緊張素—醛固酮等神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，多種激素代償性合成增加并導(dǎo)致血管痙攣，加重組織缺血缺氧及心泵功能惡化。中醫(yī)將AMI、CGS歸于“厥脫”范疇，《靈柩·厥病》中記載“真心痛，手足青至節(jié)、旦發(fā)夕死、夕發(fā)旦死”，可見疾病的嚴(yán)重性。丹參川芎嗪是具有增加機(jī)體血流量、改善微循環(huán)等多重作用的中藥復(fù)合制劑[8]，其主要成分丹參素具有保護(hù)心肌缺血及再灌注損傷、抑制內(nèi)皮細(xì)胞活化等作用，川芎嗪則可降低血液黏度并抑制血小板聚集，兩者聯(lián)合作用可擴(kuò)張冠脈、加速紅細(xì)胞流速并最終緩解機(jī)體循環(huán)障礙程度。AMI合并CGS患者的泵衰竭程度主要表現(xiàn)為整體心輸出量下降以及左心收縮功能抑制[9-10]。文中研究組患者的B超心功能指標(biāo)水平優(yōu)化幅度大于對照組患者，說明丹參川芎嗪輔助治療有助于AMI合并CGS患者整體泵血功能以及左心收縮功能的改善，這也是丹參川芎嗪中丹參素、川芎嗪藥理作用實現(xiàn)的超聲學(xué)表現(xiàn)。

AMI合并CGS患者整體心功能衰竭的本質(zhì)原因是機(jī)體心肌細(xì)胞發(fā)生缺血缺氧性損傷，隨心肌損傷范圍擴(kuò)大、患者治療難度及死亡率均增加。在心肌損傷早期，CK-MB、cTnI等心肌酶譜指標(biāo)即可大量釋放進(jìn)入循環(huán)血且是心肌損傷的重要標(biāo)志[11]；NT-proBNP、H-FABP、IMA均是反映心肌缺血程度的敏感指標(biāo)，甄根深等[12]的研究證實其血清含量與患者心肌損傷程度高度一致。文中研究組患者治療后上述指標(biāo)含量下降更為顯著，說明丹參川芎嗪加入治療有助于AMI合并CGS患者心肌損傷程度的減輕。上述結(jié)果的出現(xiàn)可能與丹參川芎嗪抑制血小板以及白細(xì)胞在冠脈內(nèi)壁的持續(xù)性聚集、黏附相關(guān)，可避免冠脈管徑進(jìn)一步減小、減少擴(kuò)血管擴(kuò)容后的心肌缺血再灌注損傷。

AMI所致心肌缺氧、凋亡可導(dǎo)致細(xì)胞釋放一系列內(nèi)容物并激活自身免疫系統(tǒng)、產(chǎn)生劇烈炎癥反應(yīng)。AMI發(fā)生后心臟中的巨噬細(xì)胞首先被激活并釋放大量TNF-α，其在心臟內(nèi)部形成炎性環(huán)境并進(jìn)一步吸引中性粒細(xì)胞的局部聚集，產(chǎn)生炎癥級聯(lián)反應(yīng)。IL-10在AMI發(fā)生后反應(yīng)性合成增加以抑制促炎因子合成并發(fā)揮心肌保護(hù)作用。最新研究發(fā)現(xiàn)AMI患者血清中PCT含量可超過細(xì)菌感染參考值上限，在反映AMI炎癥反應(yīng)程度方面具有積極作用。文中研究組患者經(jīng)治療后上述炎癥反應(yīng)指標(biāo)的含量出現(xiàn)大幅下降，說明丹參川芎嗪在控制AMI合并CGS患者炎癥反應(yīng)方面的積極作用，推測這是其改善患者病情的重要途徑之一。

綜上所述，AMI合并CGS患者在常規(guī)西醫(yī)治療同時加入丹參川芎嗪輔助治療，可進(jìn)一步優(yōu)化患者心功能，具體與其減輕心肌損傷、抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)等作用直接相關(guān)。丹參川芎嗪是治療AMI合并CGS的可靠藥物之一，可在日后同類患者的治療中推廣應(yīng)用。