楊 雙 許還予 肖喜剛

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是目前最為多見的慢性全身骨骼系統(tǒng)疾病，是由于低骨量、骨細(xì)微結(jié)構(gòu)遭到破壞導(dǎo)致骨強(qiáng)度減低，骨脆性和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的一種疾病[1,2]。目前我國(guó)人群低骨量及OP問題十分嚴(yán)峻，而早期OP的臨床表現(xiàn)具有隱匿性，延誤OP的診療會(huì)最終造成不可逆的骨骼系統(tǒng)疾病?！对l(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》、《中國(guó)老年骨質(zhì)疏松癥診療指南(2018)》及2018年The US Preventive Services Task Force均表明骨密度測(cè)量在OP早期篩查的重要地位，并明確骨密度值為中國(guó)OP的主要診斷依據(jù)[3～5]。且了解不同地區(qū)人群腰椎骨密度值變化規(guī)律以及骨丟失情況的差異對(duì)各地區(qū)OP診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定具有重要意義[6]。定量CT(quantitative CT,QCT)是一種在常規(guī)CT掃描技術(shù)基礎(chǔ)上來測(cè)定機(jī)體骨組織密度的方法，可對(duì)代謝轉(zhuǎn)化率較高的松質(zhì)骨進(jìn)行檢測(cè)，避免皮質(zhì)骨的存在及影像重疊造成的診斷誤差，在OP的檢出中具有較高應(yīng)用價(jià)值[7,8]。本研究采用低劑量胸部CT與QCT椎體骨密度測(cè)量一站式掃描，在檢查肺部疾病的同時(shí)可進(jìn)行骨密度測(cè)定，是一種快捷簡(jiǎn)便且準(zhǔn)確的模式[9]。目前對(duì)于所處中國(guó)位置最東北，緯度最高的黑龍江地區(qū)人群骨密度值相關(guān)研究尚少，本研究通過聯(lián)合掃描模式應(yīng)用QCT對(duì)黑龍江地區(qū)健康人群腰椎骨密度值進(jìn)行測(cè)定，以了解本地區(qū)骨密度值分布及變化，并分析50歲以上人群OP發(fā)生率，探討骨密度值與年齡、身高、體重與BMI相關(guān)性。

材料與方法

1.材料：選取2018年9月～2019年5月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一體檢中心應(yīng)用低劑量胸部CT與QCT椎體骨密度測(cè)量聯(lián)合掃描進(jìn)行腰椎QCT骨密度值測(cè)定者共2352例，所有納入測(cè)定者均無內(nèi)分泌疾病及影響骨代謝的疾病，無長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素及各種影響骨代謝的藥物史，無上腹部掃描范圍內(nèi)有金屬植入物者。其中男性1301例，女性1051例，年齡20～89歲。將不同性別體檢者按照年齡分組，每10歲為1個(gè)年齡段，共分為7組，20～29歲110例(男性78例，女性32例)，30～39歲294例(男性169例，女性125例)，40～49歲612例(男性365例，女性247例)，50～59歲587例(男性328例，女性259例)，60～69歲516例(男性259例，女性257例)，70～79歲155例(男性70例，女性85例)，80～89歲78例(男性32例，女性46例)。本研究參與由北京積水潭醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍解放軍總醫(yī)院健康管理研究院等牽頭的中國(guó)健康定量CT大數(shù)據(jù)項(xiàng)目，此項(xiàng)目的研究方案、知情同意書及相關(guān)CT信息登記表已獲醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，并已在美國(guó)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行注冊(cè)，編碼為NCT03699228[10，11]。所有研究對(duì)象均已簽署項(xiàng)目相關(guān)知情同意書。

2.方法：采用東軟64排螺旋CT機(jī)及美國(guó)Mindways公司QCT Pro骨密度分析軟件。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流200～250mAs，重建視野512mm，重建層厚1.0mm，每月應(yīng)用質(zhì)控體模對(duì)CT進(jìn)行1次較正。采用低劑量胸部CT與QCT椎體骨密度測(cè)量一站式掃描模式，掃描下界至第2腰椎椎體下緣，將數(shù)據(jù)傳至工作站。應(yīng)用QCT Pro分析軟件截取圖像中第1腰椎、第2腰椎部分(圖1)進(jìn)一步分析，分別在第1腰椎、第2腰椎椎體中心半自動(dòng)設(shè)置高度為9mm的感興趣區(qū)，且醫(yī)師在測(cè)定腰椎骨密度值時(shí)可調(diào)整感興趣區(qū)大小和位置(圖2)，使其位置范圍包含椎體中心的松質(zhì)骨區(qū)域，避免涉及椎體周圍的皮質(zhì)骨及后中央靜脈溝、骨退行性改變部位等。由此經(jīng)軟件測(cè)得腰椎骨密度值(mg/cm3)。

圖1 一站式掃描數(shù)據(jù)中截取第1腰椎、第2腰椎圖像示意圖

圖2 選擇感興趣區(qū)進(jìn)行腰椎骨密度值測(cè)定示意圖A、B.第1腰椎；C、D.第2腰椎

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用通過國(guó)際臨床骨密度學(xué)會(huì)[12]及中國(guó)2018年QCT骨質(zhì)疏松癥診斷指南[13，14]認(rèn)定的適用于中國(guó)人群OP診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常骨量：骨密度值>120mg/cm3；低骨量：骨密度值80～120mg/cm3；OP：骨密度值<80mg/cm3。

結(jié) 果

1.不同年齡組人群腰椎骨密度值分布：1301例男性和1051例女性參與測(cè)試，各年齡組男性和女性腰椎骨密度值分布及變化情況詳見表1及圖3，男性、女性骨密度值峰值均在20～29歲年齡組，為男性175.14±30.04mg/cm3，女性184.42±24.80mg/cm3。

表1 黑龍江地區(qū)各年齡組健康人群腰椎骨密度值

圖3 黑龍江地區(qū)2352例健康人群腰椎骨密度值變化折線圖

2.各年齡組組間不同性別腰椎骨密度值比較：僅60～69歲男性、女性間腰椎骨密度值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017，表1)。

3.50歲以上黑龍江地區(qū)OP發(fā)生率：根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨密度值<80mg/cm3診斷為OP，詳見表2，年齡標(biāo)準(zhǔn)化后50歲以上OP發(fā)生率男性為11.57%，女性為20.09%。

4.腰椎骨密度值與各影響因素分析：黑龍江地區(qū)腰椎骨密度值與如下影響因素相關(guān)性分析結(jié)果為年齡(r=-0.697，P=0.000)，身高(r=0.161，P=0.000)，體重(r=0.028，P=0.178)，BMI(r=-0.076，

表2 黑龍江地區(qū)50歲以上人群OP發(fā)生率

P=0.000)。骨密度值與年齡、BMI呈負(fù)相關(guān)，與身高呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多元線性回歸分析結(jié)果為，年齡(P=0.000)、身高(P=0.120)、體重(P=0.075)、BMI(P=0.106)，骨密度值僅與年齡回歸分析比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖4)。

圖4 腰椎骨密度值與年齡回歸分析散點(diǎn)圖

討 論

骨密度值可體現(xiàn)骨量變化，而腰椎是以松質(zhì)骨為主體的骨骼，是人體關(guān)鍵的承重器官與日常活動(dòng)支撐部位，為OP最早受累的地方，因此腰椎骨密度值為反映機(jī)體骨代謝狀況最敏感的客觀指標(biāo)[15]。QCT采用的是CT三維容積數(shù)據(jù)分析方法，測(cè)量的是真正的體積骨密度，提高了骨密度值測(cè)量的準(zhǔn)確性。本研究首次于黑龍江地區(qū)采用低劑量胸部CT與QCT腰椎椎體骨密度測(cè)量一站式掃描方法，目前已有研究者證實(shí)該掃描方法具有極高的可行度，并且僅需在現(xiàn)有CT掃描機(jī)器的基礎(chǔ)上配備一套質(zhì)控體模和分析軟件，這種技術(shù)方法更加適合我國(guó)當(dāng)今人口基數(shù)如此龐大的國(guó)情，過程方便且步驟簡(jiǎn)單[16]。已有研究闡明此方法在健康人群體檢中的應(yīng)用價(jià)值[17]。

骨密度值峰值是由基因和后天因素及其間相互影響共同產(chǎn)生的結(jié)果，本研究中女性腰椎骨密度值峰值高于男性是否基于兩性生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜差異，有待于進(jìn)一步深入探討。本研究顯示，黑龍江地區(qū)不同性別健康人群腰椎骨密度值均隨年齡增長(zhǎng)而降低，男性骨密度值下降的趨勢(shì)明顯低于女性，整體較平穩(wěn)，呈漸進(jìn)式下降。中青年女性骨密度值均高于男性，此結(jié)果與既往相關(guān)研究較為一致[14]。由此可見青年時(shí)期女性的骨量積累并不缺乏，40歲后女性骨密度值下降趨勢(shì)更加顯著，骨量丟失率加大，于60歲以后開始顯著低于正常骨密度值。60～69歲男性骨密度值明顯高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)。此結(jié)果呈現(xiàn)出本地區(qū)人群骨密度值變化情況與國(guó)際臨床骨密度學(xué)會(huì)共識(shí)基本一致，研究表明女性在更年期年齡階段會(huì)由于卵巢功能的迅速衰減造成女性體內(nèi)雌激素水平顯著下降，可影響成骨細(xì)胞的產(chǎn)生，造成骨量大量降低；男性體內(nèi)雄激素水平與女性體內(nèi)雌激素水平呈現(xiàn)的“斷崖式”下降方式不同，無骨質(zhì)流失加速期，老年男性骨量流失的程度與趨勢(shì)均較輕。以往南京地區(qū)采用QCT測(cè)定健康人群腰椎骨密度值與本地區(qū)結(jié)果進(jìn)行分析比較顯示，南京地區(qū)男性、女性骨密度峰值分別出現(xiàn)在21～30歲、31～40歲年齡組，男性為181.63±21.40mg/cm3，女性為190.57±30.12mg/cm3[6]。對(duì)比發(fā)現(xiàn)南京地區(qū)男性、女性峰值均高于黑龍江地區(qū)，而且雖然兩地區(qū)骨密度值隨年齡下降趨勢(shì)相似，但南京地區(qū)男性、女性各年齡組骨密度值均高于黑龍江地區(qū)。造成處于中國(guó)南方的南京地區(qū)與所處中國(guó)北方的黑龍江地區(qū)健康人群腰椎骨密度值差異的因素可能為兩地區(qū)人群日常飲食、生活習(xí)慣及氣候的巨大差異，相關(guān)具體影響因素與差異的關(guān)系還有待于進(jìn)一步基礎(chǔ)研究。

本研究結(jié)果顯示，雖然腰椎骨密度值與年齡、身高及BMI均具有相關(guān)性，但根據(jù)多元回歸分析僅年齡是其主要影響因素，這與既往其他地域?qū)?yīng)的研究結(jié)論相一致，綜合考慮年齡具有最大的相關(guān)性[18]。此結(jié)果再次印證OP是一種與增齡高度相關(guān)的疾病。

根據(jù)本研究得出的OP發(fā)生率顯示，黑龍江地區(qū)年齡標(biāo)準(zhǔn)化50歲以上女性O(shè)P發(fā)生率顯著高于男性。2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)首次進(jìn)行的大規(guī)模多中心的居民OP流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，50歲以上人群OP發(fā)生率男性和女性分別為6.0%、32.1%。由此可見，本研究所得黑龍江地區(qū)50歲以上女性O(shè)P發(fā)生率低于全國(guó)水平，而男性O(shè)P發(fā)生率卻高于全國(guó)水平。造成此種差異原因之一可能為，全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查為中國(guó)整體水平，本研究數(shù)據(jù)僅來自于黑龍江地區(qū)，這正是需要深入研究探討在不同地區(qū)骨密度值的分布及變化的意義。另一可能原因?yàn)榱餍胁W(xué)研究采用雙能X線吸收檢測(cè)法測(cè)定骨密度值，而本研究采用QCT方法，QCT相對(duì)雙能X線測(cè)得結(jié)果誤差更小更精確。雖然OP發(fā)生率的差異可能為多方面因素導(dǎo)致，但黑龍江地區(qū)50歲以上男性人群OP發(fā)生率相對(duì)較高這個(gè)結(jié)果仍需關(guān)注，不只女性需增強(qiáng)定期監(jiān)測(cè)骨量意識(shí)，男性也需注意維持骨骼健康并且定期進(jìn)行OP篩查。

綜上所述，黑龍江地區(qū)人群應(yīng)加強(qiáng)對(duì)OP的關(guān)注以及實(shí)施早發(fā)現(xiàn)、早診斷的預(yù)防策略，以免骨骼疾病的發(fā)生。后續(xù)希望加入其他OP相關(guān)危險(xiǎn)因素指標(biāo)及擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更為詳盡細(xì)致的研究，為黑龍江地區(qū)人群的OP早期干預(yù)措施與診療提供有力的指導(dǎo)。