顧 海，許新鵬，武文軒

(南京大學(xué)衛(wèi)生政策與管理研究中心，江蘇 南京 210093)

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“大病保險(xiǎn)”)，主要是對(duì)面臨高額醫(yī)療支出的重大疾病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷后給予進(jìn)一步的補(bǔ)償，起到減緩其經(jīng)濟(jì)壓力，改善其健康人力資本，提高其健康產(chǎn)出的作用。自2012年國(guó)家發(fā)改委等六部門發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))(以下簡(jiǎn)稱“指導(dǎo)意見”)以來，各地積極推進(jìn)大病保險(xiǎn)實(shí)施，城鄉(xiāng)大病患者報(bào)銷比例得以提高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)得到有效緩解[1-3]。但與此同時(shí)，大病保險(xiǎn)在基金籌資、補(bǔ)償待遇、經(jīng)辦管理和統(tǒng)籌層次等方面也存在一些問題[4-6]。

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次較低，使各地在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償待遇上存在差異，也會(huì)影響個(gè)體醫(yī)保關(guān)系在不同地區(qū)間的轉(zhuǎn)移接續(xù)，有損流動(dòng)人口的權(quán)益[7，8]。提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，不僅有利于提升醫(yī)?；鸬目癸L(fēng)險(xiǎn)能力，同時(shí)便于患者在不同地區(qū)之間就醫(yī)轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保更高層次的公平。指導(dǎo)意見中指出，“開展大病保險(xiǎn)可以市(地)統(tǒng)籌，也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力?！睆哪壳案鞯卮蟛”ｋU(xiǎn)的實(shí)施情況來看，不同地區(qū)在統(tǒng)籌層次方面存在差異，主要包括省級(jí)、市級(jí)和縣級(jí)3種統(tǒng)籌層次[9]。

在逐步提高統(tǒng)籌層次的過程中，應(yīng)考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)實(shí)力與現(xiàn)實(shí)困難，分險(xiǎn)種、分階段逐級(jí)提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次[10]。對(duì)于大病保險(xiǎn)，應(yīng)綜合地區(qū)財(cái)政與管理現(xiàn)狀先推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌，在此基礎(chǔ)上逐步開展省級(jí)統(tǒng)籌，充分發(fā)揮大數(shù)法則，保障大病患者的基本權(quán)益。在開展大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌過程中，各地區(qū)籌資水平和補(bǔ)償比例具體差異如何？大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況如何？各地在具體經(jīng)辦方式上有何差異？基金管理方式有何異同？信息平臺(tái)如何建立？本文以江蘇省為例，分析大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的現(xiàn)狀及其制約因素，并提出相應(yīng)的對(duì)策建議，為完善大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作推進(jìn)提供有益參考。

1 江蘇省大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌現(xiàn)狀

由于社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和文化等方面的差異，不同地區(qū)大病保險(xiǎn)推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌的進(jìn)程不一?？紤]到江蘇省不同地區(qū)發(fā)展水平上的差異，本文選擇南京市、蘇州市、南通市、揚(yáng)州市、徐州市5個(gè)調(diào)研地區(qū)，對(duì)上述地區(qū)的醫(yī)保部門進(jìn)行面上調(diào)研，比較分析各地目前大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，調(diào)研情況詳見表1。

表1 調(diào)研地區(qū)大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌現(xiàn)狀

通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前江蘇省僅南京市完成了大病保險(xiǎn)的市級(jí)統(tǒng)籌工作。南京市政府辦公廳于2018年5月發(fā)布了《市政府辦公廳關(guān)于統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的實(shí)施意見》(寧政辦發(fā)〔2018〕52號(hào))，文件中就保障內(nèi)容、資金來源和承辦方式進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)定，要求從2019年1月1日起實(shí)施全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。其他地區(qū)在不同方面仍未實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。

為了分析不同調(diào)研地區(qū)推行大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌時(shí)面臨的制約因素，本文主要從籌資、補(bǔ)償、基金管理、平臺(tái)建設(shè)和招標(biāo)管理幾個(gè)方面比較各地區(qū)之間存在的差異，進(jìn)而提出相應(yīng)的對(duì)策建議。

1.1 籌資與補(bǔ)償情況

南京、徐州和揚(yáng)州三地各統(tǒng)籌區(qū)大病保險(xiǎn)在籌資和補(bǔ)償比例上是一致的，見表2。

表2 南京、徐州和揚(yáng)州三地大病保險(xiǎn)籌資與報(bào)銷比例*

蘇州目前主要有7個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，分別為蘇州市本級(jí)(含姑蘇區(qū)、高新區(qū)、相城區(qū)、吳中區(qū))、吳江區(qū)、常熟市、張家港市、太倉(cāng)市、昆山市、工業(yè)園區(qū)。各統(tǒng)籌區(qū)籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償起付線存在差異(蘇州工業(yè)園區(qū)主要借鑒新加坡模式，建立自我儲(chǔ)蓄的公積金制度，與其他統(tǒng)籌區(qū)存在較大差異，不存在可比性)。其中，市本級(jí)、吳江區(qū)和張家港市的大病保險(xiǎn)人均籌資為110元，常熟市、昆山市和太倉(cāng)市的人均籌資額分別為90元、70元和50元。此外，從起付線來看，常熟市的大病保險(xiǎn)起付線最高，為18,000元。市本級(jí)、吳江區(qū)和張家港市的起付線均為6000元，昆山市和太倉(cāng)市的起付線分別為5000和3000元(太倉(cāng)市大病保險(xiǎn)分為門診和住院，門診起付線為3000元，住院起付線為12,000元)?？梢钥闯?，市本級(jí)、吳江區(qū)和張家港市的籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線及各分段補(bǔ)償比例一致，而其他各統(tǒng)籌區(qū)在上述方面均仍存在差異。

南通市目前有7個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，包括南通市本級(jí)(僅含崇川區(qū)與港閘區(qū))、通州區(qū)、海門市、啟東市、如東縣、如皋縣、海安市。南通市各統(tǒng)籌區(qū)籌資水平統(tǒng)一為90元，其中個(gè)人繳費(fèi)20元，其他費(fèi)用由財(cái)政進(jìn)行補(bǔ)貼。各統(tǒng)籌區(qū)在起付線方面存在差異，市本級(jí)與海安市大病保險(xiǎn)起付線為10,000元，而其他統(tǒng)籌區(qū)的起付線為15,000元，分段報(bào)銷比例采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 基金管理

目前除南京外，上述其他4個(gè)地區(qū)均未實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)基金市級(jí)層面的統(tǒng)收統(tǒng)支，對(duì)于籌資和報(bào)銷比例一致的揚(yáng)州和徐州而言，目前基金仍在各統(tǒng)籌區(qū)。蘇州和南通各統(tǒng)籌區(qū)籌資和報(bào)銷均存在差異，基金仍由各統(tǒng)籌區(qū)自行管理。

1.3 信息平臺(tái)

南京在未開展市級(jí)統(tǒng)籌前，6個(gè)統(tǒng)籌區(qū)分別建設(shè)和管理各自的信息系統(tǒng)，統(tǒng)籌過程中，市級(jí)層面建設(shè)新的信息平臺(tái)，統(tǒng)一運(yùn)行和管理。南通市政府于2014年發(fā)布了《市政府關(guān)于切實(shí)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合并軌工作的意見》，明確提出逐步整合各地分散的信息系統(tǒng)，建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫(kù)，以提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的便利性。徐州市于2018年1月1日起統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，與此同時(shí)也對(duì)大病保險(xiǎn)進(jìn)行整合并實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由全市統(tǒng)一組織實(shí)施大病保險(xiǎn)，其醫(yī)保信息平臺(tái)由人社部門統(tǒng)一建設(shè)。揚(yáng)州市在對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一時(shí)采取的是復(fù)制的方法，即將市本級(jí)信息系統(tǒng)復(fù)制到其他地區(qū)。到目前為止，仍有3個(gè)地區(qū)(寶應(yīng)、高郵、儀征)因牽頭部門不同，導(dǎo)致數(shù)據(jù)庫(kù)仍存在差異。蘇州市因各統(tǒng)籌區(qū)差異較大，信息系統(tǒng)建設(shè)短期內(nèi)難以統(tǒng)一，目前仍然是屬地化建設(shè)和管理。

1.4 招標(biāo)管理

指導(dǎo)意見中明確提出，“采取向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式”，通過社商合作的經(jīng)辦模式，可以充分發(fā)揮商保公司經(jīng)辦管理的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率與服務(wù)質(zhì)量，切實(shí)減輕大病患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是從目前經(jīng)辦的效果來看，商保公司經(jīng)辦效果并不好，其專業(yè)性未能得到充分發(fā)揮[11，12]。從調(diào)研地的情況來看，南京、徐州、揚(yáng)州三地均有兩家及以上商保公司參與經(jīng)辦大病保險(xiǎn)，由市級(jí)層面進(jìn)行招標(biāo)和管理工作，不同商保公司主要負(fù)責(zé)不同行政區(qū)域的經(jīng)辦工作。對(duì)于蘇州和南通而言，一方面，各統(tǒng)籌區(qū)在籌資及報(bào)銷比例方面存在差異，且基金獨(dú)自管理；另一方面，不同地區(qū)大病保險(xiǎn)的開展時(shí)間不一致，招標(biāo)商保公司的時(shí)間亦存在差異。

2 大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的制約因素

綜合各調(diào)研地區(qū)在推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌過程中遇到的問題，制約大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的主要因素可歸納為以下4個(gè)方面。

2.1 各統(tǒng)籌區(qū)籌資與補(bǔ)償差距大，難以統(tǒng)一

籌資水平和報(bào)銷比例的統(tǒng)一是大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)，在市級(jí)統(tǒng)籌過程中會(huì)牽涉多方主體利益。無(wú)論是已經(jīng)完成市級(jí)統(tǒng)籌的南京市，還是正在積極推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌的其他城市，在各統(tǒng)籌區(qū)籌資與報(bào)銷比例存在較大差異的情況下，如何制定合理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一是難點(diǎn)之一?；I資水平一般與地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平掛鉤，不同統(tǒng)籌區(qū)因經(jīng)濟(jì)水平存在差異，參保者籌資和財(cái)政補(bǔ)貼也不一致。市級(jí)統(tǒng)籌之后，對(duì)于經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)落后的地區(qū)，其自付部分若提高過多，會(huì)影響參保人利益；若全靠財(cái)政補(bǔ)貼，則會(huì)給市財(cái)政和原縣(市)財(cái)政帶來壓力。此外，若按照補(bǔ)償待遇“就高不就低”的原則，提高原報(bào)銷比例較低的統(tǒng)籌區(qū)的補(bǔ)償待遇，會(huì)給大病保險(xiǎn)基金帶來較大風(fēng)險(xiǎn)；但若向下調(diào)整報(bào)銷比例，則會(huì)損害部分大病患者的利益，同時(shí)不利于社會(huì)穩(wěn)定。

2.2 基金監(jiān)管存在困難

市級(jí)統(tǒng)籌后，由于市級(jí)層面與各地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離較遠(yuǎn)，可能面臨監(jiān)管成本上升和監(jiān)管不足的問題。另外，市級(jí)統(tǒng)籌后，原統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門的醫(yī)?；鸹I資責(zé)任會(huì)弱化，籌資動(dòng)機(jī)會(huì)有所下降，同時(shí)對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的監(jiān)管動(dòng)機(jī)也會(huì)有所影響，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)和濫用的情況發(fā)生。

2.3 建立市級(jí)統(tǒng)一的信息平臺(tái)，在標(biāo)準(zhǔn)和建設(shè)周期方面均存在一定難度

一方面，各地醫(yī)保信息化建設(shè)開展時(shí)間各異，信息平臺(tái)均由各地獨(dú)自開發(fā)和運(yùn)行。另一方面，信息平臺(tái)建設(shè)不僅需要多部門的協(xié)調(diào)溝通，而且，建立信息平臺(tái)前，需要由市級(jí)層面相關(guān)部門進(jìn)行申請(qǐng)，經(jīng)市級(jí)財(cái)政部門批準(zhǔn)后發(fā)布招標(biāo)公告，經(jīng)過評(píng)審后最終確定中標(biāo)單位，中標(biāo)單位根據(jù)需求逐步建設(shè)和完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，整個(gè)過程所需周期較長(zhǎng)。

2.4 招標(biāo)管理難以統(tǒng)一

同一市內(nèi)各地區(qū)因經(jīng)濟(jì)及政策差異，開展大病保險(xiǎn)的時(shí)間不一致，因而各地商保公司招標(biāo)時(shí)間也并不同步，且招標(biāo)公司存在差異。從調(diào)研情況來看，各地與商保公司一般簽訂合同期限為三年。在此情況下如何對(duì)其進(jìn)行協(xié)調(diào)管理也是需要解決的問題之一。

3 推進(jìn)大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的對(duì)策建議

3.1 政策比對(duì)與協(xié)調(diào)統(tǒng)一

在進(jìn)行大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌前，需要對(duì)所在市各統(tǒng)籌區(qū)大病保險(xiǎn)的政策文件和實(shí)施細(xì)則進(jìn)行詳細(xì)對(duì)比，找出不同統(tǒng)籌區(qū)在籌資、報(bào)銷比例、補(bǔ)償范圍等方面存在的差異，綜合各統(tǒng)籌區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和參保者利益，設(shè)定各方面統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并由專業(yè)人員對(duì)基金風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估測(cè)算，在防止基金出險(xiǎn)的情況下最大程度保障大病患者的權(quán)益。

3.2 加強(qiáng)宣傳與維穩(wěn)工作

在大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌過程中，籌資和報(bào)銷比例的變動(dòng)會(huì)直接影響參保居民的利益和感受。在總體待遇不降低的情況下需要平衡不同地區(qū)參保者之間的利益，并加強(qiáng)新聞宣傳與信訪維穩(wěn)工作，減少可能出現(xiàn)的隱患和矛盾，穩(wěn)定有序地開展大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作。

3.3 強(qiáng)化落實(shí)地方責(zé)任

為防止大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌后地區(qū)監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位的情況，建議市級(jí)層面與地區(qū)層面實(shí)現(xiàn)垂直管理，建立責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。一方面，強(qiáng)化原有統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管責(zé)任，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，防止誘導(dǎo)需求和過度需求等事后道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)與濫用現(xiàn)象；另一方面，垂直管理可以在一定程度上降低醫(yī)保部門的管理成本，提高經(jīng)辦效率。

3.4 貫徹信息平臺(tái)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

如前所述，信息平臺(tái)的建設(shè)需要耗費(fèi)較多資源，同時(shí)所需周期較長(zhǎng)。因此，在建立市級(jí)層面的信息平臺(tái)時(shí)，需要做好統(tǒng)籌規(guī)劃，確保大病保險(xiǎn)信息平臺(tái)建設(shè)有效可行。2019年3月，國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)療保障信息化建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》，確定江蘇等16個(gè)省作為醫(yī)保信息化建設(shè)的試點(diǎn)地區(qū)。2019年6月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見》，明確提出在試點(diǎn)地區(qū)率先貫徹醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上，各地應(yīng)積極貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，平穩(wěn)有序地推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)與大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，進(jìn)而提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。